肛瘘临床路径.doc

肛瘘临床路径(2015年版)1、 肛瘘临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为肛瘘(TCD：BWG050，ICD10：K60.3);行肛瘘切开挂线术（ICD9CM-3:49.73）。（二）诊断依据参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案进行诊断。（1）病史：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。（2）局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。（3）辅助检查：探针检查、肛门直肠镜检查，必要时行瘘道造影、直肠腔内超声、CT或MRI定位诊断。（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案进行治疗。1、诊断明确:肛瘘。2、禁忌症：肛门周围皮肤病；严重的肺结核、梅毒；严重心、脑、肺疾病患者；严重肝、肾疾病或血液病患者；不能配合手术的精神病患者；恶性肿瘤并发的肛瘘。3、对于有明确禁忌症者，先治疗原发病，可予以对症治疗。（四）标准住院日21天。（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合ICD10：K60.3肛瘘疾病编码；2、无手术禁忌症；3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。4、患者同意接受手术。（六）术前准备12天，所必须的检查项目1、血、尿、粪三大常规；2、凝血功能检查；3、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；4、肝肾功能；5、血糖、血脂；6、电解质检查；7、心电图；8、胸部X线片；9、肝胆脾B超检查及肛周彩超。（七）抗菌药物选择与使用时机1、按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）应用抗菌药物；2、术前按感染性疾病选择使用抗菌药物；3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物；4、必要时肛瘘分泌物细菌培养药敏试验。（八）手术日为入院第3天。1、麻醉方式：局麻、腰麻或鞍麻。2、手术方式：肛瘘切开挂线术。3、必要时输血。4、病理：术后标本送病理检查。（九）术后住院恢复18天。1、腰麻或鞍麻术后返回病房暂禁饮食6小时后，开始进食流食、流食，进而恢复至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品）。2、术后第二天伤口换药，中药熏洗；3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物；5、术后3天复查血常规；（十）出院标准（围绕一般情况、伤口愈合情况、第一诊断转归）1、患者一般情况良好。2、伤口生长良好，肛门肿痛流脓症状消失。（十一）有无变异及原因分析对临床路径实施过程中，因任何因素导致的未能按临床路径履行流程的病例，包括患者在认知与知情同意/签名时不同意者，均作为变异情况。（十二）参考费用标准：5000-6000元二、肛瘘临床路径表单(A路径)适用对象：第一诊断第一诊断为肛瘘(TCD：BWG050，ICD10：K60.3);行肛瘘切开挂线术（ICD9CM-3:49.73）。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-21天日期入院第1天 住院第2天 住院第3天(手术日) 诊 疗 工 作询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断实施各项实验室检查和影像学检查三级医师检诊，完成上级医师查房记录完成术前评估完成术前讨论，确定手术方式向家属交待病情和手术事项签署“手术知情同意书”下达手术医嘱、提交手术通知单麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书”完成术前小结完成手术治疗24小时内完成手术记录完成术后首次病程记录观察术后生命体征及创面渗血情况评估疼痛程度了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿 重点 医嘱长期医嘱:肛肠科护理常规二级护理半流质饮食陪客一人临时医嘱:血细胞分析血型凝血功能心电图DR胸部腹部立位X光片肝功能肾功能血糖血脂电解质 纤维肠镜检查肝胆胰脾及腹腔彩超肛周彩超免疫九项15.0015.00137.0027.0084.0084.0092.0063.0020.00105.0040.00280.00122.00122.00145.00长期医嘱：肛肠科护理常规二级护理半流质饮食陪客一人临时医嘱：拟定于明日在会诊麻醉下行肛瘘部分切开挂线术明晨禁食水 开塞露 40ml 纳肛 夜间3.80(术前)长期医嘱：肛肠科护理常规二级护理饮食 半流质饮食 禁食水陪客一人(术前)临时医嘱:补液：葡萄糖氯化钠注射液500ml Ivgtt st0.9%NS 100ml+奥美拉唑40mg IVgtt st 头孢呋辛钠( ) 0.9%NS 10ml+头孢呋辛钠1支 皮试用(术后)长期医嘱：停术前长期医嘱肛肠科术后护理常规护理 一级护理 二级护理 三级护理饮食 半流质饮食 禁食6h后改流质陪客一人 吸痰prn 吸氧prn 测血压Q1/2H平稳后改 Q2H Q4H Q6H抗生素使用 0.9%NS 100ml+头孢呋辛钠2.5 IVgtt bid 盐酸左氧氟沙星 0.3 200ml IVgtt qd 0.9%NS 100ml+克林霉素磷酸酯注射液 0.6 IVgtt bid 5%GS250ml+维生素c 3.0+维生素b6 0.2+氨甲环酸0.5 Ivgtt qd 醋氯芬酸缓释片 1片 po prn 0.9%NS 250ml + 氯诺昔康16mg IVgtt qd 保留导尿注意切口疼痛及渗出(术后)临时医嘱：护理常规 局麻后 腰麻后 全麻后去枕平卧位6H曲马多0.1 肌注 st2.9662.386.0397.5664.8062.7423.9275.3641.861.4护理工作按入院流程做入院介绍进行入院健康教育介绍入院各项检查前注意事项按照医嘱执行诊疗护理措施卫生处置：修剪指甲护理入院护理评估执行医嘱饮食指导病房床边交接二级护理戴腕带健康咨询静脉采血静脉采血-增加管静脉采血-增加管静脉采血-增加管静脉采血-增加管一次性病人用品住院诊查费卫生垃圾处理费陪护费体检费双人间降温费三人间降温费双人间取暖费三人间取暖费6.000.894.754.001.001.001.001.0010.415.02.001.0019.006.004.006.004.00完成各项入院检查的护理操作。根据医嘱执行各项术前准备。完成常规生命体征的监测。交待术前沐浴更衣，取下饰品等各项注意事项。术前情志疏导、健康教育。晨晚间护理、夜间巡视饮食指导病房床边交接派送检验标本二级护理健康咨询住院诊查费卫生垃圾处理费陪护费双人间降温费三人间降温费双人间取暖费三人间取暖费床位费床位费床位费6.004.7515.02.001.006.004.006.004.0042.0037.0028.00完成各项术前准备工作。交接病人，检查生命体征及用药情况。按医嘱进行治疗随时观察患者情况晨晚间护理、夜间巡视术前宣教及心理护理，消除患者恐惧、稳定情绪病房床边交接饮食指导更换病员服二级护理健康咨询住院诊查费卫生垃圾处理费陪护费双人间降温费三人间降温费双人间取暖费三人间取暖费床位费床位费床位费术前皮试医用护理产垫静脉留置针动静脉穿刺术透明敷贴动静脉置管护理动静脉置管护理肌肉注射吸痰护理医用手套一次性成人吸痰管中心加压吸氧一次性吸氧管OTM静脉输液静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶）瓶口贴导尿一次性导尿包超滑导尿管留置尿管引流袋手套医用护理产垫术前与手术室病人交接铺麻醉床术后与手术室病人交接术后宣教及心理护理，消除患者恐惧、稳定情绪执行术后医嘱、正确给药术后饮食指导，食流饮食监测生命体征引流管接袋及观察按医嘱测量血压观察伤口敷料情况观察大小便情况6.004.7515.02.001.006.004.006.004.0042.0037.0028.0010.006.8942.4020.003.004.54.53.004.5/次2.50.92.5/时31.596.001.001.001.001.009.526.56.361.001.272.56.89 变异 记录无有，具体原因：1.2.无有，具体原因：1.2.无有，具体原因：1.2.护士签名医师签名为必选项目；为可选项目；为该组仅选一项日期 住院第4日(术后第1日） 住院第5日（术后第2日） 住院第6-20日（术后第3-17日）诊疗工作医师查房及病程记录观察术后生命体征评估疼痛程度医师查房，观察切口情况评估疼痛程度询问排便情况术后换药，每日12次医师查房，观察切口情况观察手术伤口情况术后换药，每日12次术后3天复查血常规重点医嘱长期医嘱:肛肠科术后护理常规一级护理半流陪客一人抗生素使用 0.9%NS 100ml+头孢呋辛钠2.5 IVgtt bid 盐酸左氧氟沙星 0.3 200ml IVgtt qd 0.9%NS 100ml+克林霉素磷酸酯注射液 0.6 IVgtt bid 5%GS250ml+维生素c 3.0+维生素b6 0.2+氨甲环酸0.5 Ivgtt qd 醋氯芬酸缓释片 1片 po prn 0.9%NS 250ml + 氯诺昔康16mg IVgtt qd 保留导尿注意切口疼痛及渗出乳果糖口服液10ml po tid消水肿药 地奥司明片 1.0 po bid 痔疮胶囊 1.5 po Tid临时医嘱:试夹导尿管 开塞露 40ml 纳肛 st 肥皂水500ml 灌肠 st97.5664.8062.7423.9241.8662.0064.3274.043.80长期医嘱:肛肠科术后护理常规一级护理半流陪客一人抗生素使用 0.9%NS 100ml+头孢呋辛钠2.5 IVgtt bid 盐酸左氧氟沙星 0.3 200ml IVgtt qd 0.9%NS 100ml+克林霉素磷酸酯注射液 0.6 IVgtt bid 5%GS250ml+维生素c 3.0+维生素b6 0.2+氨甲环酸0.5 Ivgtt qd 醋氯芬酸缓释片 1片 po prn 0.9%NS 250ml + 氯诺昔康16mg IVgtt qd注意切口疼痛及渗出乳果糖口服液10ml po tid消水肿药 地奥司明片 1.0 po bid 痔疮胶囊 1.5 po Tid 马应龙金玄痔科熏洗散 熏洗bid高锰酸钾片 1:5000 坐浴bid普济痔疮栓 1枚 纳肛 bid肛泰软膏 2g 外涂 bid 肛门部理疗bid（红外线治疗、照射治疗等）康复新液10ml po tid停保留导尿临时医嘱: 特大换药1次 开塞露 40ml 纳肛 st 肥皂水500ml 灌肠 st97.5664.8062.7423.9223.928.50112.1675.87104.883.80长期医嘱:肛肠科术后护理常规二级护理半流陪客一人抗生素使用 0.9%NS 100ml+头孢呋辛钠2.5 IVgtt bid 盐酸左氧氟沙星 0.3 200ml IVgtt qd 0.9%NS 100ml+克林霉素磷酸酯注射液 0.6 IVgtt bid 醋氯芬酸缓释片 1片 po prn 0.9%NS 250ml + 氯诺昔康16mg IVgtt qd 0.9%NS 250ml Ivggt qd注意切口疼痛及渗出乳果糖口服液10ml po tid消水肿药 地奥司明片 1.0 po bid 痔疮胶囊 1.5 po Tid马应龙金玄痔科熏洗散 熏洗bid高锰酸钾片 1:5000 坐浴bid普济痔疮栓 1枚 纳肛 bid肛泰软膏 2g 外涂 bid 肛门部理疗bid（红外线治疗、照射治疗等）康复新液10ml po tid临时医嘱: 特大换药1次 开塞露 40ml 纳肛 st肥皂水500ml 灌肠 st97.5664.8062.7423.922.63.80护理工作观察患者创面及排便情况术后康复、健康教育术后饮食指导，食具有润畅通便作用的食物协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视试夹导尿管二级护理健康咨询住院诊查费卫生垃圾处理费陪护费双人间降温费三人间降温费双人间取暖费三人间取暖费床位费床位费床位费医用护理产垫静脉留置针动静脉穿刺术透明敷贴动静脉置管护理动静脉置管护理肌肉注射吸痰护理医用手套一次性成人吸痰管中心加压吸氧静脉输液静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶）瓶口贴留置尿管引流袋医用手套医用护理产垫引流袋更换会阴擦洗医用手套灌肠医用手套一次性冲洗器一次性成人吸痰管6.004.7515.02.001.006.004.006.004.0042.0037.0028.006.8942.4020.003.004.54.53.004.5/次2.50.92.5/时6.001.001.001.001.001.001.272.56.893.0015.002.59.52.58.50.9术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视观察伤口敷料及疼痛情况二级护理健康咨询住院诊查费卫生垃圾处理费陪护费双人间降温费三人间降温费双人间取暖费三人间取暖费床位费床位费床位费医用护理产垫静脉留置针动静脉穿刺术透明敷贴动静脉置管护理动静脉置管护理肌肉注射吸痰护理医用手套一次性成人吸痰管中心加压吸氧静脉输液静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶）瓶口贴留置尿管引流袋手套医用护理产垫引流袋更换会阴擦洗灌肠一次性冲洗器一次性成人吸痰管特大换药透气胶带红外线治疗医用手套6.004.7515.02.001.006.004.006.004.0042.0037.0028.006.8942.4020.003.004.54.53.004.5/次2.50.92.5/时6.001.001.001.001.001.001.272.56.893.0015.009.58.50.947.52.768.002.5术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视观察伤口敷料及疼痛情况二级护理健康咨询住院诊查费卫生垃圾处理费陪护费双人间降温费三人间降温费双人间取暖费三人间取暖费床位费床位费床位费医用护理产垫静脉留置针动静脉穿刺术透明敷贴动静脉置管护理动静脉置管护理肌肉注射吸痰护理医用手套成人吸痰管中心加压吸氧静脉输液静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶）瓶口贴灌肠一次性冲洗器成人吸痰管特大换药透气胶带红外线治疗