血栓与止血六项检查的临床意义.

出血与止血常用试验的临床意义 西安交大医学院第一附属医院检验科王刚2017 12 16 检验目的 1 评价机体出血的可能性出血原因 1 血小板数量减低 功能低下2 凝血功能减低 凝血因子缺乏 3 抗凝功能增强4 纤溶功能亢进2 评价血栓形成 协助诊断 心血管事件脑血管事件下腔静脉血栓形成DIC等 在正常的生理情况下 血液在血管中流动既不会出血 也不会凝固而形成血栓 这是机体血管 血小板 凝血系统 抗凝系统 纤溶系统 激肽系统 补体系统及丝氨酸蛋白酶抑制剂 血液流变学等等相互作用的精细调控 维持机体的凝血 抗凝血 纤溶的动态平衡 一旦上述系统及其调控机制受到破坏 即动态平衡发生改变 便可引起出血或血栓形成 生理 止血 病理 血栓及相关疾病 生理状态下 机体血液循环的流动状态 主要取决于以下几个方面的调节和动态平衡 1 血管壁的完整性 结构完整 管壁顺应性和光滑平整性 2 血小板的数量和功能3 凝血系统4 抗凝系统5 纤溶系统 血管壁的止血作用 1 内皮的止血作用 血管收缩血流减慢 损伤处闭合 血管断端回缩 反应速度最快 激活血小板vWF与其暴露的胶原结合并介导血小板粘附于内皮下 胶原 凝血酶等促使内皮细胞合成并释放血小板活化因子 PAF 使血小板活化聚集 并可引发血栓形成 促进血液凝固内皮细胞上有一些凝血因子的结合部位 具有潜在的促凝血活性 内皮细胞能合成FV 组织因子 TF 游离出Ca 激活凝血过程 调节血液凝固的速度 血液凝固的调节作用内皮细胞在内毒素 凝血酶 缺氧等刺激下合成纤溶酶原活化抑制剂 PAI 阻止血液凝块的溶解 纤溶酶原活化减低 并使血凝增强 抗血栓作用内皮细胞合成并释放前列环素 PGI2 t PA AT 等物质 具有抗凝作用 当血管损伤后这些物质生成和释放减少 使血凝增强 2 内皮细胞的血栓调节作用 1 血管松弛和舒张作用血流通畅 内皮细胞产生PGI2 NO 2 抑制血小板聚集作用PGI2 NO能较强的抑制血小板聚集 3 血液抗凝的调节作用内皮细胞是抗凝血酶 AT 蛋白C系统 血栓调节蛋白 TM 组织因子途径抑制物 TFPI 组织纤溶酶原激活物 t PA 尿激酶型纤溶酶原激活物 u PA 合成和释放的主要场所 儿茶酚胺 5 HT 肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺 血管紧张素 加压素 前列腺素内过氧化物 PGG2 PGH2 血栓烷A2 TXA2 ATP ADP及纤维蛋白多肽A和B等 均可引起血管收缩 组织胺 激肽 激肽释放酶 前列环素 PGI2 低氧血症 温度 H PCO2 K 增高及无机磷 乙酰胆碱等可使血管扩张 血管壁完整性破坏毛细血管脆性增加出血遗传性血管内皮因子缺乏血栓血管内皮细胞损伤 炎症 血小板的止血作用1 粘附功能血小板糖蛋白 b vWF 胶原 胶原 GP a等 2 聚集功能ADP 花生四烯酸 胶原 肾上腺素 凝血酶等可诱导聚集 PLT PLT PLT Fg PLT GP b a Fg GP b a 3 释放反应 颗粒和致密颗粒 S HT 组胺 肾上腺素 去甲肾上腺素等活性胺 Ca2 K PF3 PF4 凝血因子 血栓烷 TXA2 内皮生长因子等 4 促凝作用 颗粒释放的凝血因子 PF3 PF4 肝素中和因子 活化后的血小板释放活化因子激活 因子 5 血块收缩功能血小板肌动蛋白使血小板膜收缩 血凝块收缩 坚韧 血小板数量减少血小板功能异常出血血小板无力症血小板数量增高或活化 易形成血栓 凝血系统的止血作用血液凝固系统包括12个经典的凝血因子依赖维生素K的凝血因子 接触因子 激肽释放酶元 PK 高分子量激肽原 HMWK HK 对凝血酶敏感的因子 不是蛋白质的凝血因子 Ca2 不存在于血液组织的凝血因子 组织因子 TF 除 Ca2 和 组织因子 TF 外均由肝脏产生凝血机制增强 止血 血栓形成 卒中 心梗 静脉血栓症 凝血机制减弱 出血 抗凝和纤溶 抗凝系统抗凝血酶 AT 蛋白C系 APC PCS系统 PC PS 蛋白C拟制物 PCI 血栓调节蛋白 TM 组织因子途径抑制物 TFPI 2 巨球蛋白 1 抗胰蛋白酶 纤溶系统纤溶酶原激活物 t PA u PA 纤溶酶原 PLG 纤溶酶 PL 纤溶抑制物 PAI 2 AP TAFI等 尿激酶 u PA 凝血 抗凝 纤溶动态平衡破坏 出血 血栓凝血减低 凝血因子减低 抗凝增强出血纤溶增强 原发或继发 抗凝治疗过量凝血增强抗凝减低 易栓症 血栓形成纤溶正常或减低炎症 感染 外伤 大手术等 肝脏疾病维生素缺乏出血长期腹泻凝血酶 抗凝血酶 纤溶酶 肝脏合成 不同基础的出血性疾病临床特点 疾病谱的变化 过去的100年 世界范围的疾病谱发生了巨大变化 心脑血管性疾病导致全球总死亡的比例从20世纪初的1 10发展到21世纪初的1 3 已成为全球首位死因 且流行趋势不断加剧 出血性疾病 20 30 血栓性疾病 70 80 中国心血管病报告2013 我国脑血管病患病率呈上升趋势 年份 脑血管病患病率 总体 农村及城市 均呈上升趋势城市患病率高于农村卒中患者至少有700万 脑血管病主要为缺血性卒中和脑出血 脑血管病患病率 中国心血管病报告2013 血栓性疾病的社会问题老龄化社会血栓性疾病的年轻化血栓形成和出血性疾病几乎涉及到临床各专业 介入科 血管外科 呼吸科 ICU 普通外科 老年科 肿瘤科 骨科 内分泌 神经科 肾病科 儿科 妇产科 血栓动脉及静脉外科和内科 心脏科 神经外科 血液科 泌尿外科 创伤外科 心胸外科 血栓栓塞与疾病 血栓栓塞与疾病 各种手术与VTE的发生率 1 各种手术与VTE的发生率 2 内科住院患者静脉栓塞性疾病 病理资料显示 综合医院死于PTE 肺血栓栓塞症 的患者仅25 有近期手术史 其他均为因内科疾病而制动的患者 目前 大多数内科住院患者没有进行VTE 静脉血栓栓塞症 预防性治疗 国外调研显示 仅有40 的内科VTE高危患者接受了VTE预防性治疗 我国内科VTE高危者接受VTE预防性治疗的比率仅为13 远低于国外的报道 我国的流行病学资料 出血性疾病诊疗的专家共识 出血性疾病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议 2013 弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识 2012 血管性血友病诊断与治疗中国专家共识 2012 血友病诊断与治疗中国专家共识 2013 获得性血友病诊断与治疗中国专家共识 2014 神经外科围手术期出血防治的专家共识 2010 静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识 2006 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 2007年版 ICU病人深静脉血栓形成预防指南 2009 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议 2009 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 2009 中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识 2010 急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识 2010 下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识 2011 易栓症诊断中国专家共识 2012 医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议 2012 D 二聚体检测 急诊临床应用专家共识 2013 血栓性疾病诊疗的专家共识 血栓性疾病 1 预防为主2 血管再通 溶栓 首选 及时取栓 静脉血栓3 加强检验 血栓与止血检验常做的检验项目常用凝血系统试验1 血浆凝血酶原时间 PT 测定2 活化部分凝血活酶时间测定 APTT 3 凝血酶时间测定 TT 4 纤维蛋白 原 测定Fib Fg 5 凝血因子的测定 和 6 血栓弹力图 包括血小板及纤溶系统 血管及血小板的检验1 出血时间测定 BT 2 束臂试验 CFT 毛细血管脆性试验 3 血管性血友病因子测定 vWF 4 血块收缩试验 CRT 5 血小板计数 PLT 6 血小板的形态观察7 血小板功能试验 粘附 聚集 常用抗凝系统试验1 抗凝血酶活性 AT 测定2 血浆肝素活性测定3 蛋白C活性测定 PC 4 蛋白S活性测定 PS 5 血栓调节蛋白测定 TM 抗凝治疗监测1 血浆凝血酶原时间 PT 测定2 活化部分凝血活酶时间测定 APTT 3 血小板计数 PLT 4 抗凝血酶活性测定 AT A 5 抗因子 a活性测定 AFXa 6 凝血酶原片段1 2 F1 2 常用纤溶系统监测试验1 纤维蛋白 原 降解产物测定 FDP 2 D 二聚体测定 D D 3 血浆纤溶酶原测定 PLG 溶栓治疗监测1 纤维蛋白原测定 Fg 2 凝血酶时间测定 TT 常规六项检查的临床意义PT APTT TT Fib D D FDP 血管壁损伤 表达TF a Ca TF aPF3 aCa a a Ca 凝血酶原 凝血酶 a Ca Mg TFPI K a a a Ca 纤维蛋白原 纤维蛋白Fib a a 表面接触 HMWK K 胶原暴露 感染时病毒 细菌毒素 中毒 药物 异物等 a a a HMWK HK 高分子量激肽原K激肽释放酶TFPI组织因子途径抑制物TF组织因子 因子 Ca Ca Ca Ca 交联纤维蛋白 a a a 血液凝固的瀑布学说 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 凝固 凝血酶原 凝血酶原激活系统 溶解 激活 抗凝系统 抑制 激活 纤溶系统 一 血浆凝血酶原时间 PT 测定 报告四个值 PT的测定秒数 s PTR 凝血酶原时间比值 INR 国际标准化比值 百分比活动度 WHO1985年已废弃 PT试验 促凝血酶原激酶 VII VIIaTFCa2 IXa a X Xa aCa 凝血酶原 II因子 凝血酶 活化的II因子 纤维蛋白原 纤维蛋白凝块 外源性凝血途径 Va 测定时间 秒 TF PT试验 INR 国际标准化比率 InternationalNormalizedRatio ISI 国际敏感指数 InternationalSensitivityIndex 每一批PT试剂的ISI都不同 通过上述计算使INR值得到全球范围内统一 正常人PT时间 每个实验室自己测定得到的当地正常人群PT时间的均值 INR 样本PT时间 正常人PT时间 ISI PTR 样本PT时间 正常人PT时间 凝血酶原时间活动度 PTA 正常人PT时间 8 7 样本PT时间 8 7 100 临床应用 1 术前筛查 2 外源途径凝血因子缺乏的筛选实验先天性缺乏 因子 获得性缺乏 新生儿溶血 肠道重吸收瘴碍 严重肝病 DIC等 3 口服抗凝剂的监测 临床意义 1 PT延长 1 先天性凝血因子 外源性 因子缺乏和纤维蛋白原 因子 缺乏症 严重肝病 2 获得性因子 因子缺乏 见于DIC及纤溶亢进 维生素K缺乏症 慢性肝脏疾病 血循环中有抗凝物质如 肝素 抗 的抗体 3 抗凝治疗 2 PT缩短 因子增多症 口服避孕药 各种原因的高凝状态和血栓性疾病早期 DIC早期等 3 口服抗凝剂的监测 口服抗凝剂华法林等双香豆素类抗凝剂 可以降低 蛋白C 蛋白S的水平 拟制VitK凝血因子 和PC PS的合成 评价抗凝效果 抗凝剂用量 不足 血栓 过量 出血 疾病INR1 预防高危手术后的静脉血栓2 0 3 02 治疗深静脉血栓和肺静脉栓塞2 0 3 03 防止全身的栓塞2 5 3 54 心瓣膜疾病 急性心梗 动脉血栓2 5 3 05 机械性瓣膜修复术2 5 3 56 反复DVT和肺梗塞 PE 患者2 5 3 0 二 活化部分凝血活酶时间测定 APTT 临床应用 报告单位 秒1 术前筛查 2 内源性凝血因子缺乏的筛选 先天性缺乏 获得性缺乏 肝病 DIC等 3 肝素治疗和预防血栓栓塞 肝素治疗的监测 4 狼疮样抗凝物质 LA 的诊断 LA 自身抗体 抗磷脂抗体 常见于SLE等自身免疫性疾病 其特点 a 在体内可上调组织因子的表达 激活血小板 拟制蛋白C途径的抗凝作用 促血栓作用 是一类增加动脉血栓形成风险的蛋白质 b 有进1 的正常人可阳性 C 在体外可干扰依赖磷脂的体外凝血试验 使APTT试验延长 临床表现 不明原因的习惯性流产 死胎 胎儿发育迟滞 动静脉血栓 各种易栓性疾病 自生免疫性疾病 SLE APS 抗磷脂综合症等 部分病人有皮肤 粘膜和内脏的出血倾向 自身免疫性疾病检查 红斑狼疮 类风湿关节炎 难以解释的筛选实验异常 APTT试验 脑磷脂 CaCl2 硅藻土 XI XIa Xa 凝血酶原 II因子 凝血酶 活化的II因子 纤维蛋白原 纤维蛋白凝块 内源性凝血途径 IX IXa aCa2 PF3 X XII XIIa 测定时间 秒 Va VIII a 临床意义 1 APTT延长 1 因子 血浆水平减低 如血友病A B 因子 减少还见于血管性血友病患者 2 严重的凝血酶原 因子 因子 因子 和纤维蛋白原缺乏 如肝脏疾病 阻塞性黄疸 新生儿出血症 肠道灭菌综合症 吸收不良综合症 口服抗凝剂等 3 纤溶活性增强 如继发性 原发性纤溶亢进 是 因子消耗而减低 4 血循环中有抗凝物质 如抗因子 或 抗体 狼疮抗凝物 LA 等 2 APTT缩短 1 高凝状态 如DIC的高凝期 2 血栓性疾病 如心肌梗死 不稳定心绞痛 脑血管病变 糖尿病伴血管病变 肺梗塞 深静脉血栓形成 妊娠高血压综合症 肾病综合症等 三 纤维蛋白 原 测定 Fib 临床应用 报告单位 g L1 术前筛查 2 纤维蛋白原数量缺乏 先天性或获得性 3 纤维蛋白原质量缺陷 异常纤维蛋白原血症 Fib 测定方法 双缩脲比色法热沉淀比浊法PT计算法凝血酶凝固时间发 Clauss法 凝血酶 标准 过量 纤维蛋白原纤维蛋白 稀释血浆 凝固时间换算成Fib含量 临床意义 1 Fib水平增高 炎症综合症 糖尿病和糖尿病酸中毒 动脉粥样硬化 急性传染病 急性肾炎和尿毒症 放射治疗后 休克 外科大手术后 妊娠晚期和妊高症 轻型肝炎 恶性肿瘤等 高纤维蛋白 原 血症是诱发脑卒中和冠心病 微血栓性疾病的高危因素 2 Fib水平降低 1 先天性无 低纤维蛋白血症 2 获得性 肝病 腹水 DIC 纤溶亢进等 3 异常Fib血症 标准化的凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白凝块 病人血浆 测定时间 秒 四 凝血酶时间测定 TT 报告单位 秒1 TT延长 1 主要用于循环抗凝物质的检查 见于血浆中肝素增多或类肝素抗凝物存在 如肝素治疗时 放疗后 过敏性休克 DIC晚期 系统性红斑狼疮 肾病 严重肝病 恶性肿瘤 流行性出血热等 可有肝素样抗凝物质增多 2 低 无 纤维蛋白原血症 异常纤维蛋白原血症 分子结构异常 使其分子肽链释放 聚合或交联异常而不凝 临床意义 3 纤溶活性增高原发性或继发性纤溶亢进 如DIC时 FDP增多 抗凝 纤维蛋白减低 4 血栓性疾病溶栓治疗时 FDP增高和Fg减低 使TT延长 一般TT延长在参考范围的1 5 2 5倍时 可达到较好的治疗效果 2 TT缩短 见于血样本中有微小凝块或Ca2 存在时 3 在使用链激酶 尿激酶溶栓治疗时 可用TT作为监护指标 以控制在正常值的2 5倍为宜 PT APTT联合分析 来源单卫民老师 凝血四项测定的临床应用 PT APTT Fib TT 缺乏PT APTT Fib TT 缺乏PT TT APTT Fib 缺乏 抗凝物质增加 PT TT APTT Fib 缺乏 抗凝物质增加 PT TT Fib APTT 缺乏PT Fib APTT TT 缺乏 抗凝物质增加 Fib TT 抗凝物质增加 TT Fib 缺乏 缺乏 先天性纤维蛋白原缺乏症或减低症 PT TT APTT Fib 缺乏 获得性 肝脏疾病 SLE DIC 原发性纤溶亢进 恶性淋巴瘤等 先天性 极少见 一般 因子大于10 都不会引起出血 但在10 40 时手术后还会出血 确证试验 凝血因子的测定 五 抗凝系统实验 1 血浆抗凝血酶测定 1 抗凝血酶活性测定 AT A 发色底物法 2 抗凝血酶抗原测定 AT Ag 双抗体夹心酶免法AT主要由肝细胞合成 肺 脾 肾 心 肠 脑 血管内皮细胞 巨核细胞也可合成 属于 2 球蛋白 具有一定的耐热性 60 一下数分钟内不破坏 AT活活性占血浆总抗凝血酶的50 67 可灭活凝血酶 F a F a F a F a F a F a 组织因子 F a复合物 TF F a 纤溶酶 胰蛋白酶 激肽释放酶等 临床意义 AT缺乏易出现血液高凝状态而形成血栓 其缺乏是发生静脉血栓与肺栓塞的常见原因之一 但与动脉血栓形成关系不大 1 先天性AT缺乏 型 AT含量及活性均减低 型 AT含量正常但活性减低 2 获得性AT缺乏 一般应合成障碍如肝受损 肝硬化 慢迁肝 肝坏死 丢失增加 肾病综合症 消耗过度 DIC 脓毒血症 DVT 急性早幼粒细胞白血病 先兆子痫等 3 AT减少可作为DIC的诊断与监测指标 大型手术 烧伤可使AT短时间下降 可能诱发血栓形成或DIC 4 AT增高见于血友病 口服抗凝剂治疗 黄体酮应用以及某些血管性疾病等 5 药物影响肝素治疗初期 AT活性可降低 可低至20 30 雌激素治疗时 AT可伴随 因子升高而轻微降低 口服抗凝药时 AT因合成增加而升高 2 蛋白C 蛋白S 血栓调节蛋白 TM 测定PC PS均由肝细胞合成 TM由血管内皮细胞 淋巴管内皮细胞等合成 生理作用 1 灭活F a和F a 2 限制F a与血小板结合 3 增强Fib的溶解 从而增强纤溶活性 临床意义 缺乏易出现血液高凝状态而形成血栓栓塞症 发生易栓症的风险增加 3 血浆组织因子途径抑制物 TFPI 血浆TFPI由巨噬细胞合成 血小板活化后释放 颗粒和溶酶体 生理作用 直接抑制活化的F a 依赖F a的形式在Ca2 存在下抑制TF F a复合物 临床意义 TFPI是外源凝血途径的抑制剂 一旦缺乏将导致血液高凝状态 获得性TFPI缺乏 高凝 见于各种原因所致DIC 脓毒血症 大手术等因凝血亢进消耗而减少 TFPI增多 出血 广泛性血管内皮损伤的疾病可升高 见于致死性败血症 慢性肾衰竭等 妊娠 老年人也可见TFPI升高 六 纤溶系统的检验 1 血浆 尿 纤维蛋白 原 降解产物测定 FDP 2 血浆D 二聚体测定 D D 3 血浆纤溶酶原测定 PLG 外源激活途径内激活途径UK SK aPK a 2 抗纤溶酶 2 AP K纤溶酶原纤溶酶纤溶酶 抗纤溶酶复合物 PLG PL PAP PAIt PA u PA裂解分解因子裂解Fg 等 Fib外激活途径纤溶的激活途径和作用方式 纤维蛋白原的结构纤维蛋白原 Fg 是二聚体蛋白质 两个亚基分别由A 链 B 链 链组成 共六条肽链 6条肽链形成3个球状区域 中央区域称为E区 两侧的外周区称为D区 纤维蛋白肽B纤维蛋白肽AA 链B 链 链纤维蛋白原分子结构 E D D 纤维蛋白的结构可溶性纤维蛋白 FM 是纤维蛋白原被凝血酶降解释放出肽A A 1 16 FPA Fb 和肽B B 1 14 FPB Fb 后形成的产物 FM负电性减少 分子间排斥力降低 故能以氢键聚合 形成不稳定的可溶性FM聚合物 SFM 交联纤维蛋白是可溶性纤维蛋白在F a和Ca2 作用下 使FM的 链上的谷氨酸与另一个FM的 链上的赖氨酸以共价键交联 D D结构的形成 形成稳定的交联纤维蛋白 纤维蛋白 原 降解产物 FDP 纤溶酶 PL 对纤维蛋白原和 或 纤维蛋白及交联纤维蛋白裂解的所有产物统称为纤维蛋白 原 降解产物 FDP D二聚体 纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白后产生的交联纤维蛋白的最小一种降解产物 D 二聚体 凝血酶因子 a纤维蛋白原可溶性纤维蛋白交联纤维蛋白FPA FPB A 1 16 B 1 14 B 1 42B 15 42A 极附属物多聚体A 极附属物 A B C H A 极附属物D 二聚体 DD E等D X Y ED X Y E 复合物 不含FPA D X Y E 纤维蛋白 原 降解产物 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 FDP D D 66 D D 纤溶酶 IIa D 二聚体生成示意图 纤维蛋白寡聚体 SFM 纤维蛋白单体 纤维蛋白原 Ca FXIIIa 交联的纤维蛋白 D E