重症感染：CRRT策略ppt课件

重症感染的CRRT策略 目录 重症感染与AKI重症感染实施CRRT理论基础重症感染时CRRT策略起始时间模式选择治疗剂量膜材选择小结 重症感染与AKI 4 6 的ICU患者因AKI需要实施RRT ICU中 AKI的首要病因是sepsis TheBestKidney BeginningandEndingSupportiveTherapy 23国家 53家单位 入选29629例患者 需要实施RRT的AKI发病率4 ICU中47 5 AKI因sepsis所致 AKI合并和不合并sepsis的病死率分别为70 2 和51 8 UchinoS JAMA2005 294 813 818 抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现 病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态 血液净化通过消除峰浓度 回归到免疫稳态状况 SIRS临床发病过程 峰值浓度与免疫调节阈值假说 RoncoC提出 免疫稳态正常范围 免疫稳态正常范围 抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现 病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态 血液净化通过消除峰浓度 回归到免疫稳态状况 峰值浓度与免疫调节阈值假说 不同区间介质主动转运假说 ThomasRimmele Anesthesiology 2012 6 116 1377 1387 HonorePMetal BloodPurif2009 28 135 147 不仅去除介质还可促进介质转运 主动转运证据 肝脏和网状内皮系统作为缓冲系统 在炎症风暴中吸收大量介质 其后释放可经血液滤过清除的介质 RRT促进了介质向缓冲系统转运 重症感染时CRRT策略 起始时间模式选择治疗剂量膜材选择 何时开始 早晚如何界定根据肌酐水平根据BUN水平根据入院后时间根据AKI分期 以需要使用血管活性药物为0点 距开始RRT时间 2天为早期 2天为晚期组 两组28天生存率比较 P 0 038 JournalofCriticalCare 2012 27 743 e9 e18 A 以出现SIRS为0点 24h为早期 24h为晚期 对28天病死率的影响P 0 048B 按照RIFLE标准分类 28天病死率没有差异 P 0 822 SHOCK 2012 38 1 30 36 13 TimingofRenalReplacementTherapyInitiationinAcuteRenalFailure AMeta analysis SeabraVFetal AmJKidneyDis2008 52 272 84 Effectonrenalrecovery 14 TimingofRenalReplacementTherapyInitiationinAcuteRenalFailure AMeta analysis SeabraVFetal AmJKidneyDis2008 52 272 84 Effectonmortality 合并AKI的sepsis 对于AKI的患者应基于其疾病严重度 无尿和液体过负荷内环境紊乱程度 其他脏器损伤类型和数量 而不是基于血肌酐或尿素氮 严重感染何时开始RRT 对于发生AKI且进展迅速的sepsis 建议尽早开始RRT比较一致的意见 KDIGO2级开始RRT对于儿科和因ARDS需使用ECMO的患者宜尽早开始RRT CritCare 2010 14 6 R221 CritCareMed 2009Mar 37 3 803 10 治疗模式 间隙性还是连续性血液透析还是血液滤过 血液净化的三种模式 ThomasRimmele Anesthesiology 2012 6 116 1377 1387 SoluteClassesbyMolecularWeight Daltons InflammatoryMediators 1 200 50 000 small middle large ManuelE H TraumaAcuteCareSurg 2012 73 855 860 15只内毒素模型狗 分为三组 一组不干预作为对照组 一组实施透析6h 100ml kg h 一组实施血液滤过6h 100ml kg h 比较三组生存时间和炎症介质水平结果 6小时对照组均死亡 透析组和血滤组均存活 血滤组炎症介质水平显著低于透析组 RRT 选择透析还是滤过 大多数循环中介质是水溶性 可以通过对流清除大多数炎症介质是中分子量 对流可以清除 即使使用传统的膜材大多数使用的膜材具有一定的吸附作用 Todate nosuperiorityofonemethodovertheotherhasbeendemonstratedintermsofimprovedoutcome exceptforsomesmallstudiesthathavereportedbetterperformanceoflargeporemembranes 尽管滤过可能清除炎症介质 但目前尚没有确切证据支持滤过优于透析 RRT ContinuousorIntermittent 大样本的BESTkidney和DO RE MI研究 两者对预后并没有差别但超过80 的患者选择的CRRTBESTkidney研究 CRRT恢复肾功能的比例超过IRRT 0 2 4 6 8 1 0 20 40 60 80 100 days Recoveryfromdialysisdependence 在KDIGO指南上两者证据级别相同在2012脓毒症诊治指南上级别相同 对于血流动力学不稳定的患者 持续性RRT更有利于液体管理CRRT更有利于肾功能的恢复 SHARFinvestigatorsNephrolDialTransplant 2009Feb 24 2 512 8 RRT ContinuousorIntermittent 剂量 高剂量还是低剂量 RoncoC Lancet 2000 355 26 30 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Group1 n 146 Uf 20ml h Kg Group2 n 139 Uf 35ml h Kg Group3 n 140 Uf 45ml h Kg 41 57 58 p 0 001 pn s p 0 001 Survival RoncoC Lancet 2000 355 26 30 治疗量至少要达到35ml kg h对于sepsis的ARF患者 治疗量越大 生存率越高 无论CRRT还是IRRT 高剂量或高强度并不能提高生存率 但可以减少生存者ICU时间以及机械通气时间 CriticalCare2009 13 R57 doi 10 1186 cc7784 RENALTrial IntensityofContinuousRenal ReplacementTherapyinCriticallyIllPatients大样本 多中心 随机 对照研究 N Engl J Med2009 208 359 比较25ml kg h与40ml kg h的治疗量对ICU中AKI患者预后的影响 KaplanMeiergraphofsurvivaltimefromrandomisationtoday90 TheRENALStudy MortalityOutcomesinRENAL N Engl J Med2009 208 359 HVHF 2002 Theacutedialysisqualityinitiativeworkgroup界定的HVHF为 35ml kg h2012 Honore等提出 将 50ml kg h 每天24小时 或采用脉冲式 即每天4 8小时 每小时100 200ml kg h目前没有大样本多中心双盲研究真正的治疗剂量并不准确 达到目标剂量80 的不多 HVHF 血管通路 应选择右颈内静脉 管径14F血流量 250 300ml min以上置换液 碳酸盐 前后稀释比为1 3 2 3滤器 膜面积1 7 2 1m2 超滤系数30 40ml h mmHg 单中心 小样本研究 大多数研究显示 高容量RRT能改善sepsis预后 150patientswithSepticShockandAcuteKidneyInjuryRandomizationwithin24hoursofICUadmission Earlysepticshock 96hoursat96hoursat35ml kg hour70ml kg hourMortalityrateat28days60days90days Anydoseofvasopressors Noradrenaline Or 5 g kg mofDopamine Oliguria 0 5ml kg hcreatinineX2RIFLEInjury hIghVOlumeinIntensivecaRE Beginingof2009 140patientsincluded StudyTerminatedMortalityatDay28 39 MortalityatDay90 52 ExpectedMortalityby3severityscoresSOFA SAPSII LOD68 TheIVOIREStudy hIghVOlumeinIntensivecaRE Sepsis和AKI 剂量不同 ThomasRimmele Anesthesiology 2012 6 116 1377 1387 着眼于AKI 超过20 25ml kg h并没有益处 为了达到该目标剂量 有必要将处方剂量设定为25 30ml kg h着眼于调节炎症反应 考虑高容量血液滤过 目前没有证据支持HVHF可降低病死率AmericanThoracicSociety EuropeanRespiratorySociety EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine SocietyofCriticalCareMedicine不建议使用高容量血液净化在IVOIRE研究结果公布之前 sepsis仍以35ml kg h为宜 膜材选择 高截留膜高非选择膜高半选择膜内毒素和细胞因子吸附柱 膜孔直径的变化 膜内壁表面电子显微照片 0 01 m 0 02 m 0 09 m highflux highcut off proteinseparationmembrane plasmaseparationmembrane 0 30 m Rimmel andKellumCriticalCare2011 15 205 HCO膜增加对炎症介质的通透性 MolecularWeight Da StandardHighFlux HighCut Off HF UF 1L h t 2h ICM 2002 28 651 655 HICOSS HighCut OffSepsisStudy 多中心 高截留率和高通量滤器治疗septicAKI的临床研究 HonorePMetal 10thCongressofWFSICCM Florence2009 Studydesign 前瞻 随机 双盲 对照研究 高截留率 60KD 与高通量比较 120例合并AKI的sepsis 5天CVVHD治疗 随访28天 主要指标 高截留率CVVHD治疗后儿茶酚胺类药物需求量次要指标 安全性以及临床有无改善 白蛋白水平 SOFA评分 HICOSSStudyResults Day28 HCOversusstandardhighflux High Flux HCO HonorePMetal 10thCongressofWFSICCM Florence2009 去甲肾上腺素用量 10 0 9vs11 3 9 机械通气时间 13 9 11vs16 1 11 RRT需要时间 9 1 8vs9 5 8 ICU住院时间 19 12vs19 11 天28天病死率 33 vs31 两组蛋白水平相似 高非选择性吸附膜 聚丙烯晴膜 PMMA AN69ST膜吸附细胞因子 还能吸附大量抗生素和乳酸吸附高迁移率族蛋白 一种30KD 在LPS刺激后由巨噬细胞产生的上游介质 可以刺激产生多种细胞因子 HCO无法清除该因子 不仅吸附大分子介质 而且吸附量大膜面积大1 5m2以上 且多重结构 24h达饱和效应 Fig 2 ChangesinbloodlevelsofcytokineswithCHDFwithacytokine adsorbinghemofilter PMMA HiroyukiHirasawa BloodPurif2012 34 164 170 高非选择性吸附膜可显著降低病死率 HiroyukiHirasawa BloodPurif2012 34 164 170 这种具有强大非选择性吸附性能的滤器 将CRRT从单纯的肾替代技术发展成为严重感染的重要治疗手段 代表着今后的发展方向 高选择性吸附膜 内毒素吸附如Toraymyxin Toray 和Oxiris 金宝 特异性免疫吸附如Prosorba 费森尤斯 仅供血液灌流使用的CytoSorb DHP Lixelle 多粘菌素等 表面积极大 8500m2 而用于CRRT的只有1 5m2 吸附范围涵盖所有细胞因子 德国一项研究 43例患