（优质课件）心脑血管疾病一级预防策略(附件)

心脑血管疾病一级预防策略 1 随着人类文明的进步 生活方式发生了巨大的变化 2 卒中5 5m 冠心病7 2m 癌症7 1m 外伤5 2m 呼吸道感染2 8m 其他15 6m HIV AIDS2 8m 疟疾1 2m 结核1 6m 腹泻1 8m 围产期2 5m 慢性阻塞性肺疾病2 7m WorldHealthOrganization AtlasofHeartDiseaseandStroke 血栓性疾病是人类健康的第一杀手 m 百万 3 上医医未病之病 重在预防 现代医疗模式的转变 治疗 预防 FromInterventionToPrevention 4 心脑血管疾病 InterheartStudy 10个心肌梗死 9个可被预测6个心肌梗死 5个可被预防 可防 美国近30年来人均寿命延长6年其中3 9年归因于心血病的有效预防 Majidezzati Lancet 2003 5 冠心病家族史 肥胖 缺乏运动 糖尿病 房颤 高血脂 高龄 吸烟 高血压 心血管疾病具有多种危险因素 动脉粥样硬化 6 我国心血管疾病巨大的后备军 1 6亿1 6亿2300万2000万6000万2亿3 5亿9亿 高血压血脂异常糖尿病空腹血糖受损肥胖超重烟民被动吸烟 中国心血管病报告2005 7 一级预防 改善生活方式 降压 调脂 阿司匹林 降糖 心脑血管疾病一级预防措施 8 健康的生活方式 合理膳食 适量运动 戒烟 少量饮酒 心理平衡 淡泊名利广交朋友多做实事善待自己心态决定健康 9 1 ArchInternMed 2006 166 1403 1409 2 Circulation2006 114 160 167 生活方式干预 女性卒中风险下降55 男性冠心病风险下降27 生活方式干预显著降低心脑血管疾病风险 10 一级预防 改善生活方式 降压 调脂 阿司匹林 降糖 心脑血管疾病一级预防措施 11 冠心病风险下降 20 1 收缩压每下降10mmHg 1 EuropeanHeartJournal 2002 23 286 293 卒中死亡风险下降30 2 2 Lancet 360 1903 12 降压治疗降低心脑血管疾病风险 12 冠心病发生风险下降20 LDL C每降低1mmol L 卒中发生风险下降20 Lancet 2005 366 9493 1267 78 降脂治疗降低心脑血管疾病风险 13 心梗下降14 HbA1c每降低1 卒中下降12 BMJ2000 321 405 412 降糖治疗降低心脑血管疾病风险 14 一级预防 改善生活方式 降压 调脂 阿司匹林 降糖 心脑血管疾病一级预防措施 15 2006年美国预防医学会预防措施排序 PreventativeCare ANationalProfileonUse 2007 AmJPrevMed2006 31 1 52 61 健康获益评分和经济效益评分满分为5分 最新预防医学措施排序 阿司匹林是最有效的预防措施之一 16 抗血小板治疗 心肌梗死每3例减少1例 每天一片阿司匹林 脑梗死每4例减少1例 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 17 阿司匹林一级预防试验 英国男性医生试验BMD 高血压最佳治疗研究HOT 美国内科医师健康研究PHS 一级预防方案PPP 血栓预防试验TPT 女性健康研究WHS 糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS 1989 1992 1988 1998 1998 2001 2005 总死亡率下降10 心血管事件下降15 心梗下降36 首次心梗下降44 致死性心梗下降66 DM者首次心梗下降61 心血管死亡下降44 心血管事件降低23 IHD发病率降低20 首次脑梗死下降24 老年女性MI IS均显著降低 心梗发生率降低28 一级预防循证数载坚实之据 18 美国国立卫生研究所 NIH 发起22071名美国健康男性医师参与阿司匹林325mg 隔日随访60 2月 内科医师健康研究 事件随访率99 7 死亡随访率100 NEnglJMed1989 321 129 35 19 Physician sHealthStudy NEnglJMed1989 321 129 35 首次致死性MI66 首次MI44 P 0 00001 糖尿病组首次MI61 糖尿病亚组 内科医师健康研究 N 22071 ASA325mg 隔日vs Placebo 5yrs Physicians HealthStudy首次心肌梗死危险降低44 心肌梗死病例数 20 Women sHealthStudy 女性健康研究 美国国立卫生研究所 NIH 发起39876名美国健康女性医务工作者阿司匹林100mg 隔日随访时间10年 21 糖尿病亚组 RR95 CIP脑卒中0 830 69 0 990 04脑梗死0 760 63 0 930 009脑卒中 0 460 25 0 850 01脑梗死 0 420 22 0 820 01 利于阿司匹林 利于安慰剂 1 0 0 5 女性健康研究 N 39876 ASA100mg 隔日vs Placebo 10yrs Women sHealthStudy NEnglJMed2005 352 1295 Women sHealthStudy首次脑梗死危险降低24 22 一级预防荟萃分析 6 3 0 3 6 9 12 15 1 0 2 3 1 4 3 2 4 1 导致 避免的事件数 冠心病事件 出血性卒中 消化道出血 BMD 英国男性医生试验 HOT 高血压最佳治疗国际研究 PHS 美国男性医师健康研究 PPP 一级预防方案 TPT 血栓预防试验 阿司匹林75 500mg d 基线5年冠心病风险 1 0 2 3 1 4 8 4 12 3 1 0 2 3 1 4 14 6 20 5 X 23 阿司匹林一级预防指南 10年冠心病风险 10 的人群推荐使用小剂量阿司匹林 AHA2002 10年心血管疾病风险 6 的人群推荐使用小剂量阿司匹林 USPTF2002 具有心脑血管事件中 高危风险患者 10年心脑血管事件风险 6 10 推荐长期使用阿司匹林75 160mg d预防心脑血管事件 包括 但不仅限于卒中 IA AHA ASA2006 24 简易评估法 25 HOT 阿司匹林使高血压患者获益 事件RR 95 CI P主要心血管事件0 85 0 73 0 99 0 0315 00 51 利于阿司匹林 利于安慰剂 HOT Lancet 1998 N 18790 50 80yrsoldHPTpatients ASA75mg dvs Placebo 阿司匹林显著减少DBP控制良好的HT患者心血管事件 目标DBP 90mmHg 心肌梗死0 64 0 49 0 85 0 00236 26 45岁以上健康女性高血压人群获益 患者卒中脑梗死RR 95 CI PRR 95 CI P高血压是0 76 0 59 0 98 0 040 73 0 56 0 96 0 02否0 88 0 68 1 13 0 310 78 0 58 1 05 0 10血压 mmHg 140 900 73 0 54 0 98 0 040 7 0 51 0 96 0 03 NEnglJMed2005 352 1295 1304 N 39876 ASA100mgqodvs placebo 10yrs 女性健康研究 27 高血压推荐使用阿司匹林 高血压无心血管疾病患者 如大于50岁或肌酐中度增高 或心血管风险增加 则获益大于风险 心梗降低获益大于出血风险 应考虑应用小剂量阿司匹林 ESH2007 血压控制的高血压患者考虑使用阿司匹林 JNC7 小剂量阿司匹林对50岁以上 血清肌酐中度升高或10年总心血管风险大于20 的高血压病人有益 中国高血压防治指南2005 高血压患者 血压控制稳定 150 90mmHg 合并一项高危因素应该使用阿司匹林 中国专家共识2005 28 高血压患者简易评估法 50岁以上血压控制的高血压患者 无禁忌症 推荐使用阿司匹林 50岁以下血压控制的高血压患者 合并任一其它危险因素 且无禁忌症 推荐使用阿司匹林 29 无症状颈动脉狭窄指南推荐 无症状颈动脉狭窄患者推荐阿司匹林预防首次卒中 除非有禁忌症 级推荐 B级证据 所有试验都采用阿司匹林治疗 只有一项例外 该试验中未使用阿司匹林的患者 心肌梗死发生率显著增高 30 非瓣膜性房颤阿司匹林疗效荟萃 AFASAK SPAF EAFTESPS LASAFUK TIAAllTrials n 6 相对危险度降低 95 CI 阿司匹林降低非瓣膜性房颤患者卒中风险22 95 CI 2 38 AnnInrrrnMed 1999 131 492 31 卒中一级预防指南 非瓣膜性房颤患者根据卒中风险评估 采用抗栓治疗 华法林或阿司匹林 预防卒中 级推荐 A级证据 32 房颤患者卒中一级预防风险评估 CHADS congestiveheartfailure hypertension age 75yrs diabetesmellitus priorstrokeandTIA缩写 33 逾12万名健康注册女护士参与服用小剂量阿司匹林24年随访时间已达31年研究仍在继续2007年发表阿司匹林中期研究结果 ArchInternMed 2007 167 562 572 护士健康研究 Nurse sHealthStudy 34 长期使用 持续获益 利于阿司匹林利于安慰剂 RR 95 CI 危险降低全因死亡0 75 0 71 0 81 25 心血管死亡0 62 0 55 0 71 38 冠心病死亡0 62 0 51 0 75 38 卒中死亡0 62 0 48 0 80 38 前瞻性观察24年显示阿司匹林长期使用 持续获益 00 51 Long termAspirinUseandMortalityinWomen ARCHINTERNMED VOL167 MAR26 2007 562 79439例30 55岁美国注册健康女护士 问卷调查 随访24年 35 一级预防 二级预防稳定 多种危险因素人群阿司匹林所有动脉粥样硬化疾病 阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代 ACS PCI 阿司匹林 Clo 阿司匹林 Clo GP PAD 西洛他唑缓解症状 ASA禁忌CLO替代 卒中 TIA 阿司匹林 缓释潘生丁 氯吡格雷 抗血小板药物定位 指南荟萃 急性期 CAD 36 以阿司匹林为基础的药物治疗 180 90 0 NumberNeedToTreat NNT Lancet 2006 Angiotensin converting enzymeinhibitorsinstablevasculardiseasewithoutleftventricularsystolicdysfunctionorheartfailure acombinedanalysisofthreetrials Lancet 2005 Efficacyandsafetyofcholesterol lo