（优质课件）CRRT治疗剂量的计算

CVVH治疗剂量的计算 1 内容 CVVH基本原理及概念CVVH治疗剂量计算病例分析 2 CVVH 危重病人常用的方式 肾脏 肾小球滤过率 CVVH 超滤率滤过分数 3 溶质随水流移动 溶剂拖移 CVVH溶质清除 对流作用 4 液体清除 超滤作用 跨膜压 TMP TMP的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动TMP越高 超滤越多 溶质清除增加 5 基本概念 超滤率 UFR 通过超滤作用清除的溶剂量单位 ml kg hUFR BFRin BFRoutUFR Lp A TMP Kuf TMPLp 滤器膜超滤系数 A 滤器膜面积 TMP 跨膜压 BFRin BFRout 6 超滤速率与TMP Kim ContribNephrol 1994 各Qb条件下 TMP较低时 线性区域 曲线斜率为滤器超滤系数 Kuf TMP增加 达平台Quf 应避免出现平台 Qb增加 低TMP区域内曲线斜率增加 提示Quf固定时 需更低TMP Qb对平台Quf的影响 Qb越高 达平台的Quf越高更高的Qb能保持滤器的膜性能 7 基本概念 滤过分数 FF Quf Qp Quf ml h 超滤速率 后稀释 每小时液体清除量 Qp ml h 血浆流量x60血液流量 滤过分数滤过分数 血液浓缩 滤器凝血 基于血浆的滤过分数必须 30 8 基本概念 前稀释 置换液在滤器前与血液混合后进入滤器后稀释 置换液在滤器后进入患者体内 前稀 后稀 9 内容 CVVH基本原理及概念CVVH治疗剂量计算病例分析 10 CVVH后稀释UFR的计算 基本条件 体重75kg HCT 30 BFR 150ml min RFR 2000ml h每小时平衡 100ml h 计算 UFR 2000 100 75ml kg h 28ml kg hUFR RFR 每小时平衡 体重 ml kg h 11 CVVH后稀释FF的计算 FF 28 75 100 150 1 30 60 33 基于血浆FF UFR 体重 BFR 1 HCT 60 12 CVVH后稀释一定UFR FF30 的血流速 体重 kg 6080100120 QB Hct 0 30 167222278333 QB Hct 0 35 180240299359 剂量 35mL hr kg 滤过分数 30 FF UFR 体重 QB 1 HCT 60 QB UFR 体重 60 FF 1 HCT 13 CVVH前稀释UFR的计算 基本条件 体重75kg HCT 30 BFR 150ml min RFR 2000ml h 前稀释每小时平衡 100ml h 计算 血浆流量Qp 150 70 105ml min前稀对BFR稀释比例 A 105 105 2000 60 UFR A 2000 100 75ml kg h 21 3ml kg hUFR BFR稀释比例 置换液全部后稀UFR 14 CVVH前稀释FF的计算 FF 100 60 150 1 HCT FF 每小时负平衡 60 BFR 1 HCT 15 血流速率对前稀释CVVH中清除率的影响 QB ml min 208150225300 稀释因子QB QB QRF Post 1 00 0 770 830 87 KUrea ml min 43 833 736 538 1 假设 75kg Hct 0 30 dose 35ml hr kg post 前稀置换液2700ml 208血流速为上述条件下维持FF30 的最低血流速 前稀释时 同样置换液下 血液在进入滤器前已被稀释 血液中溶质的浓度减少 单位时间内滤器接触的溶质少 与后稀释CVVH相比 这意味着在流出液速率确定的情况下 被清除到流出液中的溶质要少一些 溶质清除效率较后稀释降低血流速越高 效率的损失降低 前稀释的相对效果减少 16 CVVH前后稀释的比较 前 和 后 稀释的混合会起到较好的效果 17 CVVH前稀 后稀UFR的计算 基本条件 体重75kg HCT 30 BFR 150ml min RFR 3000ml h 其中前稀1000ml 后稀2000ml每小时平衡 100ml h 计算 血浆流量Qp 150 70 105ml min前稀释对BFR稀释比例 105 105 1000 60 置换液总量3000ml 每小时平衡 100mlUFR BFR稀释比例 置换液总量 每小时平衡 体重ml kg h 18 FF 2100 60 150 1 30 FF 后稀置换液 每小时负平衡 60 BFR 1 HCT CVVH前稀 后稀FF的计算 19 病例分析1 病史 冠心病合并慢性肾病 发生急性左心功能衰竭 心源性肺水肿合并ARFCRRT治疗条件 后稀释CVVH 置换液2000mL hr 液体平衡 50mL hr 血流速130mL min HCT30 问题 UFR是多少 要达到35mL h kg剂量 需将置换液增加为多少 后稀释CVVH局限性 是否考虑模式变化 20 CVVH计算 治疗手段 患者体重75kgHCT 30 血液流速130ml min置换液100 POST置换液2000ml h液体平衡 50ml h透析液 0 提高UFR 增加置换液量降低FF 增加血流速降低后稀置换液量增加一定比例前稀释 计算结果 UFR 2050 75 27 33 35ml kg hFF远高于30 FF血浆 2050 130 0 7 60 37 55 21 CVVH治疗方式调整 调整治疗措施来改进UFR和FF 增加血液流量150ml min置换液流量3000ml置换液分配前稀1500ml h 后稀1500ml 调整结果UFR剂量增加UFR 105 105 1500 60 3050 75 32 8滤过分数低于25 血浆 1550 150 0 7 60 24 60血液 1550 150 60 17 22 22 采用CVVH 置换液3000mL hr液体清除速率50mL hr血流速率150mL minHCT30 前后稀释各多少才可达到UFR35mL h kg剂量 问题 23 溶质移动 从较高浓度区域扩散 移动到较低浓度区域适于小分子的清除 CVVHD溶质清除 弥散作用 24 CVVHD与前稀释CVVH尿素清除率比较 ParakininkasandGreenbaum PedCritCareMed2004 在流速 QR与QD 相同时 CVVHD的尿素清除率总是高于前稀释CVVH 25 前稀CVVH与CVVHDF对溶质清除率比较 Troyanovetal NephrolDialTransplant2003 26 CVVHDF前稀 后稀 透析时UFR的计算 基本条件 体重75kg HCT 30 BFR 150ml min 透析液1000ml hRFR 3000ml h 其中前稀1000ml 后稀2000ml每小时平衡 100ml h 计算 血浆流量Qp 150 x70 105ml min前稀释对BFR稀释比例 105 105 1000 60 置换液总量3000ml 每小时平衡 100mlUFR BFR稀释比例X 置换液总量 每小时平衡 体重ml kg h 说明 透析液不参与UFR的计算 其任何变化不会改变对UFR剂量的影响 因此UFR的计算与CVVH前稀 后稀时一样 27 CVVHDF前稀 后稀 透析时FF的计算 同CVVH前稀 后稀计算方法FF 后稀置换液 每小时负平衡 60 BFR 1 HCT 28 病例分析2 病史 多发伤患者 体重85kg 横纹肌溶解伴ARF 受损的血管通路只能提供135mL min的血液流速 临床目标 寻求对流和扩散清除率理想结合考虑受限的血流 治疗模式 选择使用CVVHDF 对流清除肌红蛋白 弥散则用来控制氮血症 UFR的目标剂量为35mL kg hr 29 治疗剂量计算 治疗手段 治疗方式CVVHDF后稀释血液流量135ml min置换液1350ml h液体平衡 100ml h透析液 1000ml h前稀释 1500ml h 要达到目标UFR不增加FF 增加前稀和后稀置换液量 问题 UFR 27 4 35ml kg h滤过分数血浆 1450 135 0 7 60 25 60血液 1450 135 60 17 9 30 严重感染和生存率 Roncoetal Lancet 2000 31 病例分析3 病史CAP入院 体重68kg 迅速发展为呼吸衰竭 需进行MV 出现感染性休克和MODS 包括少尿型ARF 初始治疗患者最初用后稀释CVVH进行治疗 剂量目标为35mL kg hr 然而 临床症状无改善 剂量目标增至45ml kg hr 治疗剂量计算 治疗方式CVVH血液流量180ml minHCT30 置换液1650ml h液体平衡 10