病案管理办法.doc

病历资料管理办法第一章总则第一条为规范病历资料管理，维护医患双方合法权益，根据国家关于病历管理有关规定，结合我院实际，制定本办法。第二条本办法所称病历是指医务人员记载患者疾病发生、发展、诊疗经过及转归的医疗记录，是在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历、住院病历。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第三条医院成立病案管理委员会，负责病历管理工作的监督、检查、指导、咨询。包括审定病历管理工作规章制度；组织、协调科室病历管理；审定和规范全院各种医疗用表册、纸张；审定和统一疾病名称和手术操作名称；检查评比病历书写质量；针对病历管理工作中发现的问题及时研究改进措施并组织实施。医务部是病历管理的业务主管部门，负责规章制度的制定、行使审批和验证手续以及相关规章制度的检查落实。病案室是病历管理的具体承办单位，负责病历资料的保管、供应、回收、整理、归档、借阅、复印以及疾病和手术操作分类（ICD编码）、随访、质量检查等工作；应当建立病历管理制度。病历资料保存的库房应当保持室内整洁，温度适宜，有防潮、防火、防尘、防虫、防霉、防鼠和防盗等相应措施。第四条本办法涉及管理的病历资料，是指由我院负责保管的在我院建有门（急）诊病历档案的门（急）诊档案病历（以下称“档案病历”）、住院病历、医学影像检查的存档资料、病理切片和蜡块。 第二章门（急）诊病历资料管理第五条门（急）诊病历为门诊诊疗记录手册，由患者自行保管。第三章住院病历资料管理第六条患者办理住院手续时，如果需要既往相关病历资料，由住院处向病案室提供有关信息，病历传送员在20分钟内将需要的病历送至住院处，并办理交接手续。住院处工作人员负责将病历随住院患者一同送至入院科室，并与主班或值班护士办理交接手续。第七条科室主班或值班护士接收病历后，应当及时将病历移交给经治医师并做好登记、签字。临床科室应当配备病历资料柜，分别存放住院病历和既往住院病历、医学影像检查资料，并加锁管理，钥匙由相应班次医护人员保管。第八条住院期间各种病历资料原则上不得带离所在病区。如患者前往专科会诊或治疗时，由病区安排医护人员携带相关病历资料，护送患者前往；因复印、复制等需要将病历资料带离病区时，科室应当指定专人负责携带和保管。第九条患者需要转入其他科室继续治疗时，科室应当及时完成病历资料的书写、整理和审签工作，由护理人员陪送患者前往转入科室，同时移交病历资料，并与该科主班或值班护士办理登记、签字手续。不能当时移交的病历内容，转出科室的经治医师应当在患者转出后24小时内完成，并送交转入科室的经治医师。第十条患者出院后，各级医师应当按要求完成病历资料的书写、整理和审签工作，由经治医师将完整病历资料交主班或值班护士，并做好移交、登记、签字手续。主班或值班护士负责将病历资料依据医疗护理技术操作常规按规定顺序进行整理、排列。第十一条出院患者病历归档后，科室收到的诊疗结果报告单应当及时送交病案室，归入病历。第十二条临床科室应当安排专人及时将出院患者病历送到病案室，并与病案室办理交接、登记、签字手续。如病历有缺项或缺陷（打印字迹不清或不全等），病案室有权暂不回收，延误归档时间由相关临床科室承担相应责任。第十三条回收病历资料应当包括：住院申请单、病案首页、死亡报告单、入院记录、病程记录、出院记录或死亡记录、会诊记录、知情同意书、病危通知书、特殊治疗记录单、病理报告单、检查记录单、检验报告单、医嘱记录单、体温单、护理记录、住院告知书等。第十四条一般出院患者的病历应当在出院后3个工作日内归档；死亡患者的病历应当在7个工作日内归档。如行死亡患者尸检，病理科应当将尸检报告发往患者生前住院科室，科室阅读后负责转交病案室，并做好签收记录。第十五条因处理医疗问题影响病历归档，相关科室应当经医务部批准，由医务部通知病案室病历延期归档。第十六条住院病历保存期限不得少于30年。超过保存期限需要销毁的，由病案室造册登记，经院病案管理委员会审定并报院领导批准。第四章病历资料的复印和复制第十八条提出复印、复制病历的患方申请人应当符合以下条件：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。第十九条提出复印、复制病历资料的患方申请人应当提供以下证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第二十条复印或复制病历资料应当遵守以下程序：（一）医务部工作人员根据国家有关规定验明申请人身份，符合条件者予以签字到病案室办理；（二）复印或复制病历资料经双方核对无误后，由病案室工作人员加盖“与原件相符”章；（三）按规定收取工本费并出具收据凭证，病案室保存申请者提供的有效证件和委托书的数据图像备查。第二十一条可以复印或复制的病历资料范围包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查结果报告单、有创检查和治疗知情同意书、手术和麻醉知情同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。第五章病历资料的封存第二十二条发生医疗事故争议时，医务部负责在患者或者其代理人在场的情况下，对在规定时限内必须完成的死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等主观病历资料予以封存。第二十三条患者诊疗过程尚未完结的，为保证医疗工作的连续性，应当封存复印件。第二十四条封存的病历资料由医务部负责保管，启封时必须有医院相关工作人员和患者或其代理人在场。第二十五条患者住院期间要求封存病历时，临床科室主管医师应当向医务部书面报告，经批准后由主管医师通知病案室封存。书面报告留病案室备案。第六章病历资料的借阅第二十六条 出院病案一经转入病案室归档，就由病案室负责保存管理，非特殊情况不得以任何理由外借。一般情况下，科室医生或其它医院工作人员只限于在病案室阅读、摘录患者病案。特殊情况下，外借的病案需满足以下条件：（一）患者在住院期间死亡的病案。（二）医务部、维权部由于工作需要借阅的病案。（三）科研报奖病案，须经所在科主任、科教科在科研病案调阅申请单上签字后，方可借阅，并办理押金手续。（四）如不满足以上三类条件，须所在科主任申请，医务部审批后方可外借。第二十七条 借阅者要在病案借阅登记本上进行登记，并同时递交押金50元/份和借条（借条要注明：借阅病案的住院号，科室，借阅者，借阅日期，归还日期，押金额，联系方式），借条字迹工整，易于辨认。第二十八条 限制一次使用病案的数量，较大量的借阅病案可采取分批供应的办法。第二十九条 借阅者对借阅的病案应妥善保管，禁止涂改、拆散、抽换、损坏、丢失、转借他人、私自入库抽取病案、私藏或复制，如出现此类情况，经核实后将按医院相关规定追究当事人责任。第三十条 病案归还后，归还者需在借阅登记本上签名，并在其借条上签名和注明已还日期，复印人员检查无误后，退还其押金，借条不得销毁，由病案室留存。第三十一条 医务部和维权部借阅病案时，必须在病案借阅登记本上登记。第七章奖励与处分第三十二条对在病历资料管理工作中做出突出贡献的单位和个人，依据相关规定，给予奖励。第三十三条医务人员未按规定书写病历，或者泄漏患者隐私，或者擅自修改、删除、销毁病历并造成严重后果的，依据相关规定，给予处分；构成犯罪的，依法追