青白江区医疗保险医疗费用审核管理暂行办法

青白江区医疗保险医疗费用审核管理暂行办法第一章 总则第一条 为保障参保者的合法权益，规范医疗保险费用审核和医疗服务行为，提高医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保基本医疗保障制度长期可持续运行，根据国家、省、市、区级有关文件精神，结合本区实际，特制定本办法。第二条 本办法适用于青白江区医保经办机构（以下简称经办机构）与青白江区医疗保险定点医疗机构（以下简称医疗机构）之间的基本医疗保险按项目付费住院医疗费用审核。对基本医疗保险按其他方式付费的住院医疗费用以及门诊特殊疾病医疗费用、大病医疗互助补充保险医疗费用、工伤生育保险医疗费用的审核依照本办法执行。第三条 按照“方便就医、规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展”的原则，积极引导医疗机构建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效地利用医疗卫生资源，开展优质医疗卫生服务。第四条 医疗费用审核采用智能辅助审核、手工二次审核、专家评审三种审核形式联动的方式进行。第二章 智能辅助审核第五条 经办机构依托计算机智能辅助审核系统对所有医疗机构申报的医疗费用进行审核，审核标准及规则实行市局统一规定。第六条 医疗机构于每月1至5日（节假日顺延）通过医保信息系统发起上月住院医疗费清算申请。经办机构于医疗机构发起申请后5个工作日内接受医疗机构的清算申请，完成上月清算数据的受理，并提请实施智能辅助审核。第七条 智能辅助审核按照审核规则进行审核；审核规则分为违规规则、可疑规则、可疑仅展示规则三大类。经违规规则审核出的违规项目费用通过智能辅助审核系统直接进行扣减。经可疑规则审核出的可疑违规项目实行预扣款，医疗机构有异议可提请经办机构进行复审。对提请复审项目部分，经复审为医疗保险可支付的费用予以补差；对未提请复审项目部分涉及费用直接予以扣减。经可疑仅展示规则审核出的项目向医疗机构提出警示，相关费用不予扣减。第八条 医疗机构对违规项目和可疑项目复审扣款有异议的，可备齐印证材料向经办机构提请专家评审。经办机构根据专家评审意见作出最终处置决定。第三章 手工二次审核第九条 经办机构按月对申报数据异常标高的医疗机构住院医疗费用进行手工二次审核。实施手工二次审核的医疗机构依据医疗机构申报数据异常标高的程度确定，数量不超过医疗机构总数的20%。第十条 申报数据异常标高主要指医疗机构当月发生的医疗费用与去年同期或上月比较，次均医疗费用、次均申报费用、申报人次、日均申报费用等指标出现明显增幅；或与定点医疗机构协议管理指标比较出现明显异常情况。第十一条 经办机构采取抽审病历方式开展手工二次审核；审核人员安排与智能辅助审核人员安排保持一致，严格按照审核要求及规程开展审核工作；病历抽审应以申报人次为基数，依据计算机结算系统申报人员顺序，按照以下比例进行等比抽审：被抽审的医疗机构抽审当月申报人次的30%，由业务科室进行审核。在一个自然年度内，连续两次被抽审的医疗机构抽审当月申报人次的40%，由业务科室进行审核。在一个自然年度内，连续三次被抽审的或者累计四次被抽审的医疗机构抽审当月申报人次的50%，由专家组成员进行评审。被抽审的医疗机构按比例抽审人次达不到20人次的按照20人次所占该医疗机构申报人次比例进行等比抽审；申报人次不足20人次的按实际申报人次进行审核。第12条 抽审医疗机构所采用申报数据异常标高具体指标，以及等比抽审人次规律由分管副局长确定，业务科室依据申报数据进行数据分析确定具体医疗机构及抽审名单，抽审依据、方式建档留存。第四章 专家评审第十三条 经办机构选聘相关领域专业人士建立医疗保险专家库，并负责具体管理工作。第十四条 医疗保险专家主要包括医疗专业技术专家、医保政策专家、法律顾问专家等。其中，医疗专业技术专家主要为从事临床一线工作的医学、药学、管理专家。第十五条 医疗保险专家须具备以下条件：（一）为人正直、品德高尚、公正廉洁，愿意承担医疗保障有关的业务咨询、研究等工作，并敢于坚持原则；（二）具有丰富的工作经验和较强的理论水平及业务能力，在业务领域具有一定的影响力；（三）关心和关注医疗保障事业，熟悉国家医疗保障的各项政策；（四）具有良好的社会公德和职业道德修养，有强烈的责任感和事业心；（五）医疗专业技术专家应当为医保服务医师，且具有高级专业技术职称（来自基层医疗机构的专家可放宽至有中级职称5年以上工作经验）。第十六条 医疗保险专家按照下列程序确定：（一）医疗专业技术专家由单位推荐，本人自愿申请，经所在单位审定后向经办机构申报，由经办机构对申报的医疗专业技术专家进行审核后确定聘请人员。（二）其他领域的专家由经办机构根据工作需要直接选聘。按规定确定专家后，专家的个人资料除经办机构因工作需要调阅外，一律不得对外公开。经办机构因工作需要，可临时邀请其他区（市）县的专家开展专家评审工作。第十七条经办机构根据工作需要，随时聘任符合条件的专家，扩充专家库；医疗保险专家实行聘任制，聘期2年，统一颁发聘书；对已聘任的专家，每2年进行一次调整，属于下述情况的专家不再续聘：（一）男年龄已满65周岁，女年龄已满60周岁的；（二）因工作调整不再适宜担任评审专家或因身体健康等原因不能承担工作的；（三）两次无正当理由不参加活动或因个人原因申请不再担任评审专家的；（四）在工作中违反职业道德，出现违反国家、省、市法律法规规章行为的。第十八条 医疗保险专家对所提出的意见向参保人员、医疗机构、经办机构负责并承担相应责任，履行以下职责：（一）按照经办机构的审核计划，对医疗机构医保服务行为的合理性进行评审，出具评审意见；（二）对经办机构、医疗机构双方之间在医保服务行为上的合理性等问题争议进行评判并出具评审意见；（三）根据需要参与检查、考核医疗机构的医疗服务质量，并提出改进和完善医疗服务管理工作的建议；（四）其他需要第三方专家评审的事宜。第十九条经办机构应依据专家的擅长领域，并按照随机抽选专家的方式委托开展专家评审工作，根据工作量给予专家一定的评审劳务费。第二十条 医疗保险专家受委托开展评审工作时，应当遵循下列原则：（1） 公平原则。坚持公平、公正、科学的开展评审工作； （二）回避原则。专家不得参与对所在单位或涉及所在单位、自己、直系亲属直接利益的评审；（3） 保密原则。遵守法律、法规和规章，对工作中涉及的资料及相关事宜保密；（4） 多数原则。专家评审意见不一致时，按照少数服从多数原则确定。医疗保险专家受委托开展评审工作时，享有以下权利：（1） 查阅被评审资料的权利；（2） 独自根据医疗规范，医学经验和医疗保险政策提出意见的权利；（3） 与其他评审专家意见不一致时，有权保留意见；（4） 获取适当的评审劳务费；（5） 法律、法规规定的其他权利。第二十一条 专家评审意见为医保审核经办终审意见，医疗机构对专家评审有异议的，可按规定提请市医疗保险专家组进行评审或向人民法院提请诉讼。第二十二条 专家评审原则上每季度一次，对一些需要及时解决的问题可适时组织专家评审。定点医疗机构于每季度初的10个工作日内收集上一季度争议问题，并备齐相关印证材料向经办机构提请专家评审，经办机构按规定组织开展专家评审工作。第五章 附则第二十三条 本办法未涉及到的医疗费用审核规定，而其他医保配套政策中有规定的，从其规定。第二十四条 医疗机构收到审核扣款通知，应于5