医疗联合体的理性探索

医疗联合体的理性探索,上海交通大学医学院附属新华医院二0一一年十一月二十七日,个人简介,徐卫国，博士，教授，主任医师，上海交大临床医学院内科学博士生导师上海交大安泰管理学院管理学博士生导师上海交大中国医院战略管理研究所所长上海医院协会副会长上海新华崇明医疗联合体总监 上海交通大学附属新华医院院长,初步探索,研究背景,基本内容,报告目录,中国卫生总费用发展变化趋势,Source:2010中国卫生统计年鉴,研究背景,percentage of total health expenditure,0%,20%,40%,60%,80%,100%,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,2004,2005,2006,2007,2008,Out-of-pocket,expenditure,Pre-paid,private,expenditure,Social security,expenditure,Other general,govemment,expenditure,source：National health accounts. Geneva, World Health Organization (http//nha/country/en/index.html, accessed May 2010),中国卫生费用筹资结构,研究背景,中低收入国家死亡原因预测,Source:Abegunde D et al. The burden and costs of chronic diseases in low-income and middle-income countries. Lancet, 2007, 370:19291938.,死亡原因前三位排序：癌症、缺血性心脏病、脑血管疾病,研究背景,2009年城市农村综合医院分布,source：2010年中国卫生统计年鉴,研究背景,医疗机构床位利用情况,source：卫生部统计信息中心（2010）,研究背景,两看问题依然存在 两周新发病例未就诊比例为38.2% （其中：城市为47.9%、农村35.6%）经医生诊断需住院而未住院的比例为21% （其中：城市22%、农村20%）,Source:2008年第四次国家卫生服务调查,研究背景,卫生服务弹性系数（卫生总费用增长率与GDP增长率的比值）,日本 1.45英国 1.80德国 1.91荷兰 1.99,法国 1.18意大利 1.85美国 1.95瑞典 2.07,系数越小，卫生服务主要是社会必需品系数越大，卫生服务主要是奢侈消耗品,中国 1.22,Source： World health report 2006,研究背景,贫富差距明显拉大,中国公民实际收入统计：(中国二元结构理论)(财富集中度与两极分化),2006年 0.472007年 0.482008年 0.65,基尼系数,研究背景,帕累托效率帕累托最优分配指资源的利用和分配最优化，是公平与效率相结合的微观经济理论,人类医疗费用,10%人口用70%医疗费用40%人口用30%医疗费用50%人口不用医疗费用,医疗卫生资源最优化配置,研究背景,中国卫生绩效基本概况,我国卫生总费用 增加 176倍人均卫生费用 增加 113倍医护人员总数 增加 32.5万人次卫生机构数量 增加 4.8倍每千人床位数 增加 2.34倍,现行体制未能有效调动资源进入医疗服务领域,（19782010）,source：2010年中国卫生统计年鉴 ,研究背景,成员国卫生筹资与分配公平性评估排序 中国列为188位（倒数第4位）成员国卫生总体绩效评估排序 中国列为144位WHO结论：中国卫生行业公平性差、效率低下,世界卫生组织对我国卫生状况评价,研究背景,优化资源配置,研究背景,提高利用效率,卫生投入水平不高 医疗费用持续增长 卫生资源分布不均 资源利用存在浪费,中国医疗卫生改革面临主要问题,研究背景,改革意见,目 标任 务基本框架政策措施,提出,解决,“看病难”“看病贵”,2009年4月9日，中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见及国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）相继公布,实施方案,四大体系、八项支撑,五项重点改革工作,研究背景,公立医院改革成败,医药卫生体制改革成效,密切相关,据统计，2008年我国公立医院诊疗患者和入院人数分别占全国医院总数的90.5%和91.5%。中国医院2009.6,优化医疗资源配置(5+3+1),公立医院改革试点(上海),构建区域性医疗联合体,住院医师规范化培养,建立居民健康信息化档案,研究背景,初步探索,研究背景,基本内容,报告目录,医疗资源整合* * 通过一系列组织、协作职业者和非正式的医疗人员 规划、管理、提供 一整套紧密结合、相互协调的服务给个体消费者,医疗资源整合（Spreeuwnberg和Kodner）* 筹资、管理层面、组织层面、服务提供和临床水平等方面 设计一整套方法和模式 以在各类治疗和保健部门中和相互之间建立连接、联合和合作关系,* Source:Vondeling H.Economie evaluation of integrated care:an introduction.Int J Integr Care，2004，4(l):l一10.* * Source:Hardy B，Mur一Veemanu l，Steenbergen M，Wistow G.Inter一agency services in England and the Netherlands:a comparative study of integrated care development and delivery. Health Policy.1999:48:87一105.,基本内容,医疗资源纵向整合： Kongstvedt PR * 从医疗服务的水平和级别角度出发： 医院的横向整合定义为围绕临床上的卫生保健服务进行的资源整合 医院的纵向整合定义为不同水平的卫生保健服务之间进行的整合 一定区域内(崇明）的不同水平的卫生保健服务之间进行的整合。,Source:Kongstvedt PR.Essentials of managed health careM.2nd ed.Gaithersburg (MD):Aspen publishers.1997.,基本内容,一、系统论Systems Theory二、交易成本理论Transaction Cost Theory三、生产要素最适组合理论Producer Equilibrium 四、产权理论Theory of Property 五、竞争优势理论 Theory of Competitive Advantage六、供求理论 Demand and Supply Theory七、洛伦茨曲线公平理论 Lorenz Curve,医疗资源纵向整合的理论依据,基本内容,基本内容,开放式医生医院组织（Open Physician Hospital Organization）紧密式医生医院组织（Closed Physician Hospital Organization)开放式管理服务组织（ Open Manangment Service Organization ）完全一体化组织（Fully Integrated Organization),Alison Evans Cuellar - 2006,医疗资源纵向整合 构建联合体模式,基本内容,国外实践,资源整合形式 可供借鉴之处,北美、欧洲和亚太地区开始广泛开展医疗卫生资源的重组和整合实践始于20世纪70年代,基本内容,国外实践,资源整合形式 可供借鉴之处,基本内容,高等级医院为核心 分级医疗服务体系 联合体一体化经营,国外医疗资源纵向整合特 征,基本内容,国外医疗资源纵向整合动因,成本节约论:降低医疗费用获得规模经济和范围经济,市场能力论:提高市场份额和讨价还价能力，可为成员更好的提供服务,基本内容,国内实践,资源整合模式 资源整合形式,国内医疗资源的纵向整合从上世纪90年代开始,基本内容,新华医院集团成员,崇明医院,（分布图）,第三人民医院,基本内容,新华-崇明区域医疗联合体试点启动暨签约仪式,基本内容,“新华-崇明医疗联合体”,三级医院（建设中）,新华医院（崇明）,5家二级医院,堡镇人民医院 庙镇人民医院 崇明县传染病医院 崇明县精神卫生中心 崇明县妇幼保健院,18家社区卫生中心,区域内社区卫生中心,基本内容,拟行措施,基本内容,相互促进,社区首诊双向转诊分级医疗,区域性医疗联合体建设,双向转诊、分级医疗 理论参考区域性医疗资源整合 实践经验全国医药卫生体制改革 实证依据,基本内容,试点原则,坚持科学发展，以人为本 坚持强化公益，提高效率 坚持统筹协调，利益兼顾,基本内容,试点目标,提高医疗资源配置效率 强化公立医院的公益性 切实让人民群众得到实惠,基本内容,新华医院（崇明）,堡镇人民医院,庙镇人民医院,崇明县传染病医院,崇明县精神卫生中心,崇明县妇幼保健院,社区卫生中心,社区卫生中心,社区卫生中心,信息流动,病员流动,资源流动,表示有竞争关系,18个社区卫生中心,基本内容,模式特色,基本内容,模式优势,提升当地各级医疗服务水平，提高患者健康水平降低各级医疗机构的转诊率，减少患者医疗支出避免跨行政隶属关系的矛盾，加快分级体系建立,基本内容,分级医疗体系为核心法人治理结构为基础医保支付方式为纽带信息共享技术为平台学科发展模式为助力,模式内容,基本内容,社区卫生中心,二级医院,三级医院,首诊病员梯度上升,医疗资源梯度下移,分级医疗体系为核心,人员和资源的“双梯度”流动,目标：,社区首诊,双向转诊,基本内容,途径：,基本内容,目标：以公立医院管理体制、运行机制改革为契机，建立具有现代法人治理结构的医疗联合体。四个统一统一采购 统一人事统一医保 统一管理,法人治理结构为基础,基本内容,出资人,病患,竞争对手,公众,政府,银行,媒体,供应商,医院管理层医护人员其他人员,内部利益相关,外部利益相关,公立医院的利益相关者结构图,基本内容,公立医院法人治理结构关系,设计合理的激励约束机制,基本内容,有利于改革过程中的风险控制（没有涉及医院的所有权变革） 有利于激发公立医院的活力 有利于公立医院之间的资源优化配置 有利于市场竞争机制的引入,优势Advantage,劣势Shortcoming,不利于医院管理法人之间竞争格局的形成。 导致一定程度上的权利寻租现象。,理事会制度,基本内容,全体公民,国家,卫生行政机构,联合体理事会,公立医院,初始委托人,代理者委托者,代理者委托者,代理者委托者,最终代理者,“医疗联合体”委托代理链,公立医院,公立医院,基本内容,理事会（7人）,副总监（2人）（兼联合体办公室主任）,办公室副主任（财务）,总监【新华医院（崇明）院长】,办公室副主任（人力资源）,办公室副主任（资产）,后勤服务公司,监事会（3人）,基本内容,途径：,目标： 在医保全民覆盖基础上，实现以混合医保支付方式为利益调节手段，进行适合分级医疗服务运行体系的激励约束机制。,医保支付方式为纽带,基本内容,职工基本医疗保险 城镇居民医疗保险 小城镇医疗保险 新型农村合作医疗 大学生保险 少儿住院医疗互助基金 医疗互助帮困计划,上海医疗保险种类,基本内容,基本内容,途径：,双总额控制按人头预付按病种付费,逐步过渡为,支付体系和签约方式对改进效率和进行成本控制方面的影响 服务项目付费(FFS)形成的扭曲支付体系是造成“看病难，看病贵”的典型原因之一,按项目付费总额控制,基本内容,医疗保险结算办法 特殊化,医疗保险支付手段多样化,社区卫生中心 按人头付费二级医院 按病种分类付费三级医院 总额预付基础上 结合按项目付费,总额确定 按月预付 质量管理 年终清算,医疗保险支付标准定额化,双总额管理： 确定联合体医保总额 确定签约居民医保总额,基本内容,目标：,第二阶段： 以建设区域性健康信息组织（Regional health information organization, RHIO）为基本业务单元，为最终实现全国范围健康信息网络（nationwide health information network） 提供标准化样本。,第一阶段： 构建围绕居民健康档案为核心的双向转诊、影像远程会诊、统一预约平台系统，完成信息化建设初步，作为分级医疗服务体系辅助技术手段。,信息共享技术为平台,基本内容,学科发展模式为助力,目标： 通过提升区域内二级医院能级，进行功能划分建立适合分级医疗服务体系的学科布局三级医院功能定位于疑难病症的诊断和治疗二级医院功能定位于常见病、多发病的诊断和治疗社区卫生中心具有集医疗、预防、保健、健康教育、康复和计划生育技术指导“六位一体”的功能，定位于基本疾病的诊断、治疗和预防。,基本内容,三级医院功能模式,二级医院功能模式,社区卫生中心功能模式,二级医院在联合体内的功能定位探讨常见病.多发病综合处置能力构建二级医院区域性医疗诊治体系,社区卫生中心在联合体内的功能定位探讨家庭医生全科医治的看门人水平构建社区卫生中心防病治病体系,三级医院在联合体内的功能定位探讨疑难杂证.危急重症诊治能力构建三级医院学科发展的总体框架,基本内容,途径：,初步探索,研究背景,基本内容,报告目录,投资主体多元化 医疗资源纵向化 健康档案普及化,管理派出骨干充实队伍业务人员分流调整结构文化理念融通增进互动,综合学科的区域性 市场 优势专科的跨区域拓展,思想准备统一思想、增进共识组织准备选送人员、担任要职队伍准备培养职业化医院队伍,第一阶段：酝酿准备(planning stage),第二阶段：组建联盟(constructing union),第三阶段：完善调整(perfect adjustment),第四阶段：发展提升(development & upgrading),医疗联合体四步走战略示意图 （Strategy Diagram),现代医疗联合体,初步探索,抓措施、重协调、分步骤 ： ： ：,初步探索,新华-崇明医疗联合体特殊政策,市级财政负责对三级医院进行投入区级财政负责对二级医院和社区卫生中心进行投入,挂号费优惠、转检互认、统一检验标准“联合体内部基本药品“零差率”“绿色通道”无须重新排队就诊,拉开不同级别医疗机构医疗服务价格差距增设康复类、远程医疗咨询等收费项目,价格政策,执业政策,人员柔性流动尝试多点执业,便捷政策,财政政策,初步探索,医疗联合体核心医院支援情况,初步探索,其中博士9人，硕士12人，学士2人,医疗联合体核心医院业务情况,初步探索,医疗联合体核心医院业务情况,初步探索,医疗联合体核心医院建设初步进展,服务能力逐步提升运营效率迅速优化学科布局全面开展,初步探索,协同服务应用,初步探索,堡镇社区中心,堡镇人民医院,新华医院,双向转诊（上）,双向转诊（上）,双向转诊（下）,双向转诊（下）,远程会诊,新华-崇明医院,网上预约,网上预约,慢病随访,使信息和服务在医疗体内，与患者和居民之间形成流转和共享有效使用联合体内资源，提高对居民和患者的服务水平,初步探索,转检,转住院,双向转诊,双向转诊主要包括“转门诊”、“转检”及“转住院”三种,转门诊,管理,社区卫生中心,新华崇明,二级、专科医院,双向转诊,初步探索,转诊流程分为“上转”和“下转“,转门诊,转检,转住院,堡镇社区中心,新华-崇明医院,堡镇人民医院,上转,下转,新华-崇明医院,转住院,堡镇社区中心,堡镇人民医院,初步探索,全科医生转诊申请,社区卫生服务中心核准,新华-崇明三甲医院接受,新华-崇明三甲医院科室反馈,通知全科医生,开始,结束,转门诊流程（以堡镇社区中心为例）,协同平台信息交换,初步探索,转门诊流程操作（以堡镇社区中心为例）,堡镇社区中心,协同服务,1、中心医生根据病人情况决定转诊,2、通过社区工作站，填写基本信息，提交转诊申请,新华崇明,5、医生通过工作站和交换信息就诊,3、社区卫生服务中心审核和确认转诊,4、医院接受、处理和安排转诊,初步探索,转检,转住院,转诊管理,堡镇社区中心工作站-登录和转诊申请界面,转门诊,1、输入患者基本信息2、可调阅患者健康档案3、初诊描述和建议,初步探索,转门诊,转检,转住院,错发回收,转门诊,按转诊流程提交表单,1、按照转诊流程提交申请2、选择审核单位和人员3、选择辅助功能（短信、跟踪）,初步探索,指标设定,慢病随访,慢病随访主要是针对慢病和出院病人的随访和健康跟踪管理，实现病人健康管理,随访登记,随访计划,随访查询,慢病随访,初步探索,指标设定,随访登记,随访计划,指标设定,系统支持指标组形式管理，并可对每个指标组进行相应指标设定，下面以“高血压”指标组为例,随访管理,1、通过指标设定来设置随访需要登记的信息2、生成随访登记单和信息录入界面,高血压随访指标：腰围血脂血糖肾功能尿常规心电图脸底检查超声心动图.,初步实践,指标设定,首次随访登记,随访登记,随访计划,随访登记,随访列表中可对现有病人进行再次随访登记,随访管理,1、管理随访对象信息2、日常随访信息登记和录入,初步探索,指标设定,首次随访登记,随访登记,随访计划,随访计划,根据产生的随访计划，提醒全科医生按时进行随访,随访管理,1、制定随访计划（日期、间隔、指标）2、自动更新随访计划（如自动安排下次随访时间）3、随访计划提醒,初步探索,指标