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Lisfranc损伤 施忠民 上海交通大学附属第六人民医院 跖跗关节损伤 LisfrancInjury 非常广的概念 涉及跖跗关节的任何骨性或韧带损伤 明显骨折伴脱位 完全脱位 轻微脱位损伤 不同损伤类型 损伤范围定义 谈及治疗 首先要诊断 分型 损伤类型 高能量还是低能量 局部软组织条件 医生的经验 工具 内固定器械 分型 Myerson1986 描述性 未能包含所有损伤类型 对治疗和预后指导意义弱 三柱分型 Chiodo Myerson2001 相应的固定方式 内侧 中间柱坚强固定 外侧柱弹性固定 损伤类型 按能量划分 低能量损伤 跖跗关节轻微损伤 定义 Lisfranc韧带复合体损伤 NunleyJA AmJSportsMedicine2002 30 871 8 Nunley分型 第二跖骨基背外侧移位1 2mm TMT关节接触面积减少达25 背外侧移位3mm TMT关节接触面积减少达38 6 普通平片很难发现 二期创伤性关节炎高 低能量损伤治疗策略 单纯韧带损伤 不稳定型 治疗 闭合还是切开 螺钉还是克氏针 螺钉 实心还是空心 如何复位 闭合还是切开复位 单纯韧带损伤可选闭合复位 如无法复位则切开复位 也有学者认为皆是关节内损伤 需要切开复位 尊重局部软组织条件 解剖复位是治疗原则 22岁 男性 足球运动员 术中复位技巧 纵向牵引拇趾和其他足趾 中足局部加压 前足内收 第二跖骨基与内侧楔骨间点式复位钳逐步加压 克氏针临时固定 建议使用空心螺钉 操作简单 楔骨间不稳定 35岁 女性 楔骨间螺钉固定 楔骨间螺钉方向 新型内固定方法 韧带修补 运动损伤 TheArthrexMiniTightRope JFootAnkleSurg47 3 250 258 2008 钮扣缝线 尸体解剖 生物力学比较 钮扣缝线可提供与螺钉相当的力学性能 可避免二期内固定取出 复杂韧带损伤 全脱位 高能量损伤 创伤性关节炎发生率高 一期融合还是一期ORIF 一期融合概念 近年来有学者提倡原位融合术 关节内粉碎 单纯脱位 高能量型 更快功能康复 更好的预后 但需植骨 手术技术要求较高 怎么融合 部分融合术 内侧或中间柱 外侧柱尽量保留其活动度 Muller2002 S Rammelt H ZwippJBJSBr200890B 1499 1506 切开内固定较融合术更好的功能恢复 回归正常工作与生活时间短 患者满意率高 融合术可作为二期挽救性手术 减轻疼痛 提高功能 闭合复位螺钉内固定CASE 三柱损伤 术前 术中 注意楔骨间稳定性 楔骨间螺钉 外侧柱弹性固定 微创 术后 术后8月 复位和固定顺序 根据中足三柱理论 Myerson 1996 先内侧柱 再复位固定中间柱 Lisfranc螺钉 如外侧柱移位再复位 克氏针 但如存在骰骨骨折 建议先复位外侧柱 固定方法 内侧 中间柱坚强固定 外侧柱弹性固定 切开复位CASE 20岁 男性 消防队员 三柱损伤 闭合复位失败 胫前肌腱嵌顿 无法复位 术后6周 术后18月 术后18月 术后18月内固定取出 高能量损伤 诊断相对明确 治疗也不尽相同 待软组织平稳 内固定选择 需考虑以下问题 损伤类型 关节面累及程度 软组织条件 内固定选择 螺钉 经典方法 简单骨折脱位 钢板 跨关节固定 跖骨基粉碎骨折或伴骨干骨折 克氏针 传统方法 外侧柱固定 开放损伤或软组织条件差 外固定支架 维持内 外侧柱长度 螺钉内固定 经典方法 规格 全螺纹螺钉 空心螺钉 3 0mm 4 0mm 4 3mm 4 5mm 可吸收螺钉 ThordarsonDB PLA screwfixationofLisfrancinjuries FootAnkleInt 2002 23 1003 7 使用螺钉技巧 埋头技术 尸体解剖研究 使用空心螺钉 评估导针反复进入导致的关节面受损情况 钢板内固定 指征 跨关节固定 跖骨基关节内多块骨折块 跖骨基关节外骨折 单纯脱位 韧带损伤 融合 软组织条件允许 结论 跨关节钢板固定可提供与 螺钉相似的生物力学稳定 26岁 男性 车祸伤 41岁 男性 碾压伤 外固定支架的应用 开放伤 软组织条件差 内 外侧柱长度的维持 常作为辅助固定方法 25岁 男性 碾压伤 术后处理 避免负重6周 行走支具固定6周 内固定取出时机 外侧柱固定的克氏针8 12周后可取出 内侧及中间柱的内固定建议术后4 6个月取出 有些人主张若无症状出现 可无限期地留置螺钉于体内 但术前需告知螺钉断裂无法取出可能 TakeHomeMessage 治疗策略 稳定型 保守治疗 不稳定型 手术治疗 稳定型 非稳定型 简单 非稳定型 复杂 小结