医疗保障局医疗保障信息平台建设项目总体规划论证稿1022_1308

国家医疗保障局医疗保障信息平台建设项目总体规划国家医疗保障局医疗保障信息平台建设项目总体规划（论证稿）国家医疗保障局2018年10月1 项目概述11.1 项目名称11.2 项目建设单位及负责人、项目责任人11.3 建设方案编制单位11.4 建设方案编制依据11.5 项目建设目标、内容与规模31.5.1 项目建设目标31.5.2 项目建设内容71.5.3 项目建设规模91.6 项目总投资及资金来源102 项目建设单位概况112.1 项目建设单位与职能112.2 项目实施机构与职责133 项目建设的背景及必要性分析143.1 项目背景分析143.1.1 医疗保障信息平台建设是落实党中央、国务院决策部署的重要举措143.1.2 医疗保障信息平台建设是提升医疗保障治理能力的内在要求153.1.3 医疗保障信息平台建设是推进公共电子政务建设的有力支撑153.1.4 医疗保障信息平台建设是实现医保高质量发展的可行路径153.1.5 医疗保障信息平台建设是加强医保基金安全的有效手段163.1.6 医疗保障信息平台建设提供优势便捷医保服务的有效方法163.2 与政务职能相关社会问题和政务目标分析173.2.1 社会问题分析173.2.2 与职能相关社会问题界定253.2.3 政务目标分析283.2.4 业务目标分析313.2.5 信息化目标分析343.3 业务需求分析363.3.1 总体业务描述363.3.2 内部统一门户业务需求分析453.3.3 运行监测中心业务需求分析463.3.4 基础信息管理系统业务需求473.3.5 宏观决策大数据应用系统业务需求483.3.6 基金运行及审计监管平台业务需求503.3.7 跨省异地就医管理系统业务需求513.3.8 医保业务基础平台业务需求533.3.9 医疗保障智能监管系统业务需求543.3.10 内部控制系统业务需求563.3.11 药品和医用耗材采购一体化系统业务需求573.3.12 医疗服务价格管理系统业务需求583.3.13 支付方式管理系统业务需求593.3.14 信用评价管理系统业务需求603.3.15 公共服务平台业务需求613.4 信息量分析与预测623.4.1 计算资源需求分析623.4.2 存储资源需求分析643.4.3 网络资源需求分析903.5 系统功能与性能需求963.5.1 系统功能需求963.5.2 系统性能需求993.6 安全需求分析1003.6.1 网络安全合规需求1013.6.2 网络安全外部威胁防范需求1023.6.3 安全等级保护需求1073.7 运维管理功能需求1173.8 容灾备份需求1173.8.1 容灾建设必要性1173.8.2 容灾类型选择1183.8.3 容灾级别定级1203.8.4 备份需求1233.9 信息系统装备和现状应用差距1233.9.1 信息系统装备和应用现状1233.9.2 信息系统装备和应用目前存在的差距1253.10 主要结论与建议1274 项目总体建设方案1294.1 项目总体建设原则1294.2 项目总体建设方案1304.2.1 平台总体架构1304.2.2 总体业务架构1324.2.3 数据架构1364.2.4 总体技术架构1414.2.5 总体网络架构1564.3 系统整体建设部署方式1595 安全体系建设方案1615.1 安全设计原则1615.2 安全设计思路1635.3 安全体系总体框架1645.3.1 总体框架1645.3.2 安全策略1665.3.3 安全防护定级1685.4 安全技术方案概述1705.4.1 物理和环境安全1705.4.2 网络和通信安全1725.4.3 设备和计算安全1795.4.4 应用和数据安全1825.4.5 安全管理及态势感知1855.4.6 云环境安全1885.5 安全管理设计1945.5.1 网络安全管理体系1965.5.2 安全策略和管理制度1965.5.3 安全管理机构和人员1965.5.4 安全建设管理1985.5.5 安全运维管理1985.5.6 安全管理制度建设1995.6 安全运营设计2015.6.1 三同步工作2035.6.2 安全评估工作2036 项目建设与运行管理2046.1 领导和管理机构2046.2 项目实施机构2056.3 核准的项目招标方案2056.3.1 招标范围2056.3.2 招标组织形式与招标方式2056.4 项目进度、质量、资金管理方案2076.4.1 进度管理方案2076.4.2 质量管理方案2076.4.3 资金管理方案2087 项目实施进度2087.1 项目实施进度的编制原则和依据2087.2 实施进度计划2098 建设方案概算2128.1 投资概算的有关说明2128.1.1 概算依据2128.1.2 概算原则2128.1.3 概算方法及初步建议2128.2 项目总投资概算2168.3 资金来源与落实情况2188.4 资金使用计划218华信咨询设计研究院有限公司（WWW.HXDI.COM） 2231 项目概述1.1 项目名称项目名称：国家医疗保障局医疗保障信息平台建设工程1.2 项目建设单位及负责人、项目责任人项目建设单位：国家医疗保障局项目建设单位负责人：胡静林 局长项目实施单位：国家医疗保障局规划财务和法规司项目实施机构责任人：王文君 司长1.3 建设方案编制单位华信咨询设计研究院有限公司1.4 建设方案编制依据(1) 党的十九届三中全会深化党和国家机构改革方案；(2) 国务院关于机构设置的通知（国发20186号）；(3) 国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知（国办发201883号）；(4) 国务院办公厅关于印发医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案的通知（国办发201867号）；(5) 国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见（国发20163号）；(6) 国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见（国办发201826号）；(7) 基本公共服务领域中央与地方共同财政事权和支出责任划分改革方案（国发20186号）；(8) 关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知（医保发20182号）；(9) 国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知（国办发201737号）；(10) 国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发201755号）；(11) 国务院办公厅关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见（国3办发201647号）；(12) 国务院关于加快推进“互联网+政务服务”工作的指导意见（国发201655号）；(13) 国务院办公厅关于印发“互联网+政务服务”技术体系建设指南的的通知（国办函2016108号）；(14) 人力资源社会保障部关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见（人社部发201656号）；(15) 国务院关于印发政务信息资源共享管理暂行办法的通知（国发201651号）；(16) 工业和信息化部关于印发大数据产业发展规划（20162020年）的通知（工业信部规2016412号）；(17) 工业和信息化部关于印发软件和信息技术服务业发展规划（20162020年）的通知（工业信部规2016425号）；(18) 中共中央办公厅 国务院办公厅印发关于促进移动互联网健康有序发展的意见；(19) 国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见（国发201540号）；(20) 国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）的通知（国办发201514号）；(21) 国务院关于印发促进大数据发展行动纲要的通知（国发201550号）；(22) 国务院办公厅关于运用大数据加强对市场主体服务和监管的若干意见（国办发201551号）；(23) 国家电子政务工程建设项目管理暂行办法（国家发展和改革委员会令第55号）；(24) 国务院办公厅关于促进电子政务协调发展的指导意见（国办发201466号）；(25) 国务院关于印发社会信用体系建设规划纲要（20142020年）的通知(国发201421号)；(26) 国家发改委、卫计委、人社部三部委联合关于推进按病种收费工作的通知（发改价格201768号）；(27) 中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要；(28) 国务院关于印发“十三五”国家信息化规划的通知（国发201673号）；(29) 国家发展改革委关于印发“十三五”国家政务信息化工程建设规划的通知（发改高技20171449号）；(30) 中共中央办公厅、国务院办公厅印发国家信息化发展战略纲要；(31) 中共中央、国务院印发“健康中国2030”规划纲要；(32) 国务院办公厅关于转发国家发展改革委等部门推进“互联网+政务服务”开展信息惠民试点实施方案的通知（国办发201623号）；(33) 中共中央、国务院关于深化科技体制改革加快国家创新体系建设的意见（中发20126号）；(34) 关于进一步加强国家电子政务网络建设和应用工作的通知（发改高技20121986号）；(35) 中华人民共和国网络安全法；1.5 项目建设目标、内容与规模1.5.1 项目建设目标 总体目标以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领，立足全面建立中国特色医疗保障制度和保障全体人民病有所医的目标，按照习近平总书记“必须贯彻以人民为中心的发展思想。要适应人民期待和需求，加快信息化服务普及，降低应用成本，为老百姓提供用得上、用得起、用得好的信息服务，让亿万人民在共享互联网发展成果上有更多获得感”的要求，紧密围绕新时代国家医疗保障事业重点工作和发展方向，以全面提高国家医疗保障治理能力和服务水平为目标，充分利用国家基础信息资源，国家统一电子政务网络及数据交换平台，综合运行现代信息技术手段，依据“问题导向、顶层设计、统筹整合、标准引领、协同共享、安全可靠”的建设原则，以推进医疗保障“放管服”改革为主线，以实施医疗保障标准化、智能化、信息化为抓手，全面开展全国统一的医疗保障信息平台建设。到2020年底，构建全国统一的医保安全可靠“大支撑”体系、在线可用“大数据”体系、智能精确“大治理”体系、便捷可及“大服务”体系、规范高效“大经办”体系、融合共享“大协作”体系，实现国家全民医疗保障基础设施集约化、监督管理智能化、公共服务人本化、决策依据大数据化、业务经办一体化、社会协作多元化、安全保障立体化，助力提高医疗保障服务补给公平性、服务供给可及性、基金保障持续性，以及医保责权分配合理化，为新时期医疗保障事业高质量发展提供强有力的信息化支撑，助力国家治理体系和能力现代化，全面增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。（1）安全可靠“大支撑”。建立国家医疗保障局双中心并行运行+互为容灾体系，建设国家医保信息基础设施和业务支撑云平台，基本形成国家医疗保障局计算、网络、存储、备份、安全、标准、运维、灾备及应用支撑等信息化支撑能力，为全国医疗保障信息化数据共享、业务协同、资源整合、渠道融合、能力聚合、服务开放提供安全可靠的技术保障环境。（2）在线可用“大数据”。建立全国统一的医疗保障基础信息库和大数据库，实现全国医保参保人员、参保单位、医保机构、医药机构、国家医保局及各地区医保部门工作人员等基础数据的统一管理和共享通用；以此为基础，实现全国医保大数据的全面聚合、深度挖掘及在线应用，基本形成全国医保大数据的采集、聚合、治理、分析和应用的能力，为全国医保科学化决策、智能化监管、标准化工作、精准化服务、一体化经办赋能。（3）智能精确“大治理”。建成国家医保局智能监督管理和宏观决策分析系统，全面支持国家医保局的医保智能监控、运行监测、基金监管、内部控制、信用监管、宏观决策分析等业务工作。基于全国统一的医保标准化体系和大数据平台，面向全国各地区医保部门，输出全面感知、精准识别、风险防控、形势研判、宏观决策、全域联动的医保现代化治理能力。支撑实现全国医疗保障全主体、全对象、全业务、全流程、全数据的精确化治理（4）便捷可及“大服务”。建成全国统一的医疗保障公共服务平台，形成全国统一医保公共服务统一入口和统一门户，依托门户网站、办事大厅、移动终端、自助一体机、开放API、短信等多种服务渠道，面向全国各地区医保经办机构、医药服务机构、参保人员、参保单位、社会协作机构，提供标准化的医保业务、政策、知识、档案、消息、数据等服务，实现全国医保公共服务“一门、一网、一次”模式，支持全国医保“线上一网通、线下一门办”。（5）规范高效“大经办”。建成全国统一的医保业务基础平台，按照事权法定的原则和业务标准化要求，形成全国医疗保障业务系统统筹管理、分级建设的一体化医保经办管理格局。建立国家医保局本级内部统一门户，提供集基础信息管理、药品和医用耗材采购管理、服务价格管理、异地就医管理等经办类应用的统一门户入口，提供覆盖全业务、贯通全层级、面向全系统的规范高效的经办服务支撑。（6）融合共享“大协作”。依托全国统一医保标准化体系和集约化平台，建立国家医保局与横向政务部门，纵向各地区医保部门的协同通道，实现信息共享和业务联动；支持全国统一的药品与医用耗材一体化招标采购；支持医保与医疗、医药三医联动；逐步推动非涉密非敏感的医保公共数据资源和服务资源向社会合规开放，形成多方参与协作的“互联网医保”新业态。 本期目标国家医疗保障局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照党中央、国务院的决策部署，面向医疗保障的重点领域和关键环节，持续推进医保保障标准化、智能化和信息化。本期重点加强顶层设计、统一业务标准、打造基础平台、做好数据汇集、强化协同共享，依托国家基础信息资源、国家统一电子政务网络及数据交换平台，建设全国统一的国家医疗保障信息平台，不断提高医疗保障治理能力和服务水平，破解新业态下医疗保障领域重点难点问题，为发挥国家医疗保障局在保障和改善民生、推进健康中国战略中提供信息化支撑。针对医疗保障行业覆盖面广、业务流程复杂、即时性要求高、综合治理难度大等特点，国家医疗保障信息平台将致力于消除现有医疗保障信息化领域数字鸿沟、信息孤岛、技术壁垒、业务竖井、部门藩篱等，采用标准化、平台化、一体化建设策略，注重顶层设计、标准引领、数据汇聚、资源整合、服务融合、平台建设及能力输出。项目建成后，将有效提升医疗保障公平化、信息化和智能化水平，使信息化能在待遇保障、医药服务管理、医保价格和招标采购、基金监管、公共服务等方面发挥积极作用。（1）以构建全国统一的医疗保障基础信息库为核心，实现对全国参保人员、参保单位、定点机构等服务资源信息实施统一管理，实现覆盖95%以上的全国医疗保障服务对象，实现覆盖100%建档立卡贫困人口。确保医保基础信息的完整、准确、真实、可用，夯实医疗保障信息化全国统建和全域联动的基础，推进全国医保跨业务、跨地区、跨层级、跨部门的信息共享和业务协同。（2）通过建立国家医疗保障局与国家发改委、财政部、公安部、卫健委、民政部、教育部、人社部、国家税务总局、国家药监管、国家扶贫办等部门的数据共享交换机制，共享国家人口库、法人库、经济社会发展指标、医药服务资源、医保税务征收、扶贫工作等数据，建立涵盖医保服务对象的身份、状态、资格等方面的核查比对机制，实现应保尽保，有效降低重复参保率、重复享受待遇率。（3）强化全国医保数据应用，通过建立面向全国32个省级、332市级医保部门数据采集机制，覆盖全国95%以上的基本医疗保险、生育保险、医疗救助等业务运行信息，聚合全国医疗保障制度运行数据，支持面向全国医保智能监管和宏观决策的模型分析。（4）通过建设全国统一的医保业务基础平台、国家医疗保障内部统一门户，形成国家医疗保障局内网业务一体化办理，实现局内业务工作全程信息化。全国各地区90%以上的医保经办机构，通过本地核心业务经办系统接入该平台并开展业务工作，实现全国医保业务标准化、一体化及全域通办。（5）通过建设全国统一的医保公共服务平台，建立全国统一的医保公共服务入口，构建面向全国的医保资源池、枢纽站、发布台。实现全国90%以上的医保官方公共服务渠道应用接入该平台，全国医保政务公开事项100%网上公开，全国医保公共服务事项网上可办率90%以上，实现医疗保障公共服务限时办结和“最多跑一次”目标。（6）通过完善全国统一的跨省异地就医管理平台，实现区域、人群、制度、医疗服务类别的全覆盖，并接入全国100%医保定点医疗机构，确保全国医疗机构、医保经办机构、就医结算信息及备案情况网上可查。（7）通过建设全国统一的药品和医用耗材招采一体化系统、医疗服务价格管理、信用评价管理系统等，实现对医保目录、医保价格、药品（医用耗材）招标采购的全国统一管理和监控，通过战略性购买促进药品价格下降，切实缓解参保群众看病贵的问题，提高医保基金的抗风险能力。（8）通过建设国家医疗保障局内部控制系统、基金运行及审计监管平台、医疗保障智能监管系统、信用评价管理系统，构建医疗保障智能化医保监控、全息化风险防控、大数据信用监管的基础能力体系，赋能国家医疗保障局和全国各地区医保部门，促进全国医保经办机构智能监管工作。（9）通过建设国家医疗保障局医保运行监测中心、宏观决策大数据应用系统，支持国家医疗保障局从宏观、中观、微观三个层面，动态化掌握全国医疗保障制度运行情况，包括全国医疗保障目标达成、政策执行、资源配置、基金收支、待遇保障、医药服务管理、医药价格及招标采购、公共服务等情况，初步形成支撑国家医疗保障局宏观决策分析大数据能力体系，包括评价、风控、精算、预测、预警等方面。（10）通过建设国家医疗保障局信息基础设施和业务支撑云平台，基本形成国家医疗保障信息平台信息化支撑能力，包括计算、网络、存储、备份、安全、标准、运维、灾备及应用支撑等，为全国医疗保障信息化数据共享、业务协同、资源整合、渠道融合、能力聚合、服务开放提供安全可靠的技术保障环境。1.5.2 项目建设内容 总体建设内容建设覆盖国家医疗保障局全机构的网络平台；建设可为参保人、定点医疗机构、相关药品生产企业提供服务的公共服务入口；建立全国统一采购系统；建设全国统一的数据和业务标准体系；建设全国数据统一采集体系；建设统一监管体系；建设基于宏观决策分析的大数据平台；建设基于全国医疗保障信息的资源规划体系；建设医疗保障系统统一的云管理平台；建设统一的安全运维体系；建设与信息系统相匹配的容灾备份机制。 本期建设内容（一）完成全国统一经办数据采集管理在国家医疗保障局建立数据统一采集系统，对全国32个省级医保业务数据统一采集，汇聚各省经办数据，建立基础信息管理数据库，并对经办数据进行分类分层管理。（二）实现全国统一医保标准规范建设对全国医疗保障行业所涉及的医疗服务项目、医药、医用耗材等的分类和代码标准进行规范，制定医疗保障信息化建设的业务流程标准和技术规范标准。（三）实现全国省级以上医保系统数据的共享交换建立统一共享交换机制，实现32个省级医保经办业务信息向国家平台汇聚，在国家建立统一交换系统，形成国家数据资源汇聚，为32个省提供医保数据共享。（四）完善跨省异地就医直接结算系统通过国家医疗保障局协调各地开展跨省异地就医直接结算，由于跨省异地就医涉及32个省之间的异地结算，建设跨省异地就医管理系统。（五）建立统一监管体系国家医疗保障局对32个省级医疗保障经办业务的统一监管，同时对内部系统进行运行监测，分析风险，控制规程，统一征信。建设运行监测中心、医保智能监管系统、内部控制系统、医疗服务价格管理、信用评价管理、基金运行及审计监管平台等系统。为国家医疗保障局工作人员建立统一内部门户入口，统一工作台机制，提供查询、分析、管理等服务。（六）建立公共服务体系为全国参保人、定点医疗机构、药品供应企业提供统一门户入口，利用公共服务平台。建立统一的医药和医用耗材采购一体化系统，统一采购管理和监管结算。为参保人提供APP支付服务，多渠道支付门诊住院结算费用。（七）建立应用支撑体系和数据服务体系完善信息化建设应用支撑体系，通过通用服务的抽象和构建，为信息化运行提供业务服务组件支撑能力；提供对海量数据的访问和分析，保障医保数据的高效获取及交换。（八）建立宏观决策大数据分析系统根据全国医保系统汇聚的数据，为宏观决策支持提供大数据应用场景，对数据进行建模分析和决策辅助预测，建立宏观决策大数据平台，提供数据应用分析服务。（九）建立统一、高效地安全运维体系、云管理及备份容灾系统。（十）建设数据处理、分布式存储、并行计算框架等的系统建设。1.5.3 项目建设规模本期搭建局本级医疗保障信息平台，同时建立起对全国32个省级医保局的经办管理数据的采集、管理、交换共享、跨省异地就医管理及业务监管机制。平台覆盖我国13.6亿人口，医保经办机构3260个，各级医保工作人员12万人，医疗机构99万家，药店50万家，药品厂家7600家，医用耗材厂家26000家，参保单位3000万家。（数据来源于2017年我国卫生健康事业发展统计公报）平台新建14个医保业务系统，包括内部统一门户、运行监测中心、基础信息管理系统、宏观决策大数据应用系统、基金运行及审计监管平台系统、跨省异地就医管理系统、医保业务基础平台、医疗保障智能监管系统、内部控制系统、药品和医用耗材采购一体化系统、医疗服务价格管理系统、支付方式管理系统、信用评价管理系统及公共服务平台。基于云计算、大数据技术以租代建方式建设国家医疗保障局数据中心，通过租用数据中心服务商物理机柜的方式进行系统部署，实现业务系统应用级容灾，其中数据中心A新增X86服务器608台；新增集中式存储有效容量12TB，分布式存储有效容量2600TB；新增安全设备61台；新增网络设备118台。数据中心B新增X86服务器498台；新增集中式存储有效容量12TB，分布式存储有效容量2600TB；新增安全设备49台；新增网络设备92台。1.6 项目总投资及资金来源1、 投资概算本项目总体投资概算编制范围为国家医疗保障局医疗保障信息平台建设工程设计所需的软硬件设备、机房配套设备以及工程建设其他费用的全部资金，总投资概算为49630.69万元，全部申请中央预算内投资。2、资金来源本项目资金来源为：中央预算内投资。2 项目建设单位概况2.1 项目建设单位与职能国家医疗保障局作为国务院直属机构，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合。不断完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医。图 2.11 国家医疗保障局组织架构国家医疗保障局设下列内设机构（副司局级）：（一）办公室。负责机关日常运转，承担安全、保密、信访、政务公开和国际合作交流等工作。（二）规划财务和法规司。组织拟订医疗保障工作规划。承担机关和直属单位预决算、机关财务、资产管理、内部审计工作，推进医疗保障信息化建设。组织起草法律法规草案、规章和标准，承担规范性文件的合法性审查工作，承担行政复议、行政应诉等工作。（三）待遇保障司。拟订医疗保障筹资和待遇政策，统筹城乡医疗保障待遇标准。统筹推进多层次医疗保障体系建设。建立健全医疗保障关系转移接续制度。组织拟订长期护理保险制度改革方案并组织实施。（四）医药服务管理司。拟订医保目录和支付标准，建立动态调整机制，制定医保目录准入谈判规则并组织实施。拟订定点医药机构医保协议和支付管理、异地就医管理办法和结算政策。组织推进医保支付方式改革。组织开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价。（五）医药价格和招标采购司。拟订药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策并组织实施，建立价格信息监测和信息发布制度。拟订药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理政策并监督实施，推进招标采购平台建设。（六）基金监管司。拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施。建立健全医疗保障基金安全防控机制，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。（七）机关党委（人事司）。负责机关和在京直属单位的党群工作。承担机关和直属单位的人事管理、机构编制、教育培训、队伍建设等工作。国家医疗保障局主要职能是：（一）拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规草案、政策、规划和标准，制定部门规章并组织实施。（二）组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革。（三)组织制定医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。组织拟订并实施长期护理保险制度改革方案。（四）组织制定城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立动态调整机制，制定医保目录准入谈判规则并组织实施。（五）组织制定药品、医用耗材价格和医疗服务项目医疗服务设施收费等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度。（六）制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施，指导药品、医用耗材招标采购平台建设。（七）制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。（八）负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。组织制定和完善异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗保障关系转移接续制度。开展医疗保障领域国际合作交流。（九）完成党中央、国务院交办的其他任务。（十）职能转变。国家医疗保障局应完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。（十一）与国家卫生健康委员会的有关职责分工。国家卫生健康委员会、国家医疗保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。2.2 项目实施机构与职责本项目建设实施机构为国家医疗保障局规划财务和法规司，主要职责包括：1.组织拟订医疗保障工作规划。2.承担机关和直属单位预决算、机关财务、资产管理、内部审计工作，推进医疗保障信息化建设。3.组织起草法律法规草案、规章和标准，承担规范性文件的合法性审查工作，承担行政复议、行政应诉等工作。4.负责医疗保障信息平台建设工程项目建议书和技术设计方案的编制，配合有关部门进行项目可行性论证和技术评估等立项的准备工作；5.履行医疗保障信息平台建设工程的立项和开工建设程序；6.负责项目资金使用预算和报批；7.建立健全相关制度和标准规范，强化制度、标准规范的使用和落实；8.规划和建设局机关信息化基础设施；9.开发建设医疗保障信息基础平台和业务经办系统；10. 配合领导小组办公室完成项目建议书、可行性研究报告、设计方案和各工程项目及相关资料的建档工作、项目运行维护期间的记录档案工作。3 项目建设的背景及必要性分析3.1 项目背景分析医疗保障信息平台是医保经办人员实施日常管理、人民群众获得医保服务的基础性平台，对医保全局工作具有重要的引领和支撑作用。建设全国统一的医疗保障信息平台是贯彻落实党中央、国务院赋予国家医疗保障局宏观管理全国医保职能，推进“放管服”改革，提高医保治理能力，实现医保科学化、规范化、精细化管理的实际举措,对于加快支付方式改革、实现药品耗材规范采购、规范医疗机构服务行为、提高医保基金使用效益、增强医保决策科学性等都具有十分重要的意义。3.1.1 医疗保障信息平台建设是落实党中央、国务院决策部署的重要举措党中央、国务院高度重视信息化工作。习近平总书记指出，要运用大数据促进保障和改善民生，推进“互联网+政务服务”，让百姓少跑腿、数据多跑路，不断提升公共服务均等化、普惠化、便捷化水平。李克强总理强调，发展和应用好健康大数据，是一项重大民生工程，既可以满足群众需求，也能促进培育新业态、形成新的经济增长点。为贯彻落实党中央、国务院的决策部署，国家医疗保障局坚持以人民为中心的发展思想，专门成立网络安全和信息化领导小组，以信息化建设为龙头牵引医保各项工作，适应了国家治理体系和治理能力现代化的要求，回应了人民群众享有更好医保服务的关切。利用国家医疗保障局成立的重要时间窗口期，加快构建适应新医保管理格局的医疗保障体系，建立全国统一的医保信息系统，实现全国医保信息的互联互通，促进医疗保障领域“放管服”改革，提高医保治理能力，使人民群众在共建共享发展中有更多获得感。3.1.2 医疗保障信息平台建设是提升医疗保障治理能力的内在要求经过20多年的改革发展，我国已建成职工医保、居民医保、大病保险、医疗救助等覆盖全民的多层次医疗保障体系，在提高群众医疗保障水平、减轻医疗费用负担等方面发挥了重要作用。由于经济社会发展不平衡、医保发展不充分等原因，各地业务标准不统一、信息系统碎片化、医保数据不共享、医保公共服务不均衡等问题非常严重。每个统筹区都像一个信息孤岛，“你进不来，我也出不去”，大家“自娱自乐”，这已成为医保工作发展的难点和堵点。另外,违规骗保、损失浪费医疗保障基金等违法违规行为也时有发生，经常成为社会关注的热点和焦点。我国医疗保障体制改革正面临着结构性矛盾：一方面医疗保障经办业务工作量快速增长，医疗保障经办工作的繁重性、复杂性和艰巨性大大增加；另一方面社会各界对发挥医疗保障职能作要求也越来越高。目前医疗保障信息系统已不能满足医疗保障改革与发展的需要，需要抓住医保发展的关键，击中医保困境的要害，尽早建设统一的医疗保障局信息平台，实现医保治理能力的现代化、信息化、精细化。3.1.3 医疗保障信息平台建设是推进公共电子政务建设的有力支撑加快电子政务建设，是促进政府管理职能转变、提高政府办事效率的重要抓手。党中央、国务院对此十分重视，先后做出了加快推进电子政务建设、以信息化推进现代化等一系列决策部署。医疗保障信息平台作为我国推进电子政务建设的重要组成部分，是医疗保障适应国民经济和社会管理信息化，推进我国电子政务建设的必然要求。医保信息是核心的民生信息和大数据资源，医保数据涉及每个参保人切身利益，社会关注度高。通过电子政务平台整合链接医疗保障信息平台，实现相关行政信息的集中动态、交互共享。实现医疗保障公共服务、业务管理、决策支持全过程信息化，就要按照党中央、国务院关于电子政务战略工程建设的总体部署，借鉴与医疗保障密切相关的金保、金税等工程建设经验，起点要高、步伐要快，建设全国统一的医疗保障信息平台建设，为人民群众提供高效、优质、便捷、准确的医疗保障公共服务。3.1.4 医疗保障信息平台建设是实现医保高质量发展的可行路径随信息技术的发展，人民群众的需求已不止于医有所保，而是期待享有更便捷、更智能、更高效的医保服务。医疗保障信息平台工程建设，通过统一平台和技术业务标准、共享数据资源、规范业务流程、自动控制与处理、程序间的反馈与相互制衡、信息快速传递与跨地域协同等手段，在医疗保障基金运行的各个环节，都可以实现医疗保障管理权限的相互制约，推动医疗保障管理的科学化、规范化，从而催生新的医疗保障管理模式。通过医疗保障信息平台，打通各项业务和各个环节，将从目前一定程度存在相互间相对独立脱节、信息流动单向封闭，逐步向相互紧密衔接、通畅制衡、信息对称透明转变。建设医疗保障信息平台，顶层设计全国医保信息系统，实现全国医保的互联互通和数据资源的共建共享，推进“互联网+医保”，提高医保服务的品质和便利性，增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。3.1.5 医疗保障信息平台建设是加强医保基金安全的有效手段医疗保障基金是老百姓的“救命钱”,必须确保万无一失。医疗保障信息平台建设，能通过实现信息处理的高度自动化和信息资源的广泛共享，完整地保存医疗保障基金运行数据，可以提供准确、实时、完整的医疗保障基金财务信息。医疗保障信息平台建设，可增强医疗保障基金使用的公平性、公正性、公开性，让社会各方面更好地监督医疗保障基金的使用，做到“合理分配、高效使用、强化监管、促进医改”。医疗保障信息平台通过各个业务部门和各个环节的互联互通，详细记录每每一笔资金收支的运行状态，可以对医疗保障基金运行事前、事中、事后的全过程实时监测。同时通过为医疗保障监督提供全面、准确、及时的信息，有针对性地对基金运行中出现的异常进行实地调查和风险控制。既能保证监督质量，降低监督成本，提高监督效率，促进基金的规范和安全使用，又能防止暗箱操作和人为干扰，维护基金安全。3.1.6 医疗保障信息平台建设提供优势便捷医保服务的有效方法一是降低医药费用。医疗保障信息平台建设，可以健全医保监管和利益调控机制，推动医保支付方式改革，全面实施药品耗材公开采购配送一体化，统筹基本医保和大病保险，借助医保支付杠杆的作用，激发医疗机构规范行为，实现医疗总费用的有效控制，通过加强一系列管理，降低参保人员的医药费用。二是保障异地就医。通过医疗保障信息平台建设，做好跨省异地就医直接结算工作，由住院费用直接结算逐步拓展到门诊费用直接结算，为农民工和双创人员提供更便捷、更有效的异地就医直接结算服务。三是提供便捷服务。在医疗保障信息平台建设基础上，适时开发国家医保APP，将医保服务由传统的窗口服务向智能化平台服务转变，让医保服务融入百姓生活，既无处不在又无迹可寻，同时拓展个人应用终端、医保移动支付、个人健康管理等功能，提高医保APP的便捷性和实用性。总之，医疗保障信息平台建设不仅具有重大的政治、社会意义，而且是医疗保障部门的自我革新、自我发展，是对传统医疗保障管理理念的重大挑战，也是深化医疗保障政改革的重要内容，有利于转变医疗保障管理职能，有利于提升医疗保障综合治理水平。3.2 与政务职能相关社会问题和政务目标分析3.2.1 社会问题分析经过20多年的改革发展，我国已建立起基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险等互为补充的多层次医疗保障体系，在提高群众医疗保障水平、减轻医疗费用负担等方面发挥了重要作用。在保障和改善民生伟大事业中，由国家主导的社会保险和社会求助承担了医疗保障体系的主体部分，通过实施“基本医疗保险”、“生育保险”，保障城镇职工、城乡居民最直接的“病有所医”需求，守护人民群众的健康底线，维系人民群众的基本社会安全感；通过实施“医疗救助”、“长期护理保险”，支撑老弱病残等特殊群体最基本的“弱有所扶”需求，保障他们能够拥有健康，获得有尊严的生活，提升生命慰藉感。据统计，截至2017年底，我国基本医保参保人数达13.5亿，覆盖95%以上的全国人口，医保基金规模达3.2万亿元。全民医疗保障体系对促进社会保障体系快速发展、构建和谐稳定社会环境、支撑全面建设小康社会宏伟目标发挥了不可替代的重要作用。随着中国特色社会主义进入新时代，党的十九大对新时代主要矛盾发生变化的科学论断也同样适用于医保领域，人民群众期待拥有更可靠更便捷的医保服务与医保发展不平衡、不充分之间的矛盾依然突出。一方面，人民群众的需求已不止于病有所医、医有所保，而是期待享有更便捷、更智能、更高效的医保服务，期待人人享有制度安排，人人获得公平保障。另一方面，由于经济社会发展不平衡、医保发展不充分等原因，各地政策碎片化、经办碎片化、信息系统碎片化等问题非常严重，不同制度、不同群体、不同地区存在着待遇保障差异，人民群众得不到均衡、充分、有效的医疗服务，公共服务管理能力不足、机制不活、方式老化等，制约了我国医疗保障的可持续发展，影响了医保公信力的有效提升。医保领域的不平衡不充分问题，突出表现为“制度分割导致公平公信不足”、“机制失灵造成持续保障乏力”、“结构失衡弱化互助共济功能”、“权责不清影响制度运行效率”、“管理割裂阻碍人员合理流动”、“标准缺失制约公共服务供给”六个方面。这些问题亟需加强顶层设计、打破路径依赖，通过建设全国统一医疗保障信息平台，全面推进医疗保障标准化、智能化、信息化加以解决。 社会问题突出表现(一) 制度分割导致公平公信不足现行医保制度虽然初步具备了普惠性特征，但由于分割的局面还未改变，公平性依然不足。我国医保制度分为职工保险、居民保险、大病保险等多项制度，分别覆盖不同人群，呈现出医保筹资标准不统一、待遇水平不均衡、落实政策不充分等现象。这种城乡分割、群体分割、区域分割、基金分割的制度安排不仅与疾病医疗风险分散的大数法则相悖，也使医疗保险制度的公平性受到影响。2016年国务院发布关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见（国发20163号），开始着力解决医保制度的城乡分割问题，大多数省市、自治区也按照“六统一”原则整合了城乡居民医保制度，但仍有省份由于部门意见不一致、管理体制没有统一，制度仍然处于城乡分割状态，已经整合的地区亦存在形式上整合而实质上城乡依然有别的现象，城乡医疗保障服务均等化任重道远。制度分割及其造成的管理分离、资源分散、重复参保、重复享受待遇及大病人员、大病人群和贫困人群救助有限弊端，损害了医疗保险制度的整体效能与抗风险能力，是需要加紧解决的根本问题。(二) 机制失灵造成持续保障乏力当前我国经济社会发展进入新常态，经济减速下行压力加大、人口老龄化进程加快、全面实施二孩政策、医疗费用过快增长矛盾并存，医疗领域供需矛盾日益突出，深层次体制矛盾尚需破解，基金安全、可持续运行面临较大风险。突出表现为：一是医保基金总体运行平稳，但医保基金收入增长速度低于支出增长速度的倾向已经显现，局部地区医疗保险存在基金收不抵支现象，存在潜在的支付危机。二在利益驱动下，违规操作侵占、挪用、骗取医保基金现象时有发生，现有基金监管手段范围窄、能力弱、效力低，不能有效防范基金安全风险。三是浪费、欺诈医保基金行为屡禁不止，存在不合理用药、超量用药，过度诊疗、重复诊疗、过度医疗服务、延迟出院等过度医疗服务行为，存在冒名就医、虚假就医、分解住院、挂床住院、虚记费用、串换项目、刷卡套现等医保欺诈违规行为。四是一些药品和医用耗材价格越招越高，价格畸形、利益链条长的问题没有得到根本解决，“医药合谋”、“以药养医”侵蚀医保基金的现象依然存在。以上现象和问题可以看出，医保基金运行存在较大风险，医保制度可持续发展面临较大压力。(三) 结构失衡弱化互助共济功能目前医疗保障制度的结构失衡，互助共济功能受到影响。突出表现在：一是医保个人账户大量结余，弱化了医保基金的互助共济功能。据统计，2017年末基本医疗保险统筹 基金累计结存 13234 亿元（含城乡居民基本医疗保险基金累计结存 3535 亿元），个人账户积累 6152 亿元。全国医疗保险基金结余逾万亿元，大多数是个人账户基金，致使部分人个人账户基金闲置，一些地方随意开出非疾病医疗的口子，如允许购买公园门票、体育健身甚至对购买非医药用品，部分人却因统筹基金保障不足而因病陷入沉重负担之中。二是市场与社会力量（主要是商业保险公司）在支撑构建多层次医疗保障体系方面作用尚未充分发挥。商业健康保险与长期照护险迄今尚未全面展开，保险公司缺乏开拓商业健康保险的积极性与能力，只扮演医疗保险承办者角色，使一部分人超越基本医疗保险的需求无法得到满足，“因病致贫”现象依然存在。这种单一层次的制度安排失去了市场力量的补充，既不利于医疗保险持续健康发展，也无法满足不同层次人群对不同医疗保障的需要。(四) 权责不清影响制度运行效率医疗保障制度责任分担不合理和权责关系不清晰，严重制约医保制度的运行效率。一是医保制度责任分担机制强调了共享却忽略了共建。政府承担无限责任，个人责任体现不足，既限制了医疗保险基金支付能力的稳步提升，亦导致个人普遍考虑以有限付出获取超额收益的利己取向趋向。现行职工医保制度建立在用人单位与参保者个人分责的基础之上，职工基本医疗保险的缴费率为用人单位按照工资总额的6%甚至更高缴费，职工个人只需缴费2%，用人单位缴费中还有30%划入个人账户，从而基本体现为雇主责任，个人责任偏轻；在城乡居民基本医疗保险中，政府补贴持续提高，个人缴费比例不断缩小。二是配套制度安排不够。医保与医疗、医药三医之间并形成良性互动的局面，甚至还出现效果对冲的现象。由于管理体制分割，在实践中，深化医疗保障制度的改革，需要与分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医疗保障制度、药品供应保障制度、综合监管制度，有更为广泛和深刻统筹发展，但目前“三医”之间的政策、资源、机制、治理、服务、信息等层面联动还不够充分，尚未形成合力，既影响了医改整体效能，也影响了医疗服务质量，又影响了医保制度运行效率，直接影响了公众医疗保障服务获得感。(五) 管理割裂阻碍人员合理流动随着城镇化进程的不断推进，加强制度整合、衔接和推进管理服务一体化的要求日趋紧迫，难度不断加大。医疗保障统筹层次低，信息化建设发展水平不均衡，管理服务体系不健全等问题尚未得到根本解决。在现有的医疗保障体系下，人员在城乡之间、地区之间频繁流动，医保险关系转移接续、异地就医直接结算面临很大障碍，衔接和转换难度大。随着国家异地就医直接结算平台持续建设设施，退休异地安置人