监督申请书(样本).doc

河 北 省公路工程质量监督申请书申请单位张家口市公路工程管理处（公章）2014年 05月 05 日说 明1、根据交通运输部公路工程质量监督规定第十条要求：建设单位或者项目法人在完成开工前各项准备工作之后，在办理施工许可证前三十日，按照交通运输部有关规定到张家口市公路工程质量监督站办理公路工程施工质量监督手续。 2、该申请书由公路工程建设项目的建设单位填写，一式两份，根据项目送具有管辖权的质量监督部门。3、该申请书附件的有关资料随申请书送一份。4、没有办理监督申请的工程项目，质量监督部门不予以监督和质量鉴定。监 督 申 请 书张家口市交通质量安全管理处： 张家口市新区中央景观大道建设工程（张石高速公路张家口新区连接线） 工程项目按照交通运输部公路工程质量监督规定的要求，现提供该工程概况和有关资料，申请办理工程质量监督手续，请予以办理。申请单位：张家口市公路工程管理处（公章） 2014年 05月05 日工 程 名 称中央景观大道（张石高速公路张家口新区连接线） 总投资（万元）建 设 依 据工 程 地 点 起 始 桩 号建 设 单 位 设 计 单 位 设 计 负 责 人 监 理 单 位监 理 负 责 人计划开工日期计划竣工日期 建 设规 模工 程 技 术标 准工程概况工 程 概 况 表施 工 单 位 工 程 概 况 表施 工 单 位张家口路桥建设集团合 同 段A起 止 桩 号K0+080-K0+430工程投资（元）5237256.79监 理 单 位张家口市泰保监理咨询有限公司开竣工日期2014年4月30日-2014年8月30日工程内容指标名称单 位数 量指标名称单 位数 量路 线km0.4公路等级级特 大 桥m/座无路基宽度m75大 桥m/座无路面宽度m55中 桥m/座无路基石方m30小 桥m/座无路基土方m323404隧 道m/座无路面基层 km216037互通立交座无路面底基层km216622箱 涵座无沥青路面km215211分离立交m/座无水泥混凝土路面km20通 道m/座无粉煤灰路基m30平面交叉处无软基处理m223646圆 管 涵m/座无浆砌挡墙m30石 拱 涵m/座无干砌挡墙m30盖 板 涵m/座无浆砌排水沟m30护栏工程km无急流槽、跌水m30标 志 牌块无收费站棚座0房屋设施m2/幢无桥 梁 基 本 信 息桥 梁 名 称合 同 段施 工 单 位监 理 单 位开 工 时 间竣 工 时 间总投资（万元）防护栏投资额（元）桥梁结构形式中 心 桩 号起 始 桩 号终 止 桩 号桥梁总长（m）桥 宽（m）防护栏长度（m）孔 数最小跨径（m）最大跨径（m）上部结构形式施 工 方 法下部结构形式施 工 方 法隧 道 基 本 信 息隧 道 名 称合 同 段施 工 单 位监 理 单 位开 工 时 间竣 工 时 间总投资（万元）隧道断面形式隧道跨度（m）起 始 桩 号终 止 桩 号隧道总长（m）上、下行隧道围 岩 类 别开 挖 方 法衬砌结构形式施 工 方 法隧道内路面形式洞门结构形式监督申请附表：（一）工 程 概 况 表 工程项目名称： 表一项 目单 位数 量备 注路基km0.35路面km0.35大桥座0中侨座0小桥座0通道座0涵洞道0隧道座0防撞护拦km0标志牌块0标线km0防撞护拦：钢护栏、水泥混凝土护栏应分别统计监督申请附表：（二）单 位 工 程 投 资 额 统 计 表 工 程 名 称张家口市合 同 段单 位 工 程 名 称投 资 额 （万元） 合同段总投资额（万元）注：1、本合同段所有单位工程均应列入，划分标准执行交通部公路工程质量检验评定标准9监督申请附表：（三）钢筋混凝土防护栏工程量统计表工程名称： 标段：桥梁名称（1）桩号(2)防撞护栏延米(m)(3)砼(m3)(4)投标单价(元)(5)小计(元)6=4*5(6)钢筋(kg)(7)投标单价(元)(8)小计(元)(9)9=7*8合计(元)(10)10=6+9合 计注：每一座有护栏的大、中桥、小桥都分别填写。23监 理 单 位 基 本 情 况 登 记 表工程项目名称： 监理单位名称：年 月 日监理单位工地试验室资质情况登记表 年 月 日工地试验检测室名称负 责 工 程原试验检测机构名称证书编号原试验检测机构资质等级工 地 试 验 检 测 人 员 一 览 表姓名性别年龄职务专业职称培 训证书编号试验检测资格证书编号试 验 检 测 项 目 范 围监理单位资质情况登记表 年 月 日监 理 单 位 名 称张家口泰保工程监理咨询有限责任公司监理工程项目名称（标段）资 质 等 级公路工程甲级证书编号交监公甲第364-2011监 理 负 责 人周旺监 理 人 员 一 览 表姓 名性别年龄职 称专 业监理资格证书编号拟在本合同段担任的监理职务齐广林男46总监理工程师隧道工程JGJ0923185总监翁玉红女35试验室主任（公路）检师1139441GC试验常荣亮男42路基专业监理工程师道路与桥梁JGJ0719382路基张海云男32试验检测工程师（公路）检师1347862G试验李培荣女41计量JG21040753计量钱志江男30监理员公路与桥梁路基杨阳男28监理员公路与桥梁路基组 织 机 构 图试 验 、检 测 设 备 登 记 表 年 月 日编 号设备名称规 格 型 号单位数 量出 厂日 期使 用情 况计量检定证书编号施 工 单 位 基 本 情 况 登 记 表工程项目名称： 施工单位名称：年 月 日施工单位工地试验室资质情况登记表 年 月 日工地试验检测室名称负 责 工 程原试验检测机构名称证书编号原试验检测机构资质等级工 地 试 验 检 测 人 员 一 览 表姓名性别年龄职务专业职称培 训证书编号试验检测资格证书编号试 验 检 测 项 目 范 围施工单位资质情况登记表 年 月 日施 工 单 位 名 称工程项目名称（标段）资 质 等 级证书编号项 目 负 责 人项目技术负 责 人工 地 技 术 人 员 一 览 表姓 名性别年龄职 务专 业职 称拟在本合同段担任的职务质 量 保 证 体 系 框 图试 验 、检 测 设 备 登 记 表 年 月 日编 号设备名称规 格 型 号单位数 量出 厂日 期使 用情 况计量检定证书编号1土壤筛60-0.075套12010.3良好2电热鼓风干燥箱101-2台12010.1良好3电热鼓风干燥箱101-2台12010.04良好4光电式液塑限联合测定仪GYS-3台12005.8良好5多功能电动击实仪TJR-III台12009.03良好6手动击实仪100、150台2良好7多功能脱模器LD127型台12004.03良好8CBR试验装置套12005.9良好9电子天平TC30K-H台12009.11良好10电子天平TC20K-H台12009.11良好11电子天平JJ5000台12010.11良好12电子天平JT2003台1良好13电子分析天平FA1004台12000.6良好14比重瓶个102010.10良好15比重计个102010.10良好16台秤TCG-100台12007良好17容积升1-50L套12010.5良好18石子压碎仪套12010.5良好试 验 、检 测 设 备 登 记 表 年 月 日编 号设备名称规 格 型 号单位数 量出 厂日 期使 用情 况计量检定证书编号19数显压力试验机YA-2000台12010.6良好20针片状规准仪套12010.5良好21游标卡尺0-200mm个12005.10良好22电动砂当量试验仪SD-2台12013.10良好23细集料亚甲蓝试验装置YZ-3台12013.10良好24李氏密度瓶个42013.10良好25容量瓶个102013.10良好26集料标准筛90-0.075套12010.5良好27电动摇筛机6611B台12010.4良好28水泥净浆搅拌机NJ-160B台12010.5良好29维卡仪ISO套12010.5良好30沸煮箱FZ-31A台12005.9良好31水泥胶砂搅拌机JJ-5台12010.5良好32水泥胶砂振实台ZS-15台12010.5良好33恒温恒湿养护箱YH-40B台12010.5良好34水泥电动抗折机KZJ-5000台12010良好35全自动比表面积测定仪FBT-9台12009.12良好36负压筛析议FYS-150台12006.6良好试 验 、检 测 设 备 登 记 表 年 月 日编 号设备名称规 格 型 号单位数 量出 厂日 期使 用情 况计量检定证书编号37雷士夹测定仪LD-50台12010.5良好38雷士夹套12010.5良好39水泥胶砂流动度测定仪NLD-3台12010.5良好40数显式抗折抗压试验机YA-300台12010.6良好41单卧轴强制式混凝土搅拌机HJW-60台12010.10良好42混凝土振动台ZHJ-A台12007.5良好43水泥砂浆稠度议145型台12005.5良好44水泥混凝土贯入阻力仪HJ-1000台12005.9良好45坍落度筒TLDY-1套12010.10良好46砼抗压试模150*150*150个902010.10良好47砂浆试模70.7*70.7*70.7个402010.10良好48抗渗试模175*185*150个62010.10良好49混凝土渗透仪HS40型台12010.6良好50路面材料强度试验仪LD127型台12009.3良好51测力环20-30KN个12010.5良好52测力环50-60KN个12010.5良好53电动脱模器YT-200台12008.3良好54EDTA滴定设备套12010.5良好试 验 、检 测 设 备 登 记 表 年 月 日编 号设备名称规 格 型 号单位数 量出 厂日 期使 用情 况计量检定证书编号55无侧限试模150*150台12010.10良好56智能数显沥青针入度议DF-4套12010.5良好57电热恒温水温箱HHW21.600台12010.5良好58延度仪LYY-8台12010.11良好59多功能电脑全自动软化点议DF-10台12010.5良好60闪点议SYD-3536台12010.11良好61沥青薄膜烘箱85型台12012.5良好62旋转粘度仪NDJ-1C台12012.4良好63抗劈裂夹具套12008.1良好64沥青混合料拌和机LMS-10台12009.11良好65马歇尔电动击实仪ZMJ-III台12012.9良好66马歇尔稳定度仪LWD-3台12008.4良好67沥青含量测定仪-燃烧法JFRS-85P台12011.4良好68沥青混合料理论最大相对密度仪HLM-2S型台12011.11良好69电子浸水力学天平TS51001台12005.9良好70万能试验机WE-1000型台12010.4良好71灌砂筒150套32010.5良好72路面弯沉仪5.4m套12011.11良好试 验 、检 测 设 备 登 记 表 年 月 日编 号设备名称规 格 型 号单位数 量出 厂日 期使 用情 况计量检定证书编号73混凝土钻孔机HZ-200F台12010.4良好74电动钢筋标距仪BJ-10型台12009.8良好75路面平整度仪LXBP-5台12009.4良好76摆式摩擦仪B