从肝脾肾论治高血压体系

从肝脾肾论治高血压的理论框架 高血压 继发性高血压 高血压 5 原发性高血压 高血压病 95 分类 继发性高血压 肾性 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 柯兴氏综合症 妊娠高血压 占妊娠妇女8 10 3 5 0 2 0 1 0 1 口服避孕药 0 8 肾实质性 肾血管性 主动脉缩窄 中国高血压治疗现状 2004年发布的 中国居民营养与健康现状 调查结果显示 ChinJhypervol12No 6487 489 ChinJhypervol12No 6487 489 中国高血压治疗现状 2005年中国高血压防治指南共识 高血压防治应符合循证医学原则高血压治疗益处首先来自降压本身 治疗达标是关键治疗决策应着眼于患者整体危险度而非仅仅血压本身控制收缩压重要性不低于舒张压 收缩压控制在50岁以上者可能更重要 且更困难不仅血压控制 靶器官功能和组织保护与异常的逆转 有着重要意义 ChinJhypervol12No 6487 489 2005年中国高血压防治指南共识 完整 正确的资料采集及血压测定是个体决策的重要基础治疗性的生活方式改善是高血压防治的基础与有效措施药物治疗应全面结合总体情况 进行个体化治疗 对多数尤其高危患者常不是对某药 而是某一组 联合 药物的适当选择增加患者依从性 调动一线医生的积极性是关键 ChinJhypervol12No 6487 489 2005年中国高血压防治指南共识 大量研究证实 降压益处主要来自降压本身 各类降压药物均有作为初始用药或联合用药当高血压合并多种其他情况时 需要联合用药 单独推荐某药物作为首先 是不恰当不可行的患者合并靶器官损害或疾病时 可以参考适应症 可能存在不同附加药效血或药代动力学优势 关于药物治疗 ChinJhypervol12No 6487 489 2005年中国高血压防治指南共识 降压达标时关键 但单一用药仅使30 60 患者达标 2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者 常需联合用药 近年多数降压临床研究 多评价的时不同药物联合的效果固定复方原先较少临床试验证据 但较方便 有利提高患者依从性 降压有效 可选用 期望进一步评价有效平稳降压 24小时有效控制 可更好减少心血管事件 提出患者应尽快使用有效药物 关于药物治疗 ChinJhypervol12No 6487 489 2005年中国高血压防治指南 从肝肾分期论治高血压 内科 1王永安 柔肝熄风湯与当归龙薈丸加味治疗原发性高血压病100例观察 山东医药 1961 1 47 48 2王永安 浅谈中医防治高血压的体会 附100例疗效观察 山东医药 1978 6 50 52 3张文高 辨证论治高血压病21例近期疗效观察 山东中医学院学报 1977 2 14 18 4周次清 高血压病的辨证论治 山东中医学院学报 1980 1 55 59 中医治疗高血压 山东经验 山东中医学院附属医院 肝 脾 肾 肝脾肾三脏与高血压发生发展密切相关 从肝脾肾论治高血压的发病病因 肾阴亏体质 肾阴亏虚 肝阳上亢木旺体质 肝阳上亢 肝火上炎痰湿体质 脾失健运 痰浊内生体现高血压的遗传背景和家族或群体聚集特征患者常于中青年时期即发病 先天禀赋与体质因素 从肝脾肾论治高血压的发病病因 饮食失调过食肥甘 损伤中州 脾运失健过食咸盐 走血入肾酒烟成妄 损伤脾胃 助阳化风劳逸失当肝 脾不调 气机郁滞 痰浊内生内伤七情怒伤肝 思伤脾2010版 中国高血压防治指南 不良生活方式可见于老 中 青各年龄段患者常于中青年时期即发病 饮食失调 劳逸失当与内伤七情 随着年龄增长 肾气由盛而衰高血压病久 久病及肾多见于老年高血压患者 尤以单纯收缩期高血压为著 年老体衰 肾气亏虚 从肝脾肾论治高血压的发病病因 从肝脾肾论治高血压的病机演变 高血压发展阶段特点及年龄特点 从肝脾肾论治高血压的病机演变 素体木旺或者情志刺激等所致以肝实为主 肝气乘脾而未予及时干预 由肝及脾或痰湿体质 运化素弱 聚湿生痰或喜食膏粱厚味 损伤脾胃 患者老年发病或久病由肝 脾及肾以肾虚为主 从肝脾肾论治高血压的病机演变 临床进展 脾失健运 常 脾运失健痰瘀互结变 心脾两虚痰瘀心脉痰瘀脑络痰瘀经络 肝失疏泄 常 肝气郁结肝火上炎肝阳上亢阳化风动变 肝脾不调气滞血瘀肝火扰心肝火灼津阴虚火旺 肾气亏虚 常 肾精不足阴阳两虚变 肾虚血瘀虚风内动脾肾阳虚心肾阳虚 从肝脾肾论治高血压的治法方药 从肝脾肾论治高血压的治法方药 1 肝失疏泄 代表证型为肝火亢盛证 证候 头痛头胀 眩晕明显 急躁易怒 面红目赤 胁肋灼痛 舌质红苔黄 脉弦数治法 疏肝解郁 清肝泻火方药 自拟 调肝降压散 柴胡 香附 佛手 夏枯草 栀子 黄芩 丹皮 菊花 双钩藤 2 脾失健运 代表证型为痰瘀互结证 证候 头目昏蒙 头重如裹 头痛以刺痛为主 胸闷脘痞 恶心 呕吐痰涎 少食纳呆 口淡 腹胀 大便不实 或见肢体麻木 心痛胸痹 舌胖苔腻 色紫暗或有斑点 脉弦涩或滑治法 健脾化痰祛瘀方药 归脾汤加味 从肝脾肾论治高血压的治法方药 3 肾气亏虚 代表证型为阴阳两虚证 证候 头昏或眩晕 头痛 腰膝酸软 耳鸣耳聋 尿频遗尿 夜尿多 舌质淡 脉象虚弱 偏肾阴不足 可见口干 目涩 唇燥 便秘 五心烦热 潮热盗汗 或骨蒸发热 舌质红 少津 少苔或无苔 脉细数 偏肾阳不足 可见畏寒肢冷 面色晄白 性欲减退 大便稀薄 小便清长 夜尿频多 下肢浮肿 动则气粗 舌淡苔白 脉象沉迟细弱治法 补阴益阳 化生肾气方药 自拟 补肾和脉方 生黄芪 黄精 桑寄生 仙灵脾 炒杜仲 女贞子 怀牛膝 泽泻 川芎 当归 地龙 从肝脾肾论治高血压的治法方药 以肝脾肾为纲目来甄别 条理高血压的分型 涵盖 肝火上炎 痰瘀互结 阴阳两虚 的病之轻重 始终的三个病理状态 化繁为简补充了 瘀血 证素 瘀血是高血压发展过程中的重要病理产物 推动病情发展 痰瘀互结或瘀血阻络为高血压常见的证型拓宽了原有分型的纳入标准 切合目前高血压流行呈低龄化趋势 老年高血压和老老年高血压备受重视的客观需求补足了临床部分高血压患者无证可辨的技术尴尬 根据高血压 中青年在肝 中老年及肾 的年龄特点 结合体质类型 从肝脾肾论治高血压的优势特点 眩晕 原发性高血压 中医诊疗方案 执笔人 杨传华 陆峰 国家中医药管理局第二批105个中医临床路径和108个中医诊疗方案 2012 02 25 从肾论治高血压的标志性成果 标志性成果 新途径 血脉理论指导的血管保护研究新希望 提高血压达标率的阶段性成果 提高中医降压质量 补肾和脉方对高血压大动脉功能的干预效应 基金项目 山东省科技发展计划项目 No 2007GG30002012 山东省中医药科技发展计划项目 No 2007 038 山东省保健医学科研计划课题 No 2007BZ15 第三届中医药现代化国际科技大会 中医药防治慢性病与疗效评价研究 分会场 成都 2010 11 杨传华 陆峰 等2010年度山东省科技进步二等奖 血脉生理 科学定义 血脉 内涵 理论传承和应用创新的基础以 灵枢 作为理论研究起点 脉 出现501次 分布于66个章节 经脉 出现48次 不包括篇名 血脉 出现39次 脉 的定义 壅遏营气 令无所避 是为脉 经脉 具有双重定义广义 经脉者 所以行血气而营阴阳 濡筋骨 利关节者也 经络狭义 经脉者 受血而营之 血脉 血脉 血管系统 心脉 肺脉 和胃脉 血脉功能 夫脉者 血之府也 血脉分类 动脉 出现16次 包括 肘中之动脉 尺动脉 颈侧之动脉 胸动脉 等12个动脉名称记载了10次生理性 脉动 马宁 杨传华 灵枢经 血脉考 中医杂志 2011 3 416 418 李晓梅 血脉考 2009届博士后论文 血脉病理 经脉第十 脉之猝然动者 皆邪气居之 留于本末 天年第五十四 数中风寒 血气虚 脉不通 真邪相攻 乱而相引 故中寿而尽也 在血脉之中邪 全身血管病变 动脉疾病 周痹 在于血脉之中 随脉而上 随脉而下 不能左右 积 是故虚邪之中人也 留著于脉 稽留而不去 息而成积 偏枯 虚邪偏客于身半 发为偏枯 惑 大风在身 血脉偏虚 实者有余 轻重不得 甚于迷惑 陆峰 血脉理论指导的高血压大动脉功能研究 山东中医药大学2010届博士论文 杨传华 陆峰 等 中国中西医结合杂志 英文版 2012 12杨传华 陆峰 等 中华中医药杂志 2012 12 研究设计Design 治疗24周后动脉弹性功能的改善程度 baPWV cSBP AIP75 C1 C2 60 79岁的1级和2级单纯收缩期高血压符合肾虚证诊断标准baPWV 1400cm s 主要终点 入选标准 试验组与对照组按1 1安排样本数对于检出组间至少50cm s以上的PWV差异 大致相当于血管老化5年 估计两组各52例患者可提供5 水平 双侧 上90 的统计效力控制治疗依从性 90 将样本数扩大到57例 组 样本量估算 其他降压药物Otherantihypertensivemedicine 对照措施Control R RandomizationT ifSeSBP 140mmHg increasedosage ifSeSBP 160mmHg enforcetoincreasedosage Day 14 洗脱期Screen Day1 4W 8W 16W 12W 非洛地平缓释片Felodipineextendedrelease 5mg d 吲哒帕胺缓释片Indapamide 1 5mg d R T T T 中药安慰剂颗粒Placebo 2 d 补肾和脉方颗粒BuShenHeMaiprescriptions 2 d 20W 随访期Follow up objective SeSBP 140mmHg PP 90mmHg 24W 中医药治疗方案Treatmentprotocols 剂型 补肾和脉方免煎颗粒剂Form Chineseherbsgranula组方与编码Prescriptionandcoding基本方basicprescription 生黄芪 黄精 桑寄生 仙灵脾 炒杜仲 女贞子怀牛膝 泽泻 川芎 当归 地龙 1号方 肾阴虚证Kidney yindeficiencysyndrome 熟地黄 枸杞子 2号方 肾阳虚证Kidney yangdeficiencysyndrome 仙灵脾 肉苁蓉 3号方 痰浊偏盛theProfuseexpectorationandretentionofdampnesssyndrome 半夏 白术 槟榔 4号方 阳亢偏上ExcessofYangsyndrome 天麻 双钩藤 5号方 盲法设计Blindmethod 创新点1 初步解决了当前高血压治疗中面临的SBP和PP控制达标的难题 开发了可以作用于PP和动脉壁的中药复方初步验证了工作假说 管壁僵硬度的增加并非不可完全避免补肾和脉方通过有效降低管壁僵硬度 改善大动脉弹性和外周压力波反射进一步降低SBP和缩小PP逆转左室肥厚和提高舒张功能进而可能降低老年ISH心血管事件发病率和改善远期预后 创新点2 有助于开辟改善动脉弹性功能 延缓压力反射波叠加时相或减轻压力反射波强度的新效应途径有利于实施 改善血管结构和功能进而影响疾病进程 的新治疗目标 体现方证对应的疗效优势 血脉理论指导的补肾和脉方具有对心脏和血管的多靶点保护效应有可能作为降压治疗的优选联合用药 初步形成了证据链条 老年高血压肾虚证与动脉弹性减退 动脉僵硬度增加 具有相关性 基于补肾和脉方的综合干预方案更显著地改善动脉僵硬度 血管保护 进一步逆转左室向心性肥厚 心肌保护 提高中医降压质量 标志性成果 新途径 血脉理论指导的血管保护研究新希望 提高血压达标率的阶段性成果 提高中医降压质量 老年高血压病中西医结合优化防治方案研究 山东中医药大学附属医院杨传华 陆峰 课题技术验收材料汇报 北京2011 12 08 十一五 国家科技支撑计划 中医治疗常见病研究 项目验收会议 前瞻 随机 双盲 多中心临床试验 286名1级和2级ISH患者随机分组 试验组 n 142 对照组 n 144 对照组 n 125 试验组 n 131 基线CBP ABP 24周CBP ABP随访 非洛地平缓释片吲达帕胺缓释片补肾和脉方免煎颗粒或安慰剂 研究设计 杨传华 陆峰 等 中医杂志 英文版 2013 02 注 ISH 单纯收缩期高血压 CBP 诊所偶侧血压 ABP 家庭自测血压 研究中心 主要疗效指标 治疗有效 SBP下降 10mmHg 肱动脉血压 从基线到24周 有效率 每组降压达标人数 每组治疗人数 降压值 治疗第12周末每小时平均血压 观察期相同小时内平均血压 偶测SBP平均值下降 10mmHg以上者进入疗效判定 动态血压 从基线到24周 家庭自测血压 从基线到24周 临床试验完成情况 试验周期 2010年6月1日至2011年11月30日筛查人群 老年ISH416例入组288例 剔除2例全分析集 FAS 和安全性分析数据集 SS 人群 286例应用SAS统计软件包产生的 中心编码随机数字表 随机分为对照组 n 144 和试验组 n 142 完成12周治疗期后 对照组脱落19例 试验组脱落11例脱落剔除率分别为13 79 vs8 39 P 0 1447 符合方案集 PP 人群 共计完成256例 疗效分析 血压达标率和达标时间收缩压和脉压达标率分析FAS分析 44 44 64 144 vs75 35 107 142 P 0 0000分中心分析发现 各中心组间差异均有统计学意义 P 0 05 PPS分析 47 20 59 144 vs77 86 102 142 P 0 0000分中心分析发现 各中心组间差异均有统计学意义 P 0 05 收缩压和脉压达标时间分析FAS分析 6 46 3 22周vs5 42 3 75周 P 0 0316 PPS分析 6 57 3 15周vs5 53 3 78周 P 0 0347 疗效分析 肱动脉收缩压收缩压有效率 下降 10mmHg FAS分析 75 91 vs88 38 P 0 0074 分中心分析 中心5的组间差异有统计学意义 P 0 05 PPS分析 81 51 vs89 76 P 0 0641 收缩压数值FAS分析访视7 136 66 11 78mmHgvs133 48 8 51mmHg P 0 0094 访视8 137 16 11 63mmHgvs131 91 8 17mmHg P 0 0000 PPS分析访视7 135 57 10 86mmHgvs132 91 8 10mmHg P 0 0281 访视8 136 15 10 72mmHgvs131 20 7 67mmHg P 0 0000 收缩压差值PPS分析 17 45 12 50mmHgvs21 67 11 44mmHg P 0 0031 FAS分析 19 07 12 00mmHgvs22 80 10 78mmHg P 0 0093 疗效分析 肱动脉脉压脉压数值FAS分析访视6 62 87 12 48mmHgvs59 37 9 83mmHg P 0 0090 访视8 62 33 13 12mmHgvs56 97 8 53mmHg P 0 0001 PPS分析访视6 61 94 12 00mmHgvs59 12 9 26mmHg P 0 00374 访视8 61 42 12 79mmHgvs56 45 7 73mmHg P 0 00302 脉压差值FAS分析 13 59 14 29mmHgvs17 71 11 68mmHg P 0 0081 PPS分析 14 89 14 1418 43mmHgvs 11 26mmHg P 0 0282 疗效分析 24h动态血压负荷值FAS分析收缩压负荷 36 09 25 73 vs27 44 18 02 P 0 0040 舒张压负荷 16 15 17 87 vs13 89 16