高血压病例模板

科素亚病例模板 病史 患者 性别 男 39 岁主诉 阵发性头痛 头晕3年加重1周 现病史 患者3年前无明显诱因头痛 头晕 呈阵发性 持续时间长短不等 为胀痛 以前额部明显既往病史 平素健康状况一般 否认结核 肝炎 伤寒等传染病史 预防接种史不详个人史 出生于原籍 久居和静 未到过远方 无疫区接触史 无吸烟嗜好 无饮酒嗜好 其他无家族史 父 健在母 健在兄弟姐妹 体健子女 健在其他 无相关的遗传病及传染性疾病 检查 思考一 该患者还需进行各种检查 1 颈动脉超声2 冠脉造影3 尿蛋白测定 电解质4 动态血压 动态心电图 双侧肾上腺CT 双肾血管B超5 其他 诊断 思考二 哪些患者须检测血压 1 EuropeanAssociationforCardiovascularPrevention32 14 1769 818 REF1 P1781 Table4 思考三 该患者的心血管风险属于哪种水平 1 EuropeanAssociationforCardiovascularPrevention32 14 1769 818 REF1 P1779 思考四 降血压治疗方案中应如何选择药物 ARB类 CCB类 ACEI类 利尿剂类 血管紧张素抑制剂 其他 2 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中国成人血脂异常防治指南 中华心血管病杂志 2007 35 5 390 419 REF2 P401 C1 Par7 L1 2 思考五 若患者诊断为高血压 如何分层 高血压 3 级 很高 危组 3 中国高血压防治指南修订委员会 中国高血压防治指南2010 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 REF3 P586 Table5 6 思考六 根据患者高血压情况 应选用哪种药物治疗 可多选 AECI或ARB 受体阻滞剂 CCB 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 低剂量固定复方制剂 3 中国高血压防治指南修订委员会 中国高血压防治指南2010 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 REF3 P593 Fig2 思考七 若患者合并肾功能不全或蛋白尿 应选用哪种降压药治疗 CCB ACEI ARB 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 3 中国高血压防治指南修订委员会 中国高血压防治指南2010 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 REF3 P593 Table11 思考八 若患者诊断为心力衰竭 如何分级 如何选择药物治疗 该患者为NYHA心功能 4 级选择治疗药物 利尿剂 ACEI ARB 受体阻滞剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂 4 中华医学会心血管病学分会 2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南 中华心血管病杂志 2007年12月第35卷第12期 REF4 P4 Par6 L1 2 药物应用记录表 药物选择的原因 扩管 丹红注射液 降压 氯沙坦钾片 调脂 辛伐他汀胶囊抗凝 阿司匹林肠溶片 降糖 盐酸二甲双胍 阿卡波糖 患者病情变化 患者住院期间 主诉 头痛 头晕症状明显好转 睡眠及纳食均改善 体格检查 脉搏 70次 分血压 126 80mmHg心率 70次 分 血压记录表 患者实验室及辅助检查复查情况 治疗过程中耐受性及安全性评估 出院带药 患者病情稳定 于入院治疗后 7 天出院 第1次随访 患者出院后 1个 月 至门诊随访主诉 头痛 头晕缓解体格检查 血压 130 70 mm Hg 辅助检查 心电图 窦性心律 电轴左偏 左房大 左室肥厚伴劳损 血脂 TG1 70mmol L 肝肾功能 正常 患者血脂水平 LDL C 是否达标 需要强化降脂治疗吗 1 EuropeanAssociationforCardiovascularPrevention32 14 1769 818 REF1 P1784 Table8 随访后治疗方案 第2次随访 患者出院后 2个 月 至门诊随访主诉 无不适症状体格检查 血压 130 75 mm Hg 辅助检查 心电图 窦性心律 电轴左偏 左房大 左室肥厚伴劳损 血脂 正常 肝肾功能 正常 随访后治疗方案 诊治思路及治疗体会 高血压是一种以动脉压增高为特点 可伴有心脏 血管 脑和肾脏等器官功能性或器质性变化的全身性疾病 有原发性高血压和继发性高血压之分 高血压发病的因素很多 可分为天生和环境两个因素 高血压病的心脏显示 高血压病的临床路径 一般而言 高血压病的病人 由于起病比较隐蔽 发展也较缓慢 初期多无形式及不适 如有则显示为头晕 头昏 头痛 眼花 耳鸣 乏力 多梦 失眠 患者认为是体质差而被忽略 有时医师也经常疏忽 认为是神经衰弱 当测量血压后 血压增高 方知是患有高血压病 随着病程时间的延期 可渐渐累及心脏 脑 肾脏以及眼底血管 高血压病常引发心脏并发症 因此血压长期增高 使心脏的组成和功能产生变化 先从是所致左心室肥厚 当高血压病存在左心室肥厚时 就可称为高血压心脏病 这时在体格检验时 心界向左下扩大 心尖搏动增大 呈抬举性 胸骨右缘第二肋间隙可闻及第二心音亢进 心尖部及积极脉瓣区可闻及轻度吹风样收缩期杂音 有的还可听到第三心音 第四心音 有时存在各种各样的心律失常 好比过早搏动 心动过速 心房纤颤 房室传导阻滞甚至病态窦房结综合征 病窦综合征 这都是因此血压升高 使心脏负荷过重 心肌缺血 缺氧所酿成的心肌损害或传导系统的障碍 高血压病肾脏及眼底转变高血压除了对心脏 脑发生一系列并发症外 同时对肾脏的伤害也是众所周知的长期高血压 可使肾小球动脉痉挛 多年后 肾小球小动脉硬化 肾动脉弹力纤维增生 肾小球纤维化 肾小管透明变性 纤维化和管壁增厚 后期肾单位破坏 肾小管萎缩 肾萎缩变硬 最后所致肾功能不全 尿毒症 临床上显示为多尿 夜尿 蛋白尿 尿中存在红细胞 B2微球蛋白 尿素氮 BUN肌酐 cr增高 呈氮质血症或尿毒症 尿中毒 预后欠佳 当高血压并发肾动脉硬化时 发病年龄轻 多在25 45岁之间 局部有阳性家族史 多有危及持久的高血压史 无原发性肾脏疾病证据 肾活检以血管病变