医院等级评审院科两级需培训的知识点.doc

医院等级评审院科两级需培训的知识点1、落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。开展相关的培训与教育。（院级） 2861 P25 (责任部门：院办；培训范围：全员；要求：医院开展创建“平安医院”九点要求的相关培训的课件及培训签到记录。)2.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。（院级）2631 P21 （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：医院主管部门组织维护与尊重患者合法权益方面培训的教育与培训资料，其中包括医务人员告知技巧的培训、沟通方式及采用的方法等。）3. 规范使用与管理抗菌药物。实行三级管理,临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。（院级）4523 P47（责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅医院对医师的培训、考核、授权资料。）4、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。（院级）4231 P39（责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅医院各岗位“三基”培训计划、内容及考核制度。）5、组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率90%。（院级）4242 P40（责任部门：医务处、护理部；培训范围：临床医护人员；要求：查阅患者安全目标相关制度培训课件与考核资料。实地查看“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率90%。） 6、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核,包括患者的知情同意。（院级）4421 P44（责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅“临床路径与单病种质量管理”培训课件、考核记录）7、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。（院级）4511 P46（责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅相关资料）8、对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。（院级）41551 P92 42061 P130（责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅针对医务人员的培训、考核记录（视频、照片、试卷、得分等）9、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行,当服务流程变更时对相关人员进行再培训。（院科两级）2411 P18 (责任部门：医务处；培训范围：临床医护人员+急诊科+住院处；要求：定期培训的相关记录。)10、执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训,医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。（院科两级）4222 P38（责任部门：医务处；培训范围：临床医疗人员；要求：抽查内、外、妇医务人员接受培训时间与核心制度掌握情况 ） 11、根据年度质量与安全管理目标,制定教育培训计划。开展院、科两级的质量与安全教育和培训,有记录。（院科两级）4261 P40（责任部门：医务处或质控办；培训范围：临床质量与安全管理小组成员；要求：查阅年度质量与安全管理目标的教育培训计划、院科两级的培训资料、培训记录）12.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。（院级）3911 P33（责任部门：质控办；培训范围：全员；要求：医疗安全（不良）事件报告制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、培训计划、方案、实施、考核及效果评估的记录与证明）。13、有病历书写基本规范的实施文件,病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。有病历书写的相关培训与训练计划。（院级）4573 P5142741 P160（责任部门：质控办；培训范围：临床医师；要求：临床医师“三基”训练记录；新上岗医师、临床研究生、进修医师的上岗培训记录；病历书写的相关培训与训练计划）14、对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。对相关岗位人员进行培训4621 P54。在患者手术前履行知情同意，知情同意书应由手术医师先签署,然后由患者或近家属、授权委托人签署。对临床科室手术医师进行相关教育与培训4631 P55。有重大手术报告审批制度。有明确需要报告审批的手术目录。对临床科室手术医师进行相关教育与培训4641 P55。有急诊手术管理的相关制度与流程。对相关人员进行教育与培训4642 P55。有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。对相关人员进行培训4651 P55。将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。进行质量与安全管理培训与教育4681 P57。有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。对临床手术科室医师与护理人员培训4683 P58（院科两级）。（责任部门：质控办；培训范围：手术科室医疗人员；要求：查阅院科两级培训课件、签到与记录；或访谈5名医师对手术知情同意书签署的培训与知晓情况；查阅医院急诊手术管理制度与流程，科室培训课件与记录等）15、有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训41512 P85；定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。（院级）41573 P92（责任部门：药学部；培训范围：临床医护人员；要求：查药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训的资料（包括培训课件、培训签到名单）；临床药师合理用药培训和咨询服务记录。）16、推广血液保护及输血新技术,对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。为临床医护人员提供输血知识的教育与培训,每年至少一次41911 P118。监测输血的医务人员经培训,能识别潜在的输血不良反应症状。相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。（院级）41954 P124（责任部门：输血科；培训范围：临床医护人员；要求：有培训资料）17、建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。有相关流程的培训与教育,并有记录。（院科两级）41922 P118 （责任部门：输血科；培训范围：临床用血科室医护人员+输血科人员；要求：培训记录：图片、资料、ppt、培训考核、人员签到）18.对医务人员提供手卫生培训3421 P30;定期开展手卫生知识与技能的培训,并有记录。（院级） 42041 P128 （责任部门：院感；培训范围：全员；要求：医务人员手卫生培训方案与执行文档（包括通知、课件、签到表、视频、照片、总结等）19、开展医院感染防控知识的培训与教育41954 P124；有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训,有培训考核记录。（院级）42071 P131（责任部门：院感科；培训范围：临床医护人员；要求：各级各类人员的医院感染控制的培训计划、培训大纲及培训内容；有针对性的考核内容；培训课件、签到表及其他资料（如音像、图片等），有考核资料（包括试卷的收集）料；访谈医务人员，消毒隔离制度、个人防护知识与技能，以及培训与考核的情况）20、对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训,相关资料可查询。（院级）42053 P129（责任部门：院感科；培训范围：临床医护人员+检验科人员；要求：医院感染管理培训制度、计划与记录，包括多重耐药菌防控措施，且针对各级各类人员）21、健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。开展相关制度、规范的培训41011 P72 ；定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练41051 P75。有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训,相关人员知晓有关规定。（院级）41041 P74（责任部门：院感？公共卫生科？；培训范围：临床医护人员；要求：医院感染管理办公会有去年培训内容和本年培训计划，最近一次培训的资料(内容、培训对象签到)；查阅2011、2012年全员传染病知识培训记录；查传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度,有全院培训记录）22、医院开展法律法规教育，有教育评价。每年至少开展2次法律法规全员培训。新员工经卫生法律法规培训,考核合格后方可上岗6122 P180。医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培训。相关管理人员接受培训人数80%,培训时数每人每年12个学时6241 P183。制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育6151 P181。医德医风中有岗位职责与行为规范的教育培训。（院级）6712 P197（责任部门：人事科；培训范围：全员；要求：抽查5位职工，询问培训内容，培训存在哪些问题？新员工卫生法律法规培训的考核记录；医院定期组织各级管理人员进行法律法规和管理知识教育与技能培训计划及执行文件；医院提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的培训计划及执行文件；医院各级人员岗位职责，岗位职责与行为规范的培训记录。）23、医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。科室质量管理小组人员,接受质量管理培训,具有相关质量管理技能。（院科两级）425 P40(责任部门：人事科；培训范围：院领导与职能部门管理人+临床质量与安全管理小组成员；要求：查医院领导与职能部门管理人员及科管理小组成员接受全面质量管理培训与教育、考核的相关资料) 24、有对员工医院价值取向的培训和教育,员工知晓率达到90%。（院级）6742 P198（责任部门：宣传科；培训范围：全员；要求：对员工进行医院价值取向的培训和教育记录。）25、消防安全教育纳入新员工培训考核内容,定期(至少每年一次)进行全院职工的消防安全教育。（院级）6871 P202 （责任部门：保卫科；培训范围：全员；要求：新员工和全员定期消防安全培训记录，医院的消防安全的年、季度和专项检查记录。）26、开展全员应急培训和演练，医院有安全知识及应急技能培训及考核计划,定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训,组织考核 （院科两级）1441 P8。大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调,由职能部门具体组织实施和协调。（院级） 2331 P18 （责任部门：院办？；培训范围：全员；要求：医院、科室/部门两级全员应急培训与演练计划与执行文件；大规模抢救或演练记录、总结分析记录；整改措施和改进的成效记录。）27、医院有停电事件的应急对策。(院科两级)1442 P9（责任部门：总务科；培训范围：全员；要求：工作制度与规范中有关停电事件的总体应对和主要部门应对规定/预案及执行/演练文件。内容包括：应急供电【优先保障】范围、应急设施【如应急用照明】配备、员工应对策略培训等）28、对员工进行纠纷防范及处理的专门培训,有完整相关资料（院科两级）2741 P23（责任部门：纠纷办；培训范围：临床全体医护人员；要求：医院定期对员工进行纠纷防范及处理专项培训，资料完整，包括培训计划、签名记录本，典型案例、考核记录等。）29、有防范医疗风险的相关教育与培训,其中包括患者安全典型案例的分析。有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。（院科两级）4243 P40（责任部门：医务处或纠纷办；培训范围：临床医护人员；要求：查阅主管部门防范医疗风险教育与培训（含典型案例分析）资料。查各科室根据专业特点制定的相关教育与培训课程内容与记录 ）30、放射诊疗工作人员能掌握心肺复苏基本技能。有医院对放射诊疗人员心肺复苏技能培训,并考核合格。（院科两级）42562 P152（责任部门：医务处；培训范围：放射诊疗工作人员；要求：有培训材料，掌握心肺复苏基本技能。）31、有职业安全防护的教育培训6451 P189。医疗废物处理工作人员经过相关培训合格6842 P200 。有患者与工作人员放射防护制度，有相关工作人员放射防护培训并有证书42552 P