护理质量考核参考内容.docx

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除附件三：西盟县人民医院护理质量考核指标（一）抢救车管理标准项目质量标准内容和要求位置定点放置、符合安全、便捷、醒目要求抢救车放置在抢救室或治疗室，定点、定位放置（标识醒目），医护人员人人知晓，不随意挪动。抢救车及周围无杂物，使用便捷。车况抢救车整洁、功能良好，有物品示意图抢救车清洁、整齐、无灰尘、无污渍。车况良好，车轮行驶灵活，抽屉、柜门关闭良好，区域划分合理，完好率达100%。抢救车外有物品示意图，指示清楚（按规定配置物品、药品、器械）。抢救药品抢救药品按示意图要求定位定量放置，保存符合要求，质量完好药品种类、数量符合专科抢救要求，按示意图要求定位定量放置。药品质量完好，在有效期内。药品原包装保存，标识清楚，做到“药不离盒”保存符合要求，避光药品有避光措施。高危药品注明标识。抢救物品抢救物品按示意图要求定位定量放置，保存符合要求，质量完好物品种类、数量符合抢救要求，按示意图要求定位定量放置。物品清洁，标识清楚，质量完好。无菌物品外包装完好，在有效期内。注射盘物品备用齐全，车内消毒液在有效期内。手电明亮，有备用电池或及时充电。有备用接线板，功能完好呈备用状态。必要时备心外按压板，抢救使用后及时清洁消毒。有备用约束带,用后及时清洁消毒。抢救器械抢救器械按示意图要求定位定量放置，功能完好、齐全器械种类、数量符合抢救要求，按示意图要求定位定量放置。器械清洁，标识清楚，在有效期内，功能完好呈备用状态。舌钳、开口器使用端有纱布包裹，使用后及时消毒。简易呼吸器、面罩及导管配套完整。管理制定、落实管理制度，做到“五定”，护士能熟练规范使用抢救车内物品、药品仅供抢救时使用，使用后及时整理、补充。有抢救车使用及管理制度，护士熟悉制度。抢救物品、药品做到“五定”：定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。护士熟悉抢救器械的性能和使用方法，熟悉药物种类、剂量、作用、副作用、使用方法。值班护士班班交接、登记、签名，护士长每周至少检查一次并签名，登记规范。使用频度每周30分钟。换药室处置室等布局合理，环境清洁，物品分类放置换药室、处置室有条件可设清洁污染换药室、处置室各一间。各室区分合理，设清洁区、半污染区、污染区。室内设无菌柜、一次性物品柜、非手触式水龙头洗手池及空气消毒紫外线灯、医疗各类废物回收容器等。各室物品放置合理有序，清洁、污染物标识清楚、分开放置。环境整洁，台面、橱柜、抽屉内外面清洁无积灰、污迹、消毒液每日擦洗台面、拖地2次。空气紫外线消毒2次/日，每次大于30分钟。医疗废弃物分类放置处理规范。污染室标识清晰，污物处理规范设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干定期消毒。污物分类放置，标识明显。（十四）手术室护理质量标准项目质量标准内容和要求人员管理手术室护士有专科资质证，配置符合要求，科室有工作制度、岗位制度并组织学习工作人员按规定着装，外出衣、鞋有明显标识定点放置，区分明显。护士符合专科护士培训资质，依法执业。手术室护士配置符合三甲医院要求。护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。各级护士按要求参加培训并有记录。环境管理手术室建筑布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。护理人员知晓手术室各工作区域功能及要求。手术间整洁，各室物品放置有序，定位、标识明显。污洗间整洁，台面清洁整齐，垃圾处理按规范执行。内外交换车有标识，接送病人车清洁，有消毒措施，有定期维护记录。换鞋室、更衣间、处置室清洁整齐。定期清洗层流过滤装置，并有记录。无菌物品放置规范，柜内清洁，标识明显。药品物品管理麻醉药品、精神药品等存放区域、标识和储存方法符合率100%各类药品定点放置，标识清晰、药品分类放置、不离盒，无过期变质，药盒清洁、隔断放置。特殊药品管理符合规范，护士知晓麻醉药品、。精神药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度、存放区域、标识和贮存方法的相关规定。无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌容器有消毒日期，无过期物品，标识清晰。抢救药物品按规范管理。急救物品完好率100%。消毒隔离执行手卫生规范，垃圾分类处置合理，落实手术室感染预防与控制管理方案严格执行无菌技术操作规程。无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包包装清洁、干燥，无破损，无过期，规格符合要求，包外有物品名称，有有效起至日期，灭菌指示卡及签名。有院感监测制度、医院感染培训制度，每月进行空气培养一次，抽查无菌物品、物品表面、医护人员手检查，结果符合要求，并有登记。手术室工作区域，每24 小时清洁消毒一次连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。无菌物品与非无菌物品应分开放置，标识醒目。腔镜器械按规范处理、术后器械送供应室符合要求。特殊感染病人手术严格按规范制度。一次性无菌物品分类、集定点放置，无过期。医用垃圾分类明确，处理及时、规范，有记录。护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。严格执行手卫生管理，手卫生设施及外科手消毒符合规范。护士手卫生执行正确率达100%。安全管理严格执行手术室安全核查与手术风险评估制度与流程，落实手术患者交接制度，护士知晓相关应急预案护士知晓“三步安全核查”，并规范执行。护士知晓“手术风险评估”内容，并规范执行。备用的氧气装置、吸痰器、功能完好。 有紧急状态下调配护理人力资源的预案，护理人员人人知晓。护士熟练配合术中病人抢救，各种抢救仪器设备使用有效。护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。手术物品器械准备合理，不能因无菌物品准备不当而延误手术。严密观察术中病人的病情变化，体位摆放符合手术要求，病人舒适，受压部位有保护措施。各引流管标识清晰，粘贴规范。术中器械、物品逐一清点、准确记录。实四清点（开台前、关体腔前、关体腔后、皮肤完全缝合后）严防异物遗留在病人体腔或组织内。巡回护士坚守岗位，供应术中用物及时，知晓术中用血的制度与流程，输血核查符合规范，有记录，手术护理记录单书写规范、无漏项、标识粘贴完整。手术病人转科交接时执行身份识别制度和流程。手术标本保管、送检等符合规范，有登记护士知晓紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。护士知晓停电、火灾、地震时的应急处理。护士知晓患者手术安全相关制度。护士长管理护士长管理落实到位质量与安全管理小组有工作计划和工作记录。对质控小组工作有抽查记录、定期点评。对上月存在问题有分析、整改措施及检查整改情况。有手术室护理人员培训方案和培养计划及核记录。护士长对手术“三步安全核查”有监管，并有记录，定期组织突发事件的应急演练。（十五）手术室消毒隔离质量标准项目质量标准内容和要求管理工作布局合理，三区划分严格，标志明显，人流物流符合要求，室内随时保持清洁污染区、半污染区、清洁区分离。手术间分三种：无菌、相对无菌、有菌。附属间设在三区内，三区用门隔开。无菌区：无菌储藏间。非 无 菌区：更室、杂用间、储藏间。相对无菌区：洗手间、敷料、准备间、洗 涤 间。洗手间设备完善，合乎要求。各项消毒隔离制度健全，有记录严格遵守手术室消毒隔离制度，有记录。外出管理手术室的工作人员外出时必须更换外出衣、鞋，外出推车有清洁、消毒的措施。工作人员身体要求手术室工作人员每年一次体检，咽拭予培养阳性及皮肤化脓感染者不进入手术间，参加手术人员无传染性疾病和严重感染性疾病。切口愈合和感染率每月定期对一类切口二期愈合率及各类切口愈合和感染率（无菌手术感染率0.5%）进行统计记录。各种灭菌项目每月进行细菌监测配合医院控感科进行手、物表、无菌物品、消毒液和空气的目标性监测，监测反馈单有序记录并保存完好，对超标的项目有整改措施和复查记录。卫生工具管理卫生工具标识清晰、分区使用、悬挂放置，用后浸泡于高效消毒液中，达到效果后洗净悬挂晾干备用。消毒灭菌管理无菌技术操作严格无菌技术操作规程，符合无菌技术操作规范，物品摆放有序，操作前后洗手，无菌观念强。无菌物品放置规范无菌柜距地25cm；距天花板50cm；距墙5cm，无菌物品与非无菌物品分开放置，按灭菌日期先后有序摆放，无菌柜内一次性物品无外包装盒。无菌物品有效期棉布包装材料和开启式容器为7天；一次性无纺布或纸塑包装材料为半年；一次性使用的注射、输液等器具按包装使用说明，无过期物品。无菌物品标识无菌物品标有灭菌、失效、启用时间，在使用期限内。无菌液体有开瓶时间、用途，在使用期限内。灭菌物品与未灭菌物品分室放置灭菌物品与未灭菌物品分室放置并有醒目标识。各种消毒液配制，方法，浓度现场检查，抽问护士，熟悉各种消毒液配制，方法正确，浓度符合要求，有专用量杯、容器。有定期测试记录。物品消毒监测、记录抽查监测员职责及落实情况，各种器械物品消毒方法正确，定期消毒灭菌效果监测，记录及时、真实。常规器械消毒灭菌常规器械消毒灭菌合格率100%。敷料包、手术包包装敷料、手术消毒包合格 体 积 标准30x30x25cm，预真空压力消毒包体积为30x30x20cm。消毒包中心有消毒指示剂，包外有灭菌指示胶带及灭菌日期。消毒隔离知识提问或无菌操作，按消毒隔离制度标准要求进行考核。手术后的器械、物品及手术间整理手术后的器械、物品及手术间按规定进行清洗及消毒。严格执行洗手制度洗手用物做到一人一用一消毒，每月定期进行质量监测，应无菌生长，有记录。感染管理隔离手术间管理隔离手术手术间门口挂隔离牌，术毕按传染病管理要求进行终末消毒。严格限制手术间内人员数量，非手术人员严禁进入，一律谢绝参观。手术间外设工作人员1名，负责物品的传递与工作联系，室内人员禁止外出。感染手术术后管理特殊感染患者 (破伤风、气性坏疽、HIV等)使用过的物品用双层黄塑料袋套装封闭后(有明显标识)，布类单独送洗（先消毒后清洗），敷料焚烧，病理性废物如人体组织装入标识的黄塑料袋送特殊垃圾场。术后手术间地面和空气必须严密消毒。术后器械器械先消毒再送消毒供应中心特殊处理（先消毒后清洗）。接送病人的平车必须及时更换或消毒，铺单需单独送洗。感染手术术后处理有记录。医疗垃圾医用垃圾分类放置垃圾分类严格按要求(黄色医用垃圾；黑色生活垃圾；红色放射垃圾)放置。有专用锐器盒，锐器盒处理规范，无外露，盛装3/4及时有效封口并更换。（十六）新生儿室护理质量标准项目质量标准内容和要求布局设施仪器设备布局合理设施设备齐全病区设工作人员通道、患者通道、物流通道、及污物通道，有供家属探视的设施及场地。新生儿病房应远离传染源、布局合理，符合功能流程，通风和采光良好，病区安静整洁，非限制区、半限制区、限制区有明显的划分标志。病区入口处设有换鞋、更衣、洗手设施；或快速消手液消手。新生儿每张床之间至少需要宽度1-1.2M的通道，充分考虑护理患儿所需床位空间。按需要设置普通新生儿病房、NICU、早产儿室、隔离室；每个病区安装非手触式洗手设施；有条件医院隔离室内设空气换所装置（负压），门口设有非手触式手龙头等洗手设施，更衣设施，并有隔离患儿专用洗澡设备。洗澡间：有新生儿沐浴设备，洗澡前后分别使用不同的操作台，洗澡用物一用一消毒，各种布类应单独洗涤，保持干燥、清洁、存放合理。配奶室：应设有配奶操作台，奶具柜、冰箱、热源、水池及配奶、哺乳用物。新生儿床、保温箱、蓝光箱、红外线辐射台、空气消毒设备等设施齐全，物品放置有序，标识明显。根据医院级别设置NICU或抢救室，抢救室配备心电监视仪，输液泵、抢救车、新生儿专用复苏囊、面罩、喉镜、气管导管、吸氧和吸痰装置等抢救设施，NICU还要求备有呼吸机，血气分析仪等。各种抢救仪器物品定位放置、性能良好、处于备用状态。新生儿病房物品禁止与普通病房混用防止交叉感染。病房管理环境清洁整齐符合新生儿生理心理特征新生儿病房应设有空调，室内保持在2224，相对湿度5060%。灯光强度要易于调节以适应护理人员的需求及患儿在一天不同时刻不同发育阶段的生长发育需要。安全管理质量安全管理符合要求，有防范措施熟悉本专科常见疾病的病因病理、临床表现、诊疗方法及护理。护理人员熟练掌握并正确应用常用护理技术及危重患者抢救配合技术，熟练掌握常用药物及抢救药物的作用、副作用、效果观察及注意事项；掌握仪器设备的应用。各种仪器设备放置合理、使用过程中固定稳