ECCMID 曲霉菌指南简介 慢性肺曲霉菌病感染课件

ECCMID曲霉菌指南简介慢性肺曲霉菌病感染 1 2014ESCMID曲霉菌病治疗指南 慢性肺曲霉病 2014ESCMIDAspergillusGuideline ChronicPulmonaryAspergillosis PresentbyDavidW Denning UnitedKingdom ECCMID10thMay2015inBarcelona 欧洲临床微生物与感染性疾病学会 ESCMID EuropeanSocietyofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases 急诊科王功军 ECCMID曲霉菌指南简介慢性肺曲霉菌病感染 2 PresentbyDavidDenning ECCMID10thMay2015inBarcelona 慢性肺曲霉菌病 疾病分类ChronicPulmonaryAspergillosis subsets 单发曲霉球Simple singleAspergilloma曲霉肉芽肿病Aspergillusnodule s 慢性空腔曲霉菌病 复杂曲霉球病ChronicCavitaryPulmonaryAspergillosis ComplexAspergilloma CCPA 慢性纤维化肺曲霉菌病ChronicFibrosingPulmonaryAspergillosis CFPA 亚急性侵袭性 半侵袭性 慢性坏死性肺曲霉菌病Subacuteinvasive SIA Semi Invasive ChronicNecrotizingPulmonaryAspergillosis CNPA 注 真菌球 曲霉球 可出现在以上除曲霉菌肉芽肿之外的任意一种情况中 fungalballs aspergilloma maybeseeninanyoftheseconditions exceptAspergillusnodule ECCMID曲霉菌指南简介慢性肺曲霉菌病感染 3 PresentbyDavidDenning ECCMID10thMay2015inBarcelona 慢性曲霉菌病临床表现分类ClinicalphenotypesofchronicAspergillussppdiseases 单发曲霉球Single simpleaspergilloma 慢性坏死性 亚急性肺曲霉菌病Chronicnecrotizingpulmonaryaspergillosis CNPA orsubacuteInvasiveaspergillosis SAI 慢性空腔性肺曲霉菌病Chroniccavitarypulmonaryaspergillosis CCPA 慢性纤维化肺曲霉菌病Chronicfibrosingpulmonaryaspergillosis CFPA 曲霉菌肉芽肿Aspergillusnodule s ECCMID曲霉菌指南简介慢性肺曲霉菌病感染 4 PresentbyDavidDenning ECCMID10thMay2015inBarcelona 不同类型的慢性曲霉菌病DifferentpatternsofCPA 曲霉菌肉芽肿Aspergillusnodule s 单发曲霉球Single simpleaspergilloma 慢性空腔性肺曲霉菌病Chroniccavitarypulmonaryaspergillosis CCPA 慢性纤维化肺曲霉菌病Chronicfibrosingpulmonaryaspergillosis CFPA ECCMID曲霉菌指南简介慢性肺曲霉菌病感染 5 慢性肺曲霉菌病 诊断标准ChronicPulmonaryAspergillosis Diagnosticcriteria 需要满足以下条件 1 1CT影像学表现为肺部真菌球或胸腔内空腔 或支气管扩张CharacteristicCTappearanceofafungusballinapulmonaryorpleuralcavity ordilatedbronchus 1 2任何与曲霉菌感染相关的直接或间接的微生物证据AnydirectorindirectmicrobiologicalevidenceofAspergillusinfection seebelow 或 2 1影像学特征持续表现为慢性肺曲霉菌病 包括空腔 胸膜增厚 严重的纤维化或肉芽肿 Radiologicalfeaturesconsistentwithchronicpulmonaryaspergillosis includingcavity ies pleuralthickening extensivefibrosisornodule 2 2患者的临床表现和影像学证据至少存在3个月以上时间 注意半侵袭性 慢性坏死性肺曲霉病的疾病疗程相对CPA较短 可逐渐演化成慢性肺曲霉病 Clinicalorradiologicalevidenceofatleast3monthsdisease sometimesinferred NoteshorterdurationsofdiseasemaybeseeninSIA CNPA whichbecomesCPAbecauseofitschronicity 2 3获得与曲霉菌感染相关的组织病理或微生物证据或免疫学证据 如 肺活检中组织病理发现曲霉样菌丝或经皮肺穿刺培养阳性 肺泡灌洗液抗原强阳性 IgG抗体阳性 曲霉沉淀素阳性 呼吸道分泌物培养或PCR方法检测曲霉样性HistologicalormicrobiologicalorimmunologicevidenceofAspergillusinfection e g histologicalevidenceofAspergillus likehyphaeinlungbiopsyorAspergillusculturefromapercutaneouscavityaspiration stronglypositiveBALantigen positiveIgGantibody precipitins RespiratorytractcultureorPCRpositiveforAspergillusissupportive 排除 对于特定地区或游历该地区患者需要排除组织胞浆菌 球孢子菌和副球孢子菌感染 以及排除肺放线菌病 排除活动性细菌感染 包括分枝杆菌感染伴或不伴恶性肿瘤 分枝杆菌感染可能与真菌感染相似Exclusionofhistoplasmosis coccidioidomycosisandparacoccidiodomycosisinendemicareasorthosewithpertinenttravelhistory actinomycosis Activebacterialinfection includingmycobacterialinfectionand ormalignancymayoccurconcurrently MycobacterialinfectionsormalignancymaymimicCPA PresentbyDavidDenning ECCMID10thMay2015inBarcelona ECCMID曲霉菌指南简介慢性肺曲霉菌病感染 6 慢性肺曲霉菌病 气道标本的诊断RespiratoryspecimendiagnosisofCPA PresentbyDavidDenning ECCMID10thMay2015inBarcelona 患者人群Population 目的Intention 干预手段Intervention SoR QoE 文献Reference 备注Comment 在非免疫抑制患者中伴有空腔 结节肺浸润 CavitaryornodularpulmonaryinfiltrateinNon immunocompromisedpatients 诊断或排除慢性肺曲霉菌病 DiagnosisOrexclusionofCPA 确诊或排除其他病原体 TodocumentorExcludeotherpathogens 直接镜检发现菌丝 Directmicroscopyforhyphae 组织病理 Histology 气道分泌物 真菌培养 Fungalculture respiratorysecretion 经皮肺穿刺 真菌培养 Fungalculture transparietalaspiration 气道分泌物 曲霉菌PCR AspergillusPCR respiratorysecretion 细菌培养 Bacterialculture A A A B C C II II III II II IIt Uffredi 2003 Denning 2003 Horvath 1994 Denning 2013 Duddy 2012 Horvath 1994 慢性曲霉菌病中病理能够将半侵袭性曲霉菌病 SAIA 慢性坏死性肺曲霉菌病与慢性空腔性肺曲霉菌病区分开来 镜检阳性是一个感染的强指证 细菌培养平板的敏感性叫真菌平板的敏感性较低 PCR的敏感性较培养高 ECCMID曲霉菌指南简介慢性肺曲霉菌病感染 7 慢性肺曲霉菌病 抗原检测AntigendiagnosisofCPA PresentbyDavidDenning ECCMID10thMay2015inBarcelona 患者人群Population 目的Intention 干预手段Intervention SoR QoE 文献Reference 备注Comment 在非免疫抑制患者中伴有空腔 结节肺浸润 CavitaryornodularpulmonaryinfiltrateinNon immunocompromisedpatients 诊断或排除慢性肺曲霉菌病 DiagnosisOrexclusionofCPA 肺泡灌洗液抗原 Antigen BAL 血清学抗原检测 Antigen Serum 痰培抗原检测 B C II II Izumikawa 2012 Izumikawa 2012 Kono 2013 Shin 2014 血清和肺泡灌洗液的抗原检测已经建立研究 但痰液的抗原尚未涉及 Antigen Sputum Nodata ECCMID曲霉菌指南简介慢性肺曲霉菌病感染 8 慢性肺曲霉菌病 抗体检测AspergillusantibodydiagnosisofCPA PresentbyDavidDenning ECCMID10thMay2015inBarcelona 患者人群Population 目的Intention 干预手段Intervention SoR QoE 文献Reference 备注Comment 在非免疫抑制患者中伴有空腔 结节肺浸润 CavitaryornodularpulmonaryinfiltrateinNon immunocompromisedpatients 诊断或排除慢性肺曲霉菌病 DiagnosisOrexclusionofCPA 曲霉抗体IgG AspergillusIgGantibody AspergillusIgMantibody AspergillusIgAantibody AspergillusIgEantibody A A D D B II II III III II Guitard 2012 Baxter 2012 VanToorenenbergen 2012 BTS 1970 Uffredi 2003 Kitasato 2009 Ohba 2012 Baxter 2012 Schonheyder1987 Nimomiya 1990 Denning 2003 Agarwal 2012 IgG和曲霉沉淀素的标准建立尚未完成 哮喘 变态反应性肺曲霉菌病 ABPA 囊性纤维化 CF Asthma ABPA CF Aspergillusprecipitins 曲霉沉淀素 曲霉抗体IgM 曲霉抗体IgA 曲霉抗体IgE Brouwer 1988 多数室内测试尚未应用 主要原因是不确定的敏感性 曲霉肉芽肿的敏感性尚不确定 ECCMID曲霉菌指南简介慢性肺曲霉菌病感染 9 慢性肺曲霉菌病 影像学诊断和随访RadiologicaldiagnosisandfollowupofCPA PresentbyDavidDenning ECCMID10thMay2015inBarcelona 患者人群Population 目的Intention 干预手段Intervention SoR QoE 文献Reference 备注Comment 以空腔 真菌球为特征 胸膜增厚伴 不伴上肺叶的纤维化 Featuresofcavitation fungalball pleuralthickeningand orupperlobefibrosis 提高临床医师对慢性曲霉菌病的关注 RaisesuspicionofCPAforphysicians 影像报告必须提及慢性肺曲霉菌病的可能性 RadiologicalreportmustMentionpossibleCPA CTScan contrast A A II II 慢性曲霉菌常被长期误诊并未给予治疗CPAisoftenmissedforyearsandpatientsmismanaged 微生物检查结果需要具备血管成像高分辨CT的对照确认MicrobiologicaltestingrequiredforconfirmationHighqualityCTwithvesselvisualisation 随访患者及停药 Followuponorofftherapy CT扫描 对照 专家的影像方面的建议 X胸片提示疑似慢性肺曲霉菌病 SuspicionofchronicpulmonaryaspergillosisonCXR 诊断或排除慢性肺曲霉菌病 DiagnosisOrexclusionofCPA PETscan PET扫描 D III CTScan lowdosage CT扫描 低剂量 CXR X胸片 B III B III InitialFUat3 6mosandwithchangeofstatus 初始抗真菌治疗3 6个月并伴有状态的改变 A II Expertradiologyadvice ECCMID曲霉菌指南简介慢性肺曲霉菌病感染 10 肺曲霉菌病 侵袭性肺曲菌病的影像变化 Air crescentsignD10 20 HalosignD0 5 Air spaceconsolidationD5 10 ECCMID曲霉菌指南简介慢性肺曲霉菌病感染 11 肺曲霉菌病 发病初 两周后 ECCMID曲霉菌指南简介慢性肺曲霉菌病感染 12 肺曲霉菌病 肺曲菌病 多发小结节型 ECCMID曲霉菌指南简介慢性肺曲霉菌病感染 13 肺曲霉菌病 ECCMID曲霉菌指南简介慢性肺曲霉菌病感染 14 PresentbyDavidDenning ECCMID10thMay2015inBarcelona 慢性肺曲霉菌表现为腔内曲霉球充满空腔 胸膜的增厚 临近软组织空腔壁可能难以辨别 注意胸膜外脂肪组织的高衰减 如箭头所示 ECCMID曲霉菌指南简介慢性肺曲霉菌病感染 15 PresentbyDavidDenning ECCMID10thMay2015inBarcelona 所示为一位长期吸烟的慢性肺曲霉菌病患者 真菌球 蓝色箭头所示 几乎填满了肺气肿所形成的肺大泡a 纵隔窗视角b 肺窗视角c e 逐层扫描冠状成形和X线胸片呈现进行性的增厚 注意因为感染炎性介质导致的右锁骨下静脉的差异 尽管冠状面成形清晰的说明了病变 但从胸片影像的阴影上分析却难得多 ECCMID曲霉菌指南简介慢性肺曲霉菌病感染 16 PresentbyDavidDenning ECCMID10thMay2015inBarcelona a b c d e f 一位有长期吸烟史 堪萨斯分枝杆菌感染 营养不良和肝硬化患者 患者数度咳血 在给予长期伏立康唑治疗的同时给予动脉栓塞治疗 双侧曲霉球几乎填满了整个空腔 a d中星形标记 注意 e f 中左肺的小空腔和不规则空腔壁 相对于胸膜增厚 黄色箭头标注 和肺泡实变 蓝色箭头标注 曲霉球表现为较弱地衰减 全身性动脉肥大 红色箭头标注 ECCMID曲霉菌指南简介慢性肺曲霉菌病感染 17 肺曲霉菌病 曲菌球随体位的变化 仰卧位胸部CT 俯卧位胸部CT ECCMID曲霉菌指南简介慢性肺曲霉菌病感染 18 肺曲霉菌病 曲菌球 ECCMID曲霉菌指南简介慢性肺曲霉菌病感染 19 PresentbyDavidDenning ECCMID10thMay2015inBarcelona 伪肿瘤表现的慢性肺曲霉病患者 手术确认 ECCMID曲霉菌指南简介慢性肺曲霉菌病感染 20 PresentbyDavidDenning ECCMID10thMay2015inBarcelona 患者人群Population 目的Intention 干预手段Intervention SoR QoE 文献Reference 备注Comment 慢性肺曲霉病进展期患者 CPApatientswithprogressivedisease 控制感染性疾病进展 Controlofinfection 伊曲康唑起始200mgBID 通过血药浓度检测调整剂量 ItraconazoleStart200mgBID adjustwithTDM A II 无治疗药物对照研究数据 慢性肺曲霉菌病 三唑类药物治疗OraltriazoletherapyforCPAPopulation 伏立康唑起始150 250mgBID 通过血药浓度检测调整剂量 VoriconazoleStart150 250mgBID adjustwithTDM A II 泊沙康唑起始400mgBID PosaconazoleStart400mgBID B II 伏立康唑更适合用于半侵袭性曲霉菌病 SIA 慢性坏死性肺曲霉菌病 CNPA 以及伴有真菌球的患者以减少耐药的风险 Agarwal 2013 DeBuele 1998 Dupont 1990 Campbell 1991 Tsubura 1997 Denning 2003 Nam 2009 Al shair 2013 Saito 2009 Cadranel 2012 Jain 2006 Sambatakou 2006 Camuset 2007 Philippe 2009 Al shair 2013 Felton 2010 应用伏立康唑 伊曲康唑时或权衡利弊使用泊沙康唑时需要血药浓度检测目标浓度来自于侵袭性曲霉菌病 PK PD和预防研究数据 ECCMID曲霉菌指南简介慢性肺曲霉菌病感染 21 PresentbyDavidDenning ECCMID10thMay2015inBarcelona 患者人群Population 目的Intention 干预手段Intervention SoR QoE 文献Reference 备注Comment 慢性肺曲霉病进展期患者 初始治疗失败 三唑类药物不耐受 或三唑类药物耐药 CPApatientswithprogressivedisease whofail areintolerantoftriazolesorhavetriazoleresistance 控制感染性疾病进展 Controlofinfection 米卡芬净150mg d ItraconazoleStart200mgBID adjustwithTDM B II 慢性肺曲霉菌病 针剂替代治疗AlternativeintravenoustherapyforCPA 两性霉素B0 7 1 0mg kg d AmphotericinBdeoxycholate0 7 1 0mg kg d C III 卡泊芬净50 70mg d Caspofungin50 70mg d C IIa Kohno 2011 Kohno EJCMID2013 Saito 2009 Kohno 2011 Kohno 2004 Izumikawa 2007 Yasuda 2009 Nam 2009 Denning 2003 Kier 2014 KohnoECCMID2013 两性霉素B脂质体3mg kg d LiposomalAmB3mg kg d B IIa Newton 2014 ECCMID曲霉菌指南简介慢性肺曲霉菌病感染 22 PresentbyDavidDenning ECCMID10thMay2015inBarcelona 患者人群Population 目的Intention 干预手段Intervention SoR QoE 文献Reference 备注Comment 伴有曲霉球的慢性肺曲霉病患者 不愿意或不能给予口服治疗 唑类药物多耐药以及不能手术治疗患者 CPAwithaspergilloma unwillingorunabletotakeoraltherapy multiazoleresistanceandinoperable 控制感染性疾病进展 Controlofinfection 两性霉素B腔内注射 InstillationofamphotericinBDeoxycholateintocavity C II 慢性肺曲霉菌病 局部空腔治疗LocalcavitytherapyforCPA Giron 1998 Kravitz 2013 实验性治疗 ECCMID曲霉菌指南简介慢性肺曲霉菌病感染 23 PresentbyDavidDenning ECCMID10thMay2015inBarcelona 患者人群Population 目的Intention 干预手段Intervention SoR QoE 文献Reference 备注Comment 慢性肺曲霉病抗真菌治疗 CPApatientsonAntifungaltherapy 控制感染性疾病进展 组织肺纤维化 预防出血 改善甚或质量 Controlofinfection arrestofpulmonaryFibrosis preventionofHaemoptysis improvedqualityoflife 6个月抗真菌治疗 6moantifungaltherapy B II 治疗慢性肺曲霉菌病的最佳疗程尚未知晓 在部分患者中长期哦抑制治疗可能是恰当的 慢性肺曲霉菌病 抗真菌治疗疗程DurationofantifungaltherapyforCPA Agarwal 2013 Yoshida 2012 Nam 2010 Felton 2010 Camuset 2007 Jain 2006 Cadranel 2012 亚急性肺曲霉菌病 慢性坏死性肺曲霉菌病 SubacuteIA CNPA 治愈 Cure 长疗程抗真菌治疗 疗程取决于患者状态和药物耐受性 LongtermantifungalTherapy dependingonstatusanddrugtolerance C II 6个月 6mo B II Felton 2010 Camuset 2007 Jain 2006 Cadranel 2012 Camuset 2007Cadranel 2012 OptimaldurationoftherapyinCPAisunknown IndefinitesuppressivetherapymaybeAppropriateinselectedpatients ECCMID曲霉菌指南简介慢性肺曲霉菌病感染 24 PresentbyDavidDenning ECCMID10thMay2015inBarcelona 患者人群Population 目的Intention 干预手段Intervention SoR QoE 文献Reference 备注Comment 单个 简单曲霉球病 Simple singleaspergilloma 治愈病预防威胁生命的出血 Cureandpreventionoflifethreateninghaemoptysis 肺叶摘除或其他局部切除 Lobectomyoranyothersegmentalresection A II 患者需要严格的手风险评估 手术评估 风险 获益 慢性肺曲霉菌病 手术指证IndicationsforsurgeryinCPA Daly 1986 Regnard 2000 Kim 2005 Pratap 2007 Brik 2008 Muniappan 2014 Farid 2013 Chen 2012 Nacera 2012 Lejay 2011 IDSA2008 图像引导下胸腔镜手术 VATS Video assistedthoracicsurgery VATS B II Chen 2014 Muniappan 2014 抗真菌治疗下慢性空腔性肺曲霉菌病复发 包括多重三唑类耐药 伴有 不伴威胁生命的出血 CCPArefractorytomedicalmanagement includingmulti azoleresistance withantifungaltreatmentand orlife threateninghaemoptysis 改善疾病的控