个案护理.doc

对一例脑出血患者的护理体会 曾晓霏一、典型案例患者，女性，73岁，因“头昏、头痛伴失语10小时”于2010年12月23日00时45分入院。门诊以“脑出血”收住住院。10小时前患者无明显诱因感头昏、头痛，呈持续性胀痛，失语，但能点头示意，无眩晕、呕吐，无心悸、胸闷，无吞咽困难、饮水呛咳，无抽搐、晕厥，无大小便失禁。院外未处理，症状无改善，为系统诊治，急诊入我院急诊科做头颅CT示：左侧颞顶叶血肿。以“脑出血”收入我科住院治疗，病来患者精神、饮食差，大小便如常。既往体健，否认“糖尿病”、“心脏病”病史。否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染性病史，否认药物、食物过敏史人，无手术，外伤史，否认输血史，预防接种史不详。查体：体温36.8，脉搏78次/min，呼吸20次/min，血压130/80mmHg。发育正常，营养中等，扶入病房，自动体位，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各处浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿、下垂，睑结膜无苍白。充血，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅、无异常分泌物，口唇红润，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，呼吸运动不受限，呼吸动度对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。肛门及外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，运动性失语，体查合作，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舍居中，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，腱反射（+），病理征未引出。入院诊断：脑出血（左侧颞顶叶）二、治疗要点1按内科常规护理1级，病重，绝对卧床休息，吸氧、心电监护，监测生命征，注意神志瞳孔变化；2予甘露醇脱水降颅内压等对症支持治疗；3进一步完善血生化、心电图等相关检查三、 护理措施（一）昏迷患者应按昏迷护理常规进行护理 要预防并发症的发生，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，有利于分泌物的排出，防止呼吸道阻塞，更换体位，防止坠积性肺炎的发生，定时翻身做好皮肤护理，用红花酒或温水擦浴骨隆突处受压部位(如枕部、肩胛部、肘部、髋部、骶尾部等)，必要时垫以气圈、海绵垫，预防褥疮的形成。如果是意识清醒的患者，要注意观察体温、脉搏、呼吸、血压和瞳孔的变化，如果血压升高、两侧瞳孔不等大且呼吸不规律，则可能是脑疝的形成，应立即报告医生，给予脱水剂，减轻脑水肿，以防加重出血，必要时给予呼吸兴奋剂。 （二）绝对卧床休息 卧床休息46周，切忌长途运送及过多搬动，翻身应保护头部，动作轻柔，抬高床头1530，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。加床栏或适当约束以防坠床、塑料袋盛装冰块置于头枕部及沿颈动脉走行处，以利于止血、降低脑代谢，体温降至3637为宜。对于复发患者应卧床2月，过早活动可引起再出血。护理人员应耐心地向患者及家属做解释工作，必须让患者养成卧床大小便的习惯，避免再出血。 （三）呼吸道的护理 确保呼吸道通畅，预防肺部感染。如病情许可，可将床头抬高1530，清除口腔血块、呕吐物，头偏向一侧，取出义齿，张口困难及抽搐者应放开口器，以利于口腔及咽部分泌物吸出，然后加压吸氧；对昏迷或昏迷时间较长、呼吸道不畅及痰液难以吸出的患者要适时做气管切开，气管切开应做好以下护理工作：1.随时观察有无出血、皮下气肿等意外情况。2.注意呼吸情况及内套管是否通畅，定时吸痰。3.吸痰时严格执行无菌操作，准备2套吸痰管，一套用于吸气管内分泌物，一套用于吸口腔、鼻咽腔分泌物，两者不能混用。4.内套管每日清洗煮沸3次，每天换药1次，套管外口要用湿纱布覆盖，保持空气湿度适宜，气管套管带松紧要合适，系好后以能放入一指为宜，系结时要用死结。5.吸痰方法：动作要轻柔，在气管内移动要慢，遇到痰多时稍停留一下，吸净后拔除吸痰管，避免用“拉锯式”的方法吸痰，以防损伤气管黏膜，引起出血。 （四）营养的供给及口腔护理 发病72 h内禁食，昏迷不能进食者鼻饲流食，45次/d，每次200300 ml，如牛奶、果汁、菜汤、鱼汤、面类、豆腐、豆浆、藕粉、蒸蛋、瘦肉等。急性期患者给予低脂、高蛋白、高维生素、高热量饮食。入院开始7天内输液量不宜过多，每天控制在1500 ml左右，并限制钠盐摄入（3 g/d），以免加重脑水肿。食物温度适宜，对于尚能进食者，喂水或喂食不宜过急，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。 （五）失语症时及肢体的护理 有失语症时应给予语言训练，从简单的字开始，或多让患者听广播，并给患者按摩患侧肌肉及被动运动，待出现自主运动时，可协助患者自主运动，防止关节畸形和肌肉萎缩等。 （六）保持大小便通畅 长期卧床者肠蠕动减弱致便秘，排便用力过猛可使血压突然上升导致再出血。应预防予以口服缓泻剂或排便时开塞露肛入，必要时护理人员用手指帮患者抠出大便，另外在每次进食后2 h，嘱陪护按摩患者腹部30 min，以促进肠蠕动，帮助排便。严禁灌肠，因灌肠可增加颅内压，易引起脑疝。 （七）眼睛的护理 昏迷患者眼睛闭合不全，为防止并发症的发生(如角膜炎和结膜炎)，可用油纱布遮盖眼睛；如有并发症的发生，每日清洗眼睛分泌物2次，并给予抗生素软膏涂眼。 （八）密切观察生命体征的变化 观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压的变化，如意识进行性加重，伴有烦躁不安、恶心，呕吐呈非喷射状，呕吐物为咖啡色胃内容物，说明有应激性溃疡发生。呼吸不规则或有暂停，瞳孔不等大等圆，对光反射、角膜反射迟钝或消失，说明病情恶化，有颅内压增高或再度出血的可能，应立即报告医生，并备好20%甘露醇250 ml，快速静滴，必要时静推，以减轻脑水肿，降低颅内压，减少脑组织的耗氧量，同时给予镇静剂，保持呼吸道的通畅，及时吸痰、吸氧，保护好患者，必要时加床档，以防意外的发生，并且随时测量血压，做好记录，如果血压突然升高，应及时报告医生，给予利血平肌注或硫酸镁深部肌肉注射，30 min后再测血压，以观察药物的疗效。 （九）发热的护理 脑出血患者常伴有中枢性高热，使脑细胞耗氧量增加，从而发生谵妄、抽搐等一系列不良征象，同时高热也会使机体内脏活动增加，影响患者代谢正常进行，故必须采取降温措施：（1）T 3839时，采取降温药物治疗和头部冷敷。39以上，加用酒精擦浴、温水浴，通过蒸发使机体大量散热，达到降温的目的。（2）如经上述处理，体温下降不著者，可给予全身大血管冷敷。注意冰块不能与皮肤直接接触，以免皮肤冻伤。颈部冷敷时，切忌让冰块直接压在颈部，以防压迫颈动脉窦，引起心跳骤停。 （十）防治并发症 保持呼吸道通畅，防止舌根后坠，应让患者侧卧位。及时清除气管内分泌物，予以雾化吸入及应用粗管为患者拍背吸痰，合并呼吸节律或深度改变时，应予吸氧并做好气管插管或气管切开的准备。（2）长期卧床肌肉及骨突受压部位应经常给予按摩或垫气圈或海绵等，保持皮肤干燥、清洁，经常为患者擦身，臀部下扑滑石粉，防止褥疮的发生。操作时动作应缓慢轻柔。（3）对意识清醒患者，早晚用淡盐水漱口，昏迷患者每次鼻饲后，应用温开水打入鼻饲管以清洁之。每次鼻饲后用0.3%双氧水、5%碳酸氢钠、生理盐水分别清洗口腔，保持口腔内清洁，防止腮腺炎及口腔溃疡的发生。（4）昏迷患者眼睑闭合不全，易发生角膜炎、角膜溃疡。可用氯霉素眼药水定时滴眼，并用消毒湿纱布遮盖双眼。（5）对尿潴留者应留置导尿，定期膀胱冲洗，以防细菌逆行感染。 （十一）恢复期的护理 急性期给予患者鼻饲牛黄安宫丸，待患者脱离危险，病情稳定后，给予中西药结合治疗，并且按摩、针灸，同时进行心理护理。大多数脑出血疾病的患者，因自己语言不流畅、行动不便，缺乏自信心，要及时的给予指导，学习有关知识，使患者的身心健康恢复到最佳状况，并做好出院后患者的家庭随访。 四、 护理体会1.通过对本例患者的护理，我感受到作为一名临床护士必须具备娴熟的护理技能、敏锐的观察力。2.通过此患者的护理本人了解了脑出血的护理配合。感受最深的还有：脑出血患者病情变化很快，作为护理人员应时刻警惕患者病情随时发生变化的可能，即使是该患者病情趋于好转也不可放松警惕，且该信息同样也要告知患者家属，让他们有一定的心理准备，以防患者病情恶化，家属不理解。3.从中体会到医护人员应当有高度的责任感和熟练的操作技能及丰富的临床经验，这样能够显著减少并发症的发生。治疗过程中要严密观察病情变化，让患者卧床，减少各种刺激，避免情绪波动，尽量避免不必要的移动和操作，保持呼吸道通畅，并预防并发症的发生，病情稳定后鼓励患者树立信心，做好肢体功能锻炼，保持心情舒畅，促进患者早日康复。参考文献1 尤黎明.内科学M.第3版.北京：人民出版社，2002，11：630. 2. 史玉泉，周孝达，汪无级，实用神经病学J，第2版，上海：上海科学技术出版社，1994，644-648 致谢时光飞逝，光阴如梭，转眼间我的读书生涯即将结束。这五年多来，我有幸认识了许多很好的老师、同学和朋友，他们给予我很多的帮助和关心，在此谨向他们表示诚挚的感谢!首先要感谢学校给我们创造了良好的学习环境。其次要感谢老师们渊博的学识开阔了我的视野；高尚的品行是我学习的楷模；严谨的学风以及对工作献身的精神深深的感染着我，激励着我不断攀登知识的高峰。和指导老师无私的帮助，感谢老师们五年来给予的悉心指导和无微不至的关怀。同时还要感谢所有