以1例典型儿童孤独症分析儿童精神医学的诊断思路.doc

在儿童精神医学的临床诊断中，由于精神症状的表现常有多方面的重叠、交叉或表现不典型，在诊断上时感棘手。现以1例典型儿童孤独症的临床表现作为引子，予以理清儿童精神医学的临床诊断思路。 1 病例资料 患儿，男，16 a，初三学生，父母非近亲结婚，家族史阴性。患儿母孕期无异常，顺产，出生时体重2.8 kg，母乳喂养， 1 a+8 mo会走，1 a+6 mo说话；受家人惯养、溺爱；幼时营养好。3 a上幼儿园时，老师发现患儿少与其他小朋友玩耍，几乎没有别的小朋友喜欢他，没有人想亲近他；患儿不合群，也不主动找其他小孩说话，不沟通、不交流；其他小朋友向他借课具时拒借。经常打架，在幼儿园生活时，宁可饿也不排队打饭。父母对其献爱的表示，如拥抱时，患儿无情感反应，有时还出手打人或抓脸，甚至咬人。患儿的游戏活动参加甚少，话也少，没有听他唱过一首幼儿歌曲；时常做一些摇头，踢脚等一些重复性动作。 上小学后，患儿经常在上课时望着天花板，或窗外凝视，不回答老师提问，不听讲，不动脑子，数学题从来不做，要求背的语文课也不背，连抄写的作业也完成不了，都由家长找同学的作业代抄，或家长逐题教，逐题讲，往往到深夜才能完成布置的作业。老师和家长发现患儿从来没有大声读过书，从来没有主动完成过家庭作业；经常是放学回家后就关住自己的房门，几乎不与家人交流情感。家人发现患儿至今没有独自唱过歌曲。同学关系不和谐，经常受同学的欺负，调皮的同学常喊他：“傻子”，把他的书包扔到操场上，或故意损害他坐的课椅，踩坏他的文具和眼镜等。经常为此与同学发生冲突，但没有过多的怨言。老师和家人认为上学至今，患儿没有得到过快乐，给人的印象是患儿非常孤独，没有一个要好的伙伴，患儿躲避所有的学生，认为所有的同学都是他的“敌人”。下课后常独自绕操场走圈，上课铃响后，姗姗迈进教室；经常因为上课迟到受到老师的批评和罚站。上初中后，患儿的数学、语文和英语成绩很差，多数时间考试只得几分或几十分；但十分喜欢历史和地理。对家人为他买的上下五千年历史书，患儿天天看，非常感兴趣，有时还要将书中的故事情节给家人讲。每次考试，历史成绩都是班上第一名，地理成绩也名列前茅。但是，不管家人当时有多忙，愿不愿意听，都必须听他讲；否则，发脾气，不考虑家人的感受。上初二时，患儿对家人说感到自己的一些好习惯都没有了，容易忘事，精力明显下降，没有毅力，对老师的讲课不想听，自称学习不下去，经常旷课，继续学业十分困难。每次旷课回家后在家人的批评下，又可以勉强上学，但不能坚持。曾有一次，旷课回家后受到母亲的责怪后特别恼怒，就拿菜刀砍伤了母亲。从此，每次受到母亲的管教时，就试图殴打。孤僻、少语，不愿与周围人接触，不思进取，常看电视或上网不休，愈来愈甚；对家人的劝说不听，感厌烦。后来经常回家后就将自己关在屋里，不知做什么，也不和家人交流。曾在青少年心理维护中心咨询多次，均认为患儿不存在心理问题，属正常范畴，仅为父母的教养方式存在问题，为此，咨询人员要求父母改变方法。幼儿期的教养方式父母多采取简单粗暴或威胁式为主，学龄期转换为以开导、劝说为主，但效果不理想，仍独自往来，不能融入社会。在某精神病医院就诊时考虑为“品行障碍”，“精神分裂症待排”。为求进一步诊治入住我院。 体格检查和神经系统检查无阳性发现。精神检查：患儿在父母陪同下步入诊室，意识清，仪容整，貌龄符。接触尚可，有问必答，但无主动性言语。部分词汇发音欠清晰，但可以听懂。未引出精神病性症状。情绪平稳，注意力尚集中。整个交谈过程中，患儿的眼神很少直视医生。对现况和自身处境的认识，认为无所谓，对未来的打算称，管他呢，不想费脑子去想，就一个人呆。计算力口算较差，100减7不能顺畅进行。对历史知识掌握较好，尤其是汉代史以及宋代前期历史演变，能顺畅流利表述，甚至部分典故如“杯酒释兵权”的解释较完整。否认有心理障碍，没有求治愿望。对打母亲事件解释为是对母亲唠叨的反应，是正确的行为。韦氏智测：言语智商：84分，操作智商：90分，全量表智商：85分。孤独症行为量表（ABC）评分：72分。头颅CT结果：大枕大池透明隔间腔（先天性）。余辅助检查结果无阳性发现。 2 诊断思路 上述病例为一典型的儿童孤独症，此症儿童精神科临床上并不少见，但由于患儿曾经就诊于心理咨询和精神病医院，结论大相径庭。加之目前国内大多数精神卫生机构的主要业务为成年精神卫生，儿童精神卫生服务相对较少，造成了部分机构对儿童精神卫生服务过程中的分析偏差。就此病例的临床诊断误差，说明应加强普通精神卫生机构门诊识别儿童孤独症的能力，以期早期诊断和治疗。为了理清儿童孤独症诊断思路，作者就此病例提出以下几点建议：（1）儿童精神障碍的病史收集顺序（以孤独症为例）：人际交往能力（目光回避？）；言语发育能力（主动交谈？重复问话？）；行为特点（固定行为？偏爱？）；生长发育史、母孕期情况及家庭精神病史。（2）精神检查的顺序：非定式检查（面谈）；定式或非定式检查（量表）；智力及社会适应能力评定。（3）实验室检查。将上述结果归纳后，进入诊断标准的参照阶段。应使用现阶段通用最新诊断标准（如ICD10、DSM4或CCMD3）。（4）临床诊断：孤独症的诊断以临床表现三联征人际交往障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板，结合早年起病史，实验室检查结果仅供参考1。 3 结语 此例的诊断，重点把握患儿的人际交往能力障碍这一核心症状，附加兴趣狭窄和行为方式刻板。渐进性病程，“岛式”智力障碍，言语发育障碍则为补充性症状群2。临床医生在理清上述诊断思路后，把握主要症候，兼顾次要表现，则可举一反三，明确诊断又不至于误诊。这一诊断思路可用于儿童精神医学的其他诊断领域。参考文献：1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察J;广东医学;1997年10期 2 董新亭,李卫莉,马秀华;自拟粉刺消治疗痤疮126例J;中国中医药科技;1999年06期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002年05期 4 张怀亮 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策J;中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002年06期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003年09期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004年03期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004年09期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007年03期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医;/book/main/index.php.1992年09期 10 李东华;异维生素A酸治疗痤疮J;新医学;1993年10期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D;广州中医药大学;2011年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、60、65、70的影响D;北京中医药大学;/book/main/index.php.2010年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究D;广州中医药大学;2009年 16 张俊海;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究D;复旦大学;2005年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D;天津中医学院;/qikan/class/?150.html.2004年 19 姜文;针刺干预脑缺血再