风湿性疾病的人工关节置换术《北京大学人民医院骨科-吕厚山教授.doc

风湿性疾病的人工关节置换术北京大学人民医院 吕厚山第一节 风湿病的分类及外科治疗历史尽管早在公元前3世纪的希波克拉底全集中就已经出现风湿一词，但长期以来，风湿病只是一个模糊的概念，人们对其具体定义和临床范围并不清楚。至今仍有不少矫形外科医生将风湿性疾病片面地理解为只包括风湿热和类风湿性关节炎，并简单地把它归入内科系统疾病。随着风湿性疾病临床实践和相关基础学科（如免疫学、生物化学、分子生物学等）的不断发展，人们逐渐认识到风湿性疾病为一全身性疾病，可累及身体各个部位。其起病原因多种多样，如感染性（如Lyme病、淋茵性关节炎等）、免疫性（如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等）、内分泌性（如肢端肥大症、甲状旁腺功能亢进等）、地理环境性（如大骨节病、氟中毒等）、急慢性创伤（肱骨外上髁炎、肩周炎等）、遗传性（青少年骨软骨病、股骨头骨骺滑脱等）。风湿性疾病可以是周身性或系统性（如所有的结缔组织病），也可以是局限性的（如滑囊炎、肌腱炎等）；可以是器质性的（如上述各种疾病），也可以是功能性的（如纤维肌痛综合症等）。北京协和医院张乃峥教授将风湿性疾病定义为：凡是影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的各种疾病，都可统称为风湿性疾病，其中关节炎是主要的组成部分。据此可见，风湿性疾病不仅与骨科专业密切相关，而且许多疾病，如肱骨外上髁炎，肩周炎，滑囊炎，狭窄性腱鞘炎、骨性关节炎等疾病，在国内长期以来属于骨科专业的典型诊治范畴。由于许多风湿性疾病的病因、发病机制还不清楚，疾病分类缺乏明确的依据，主要依靠临床表现，因此不可避免地造成风湿性疾病分类学上某种程度的混乱。有时两种独立的疾病可能会因相似的临床症状而混为一谈，如强直性脊柱炎，特别在女性，极少发生进行性脊柱疾病，而倾向于更多发生外周关节炎。因此1982年以前，人们一直将强直性脊柱炎当作类风湿性关节炎的一种亚型，称之为类风湿性脊柱炎，或称之为中枢型类风湿性关节炎。国内1989年出版的临床骨科学骨病分册中，仍持此观点。随着对疾病概念的不断更新和研究的继续深入，认为无论从病因学、遗传学、流行病学和病理学等诸方面来看，强直性脊柱炎是有别于类风湿性关节炎的一种独立疾病。有时由于考虑问题的出发点不同，同一种疾病可能有多种病名，比如国内对由软骨退化而产生的关节病变称为骨性关节炎或骨性关节病、退化性关节炎、老年性关节炎及增生性关节炎等数种名称。作者认为风湿性疾病分类工作是一个相对稳定而又不断发展的辩证过程。即需要定期总结和不断修改，以反映对风湿性疾病综合整体的认识，也要适当统一，便于学术交流和经验总结。风湿病分类方法众多，其中以美国风湿病协会命名及分类委员会提出的分类流传最广，影响最深。这种分类方法，根据发病原因，将风湿性疾病分为十大类，共200多种不同病因的关节炎，充分反映了当代风湿病学以及有关学科的进展，目前已基本得到世界上大多数学者认可。风湿病分类详细情况可参考附录一。关于风湿病的外科治疗，最早是1953年芬兰的Heinola成立了一个风湿病外科治疗小组，由矫形外科医生和风湿病医生联合组成。1967年，德国成立了风湿病专科医院，由矫形外科Karl Tillmann教授主持。此后，从事风湿病外科治疗的矫形外科医生逐渐增多，许多国家成立了风湿病外科学会。欧洲还专门针对类风湿性关节炎于1979年成立了欧洲风湿性关节炎外科协会（ERASS）。我国骨科界从事风湿病外科治疗的老前辈很多，最早而且最有影响的人是天津医院方先之教授，另一位是郭巨灵教授。他们对中国风湿病外科的起步和发展作出了重要的贡献。第二节 风湿性疾病的外科治疗原则骨性关节炎是骨科医师最为熟悉的风湿性疾病之一，而对类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis ，RA）、强直性脊柱炎（AS）、牛皮癣性关节炎、血友病性关节炎等相对接触较少。本节讨论的风湿性疾病的人工关节置换，主要就是针对这些疾病。国内医生在对风湿性疾病外科治疗的认识方面，与国外发达国家相比，尚有差距。首先表现在，一些内科医生对外科在风湿病治疗中的地位、作用不够理解，尽管不少医师已确实看到外科手术，尤其是人工髋、膝关节置换术对严重关节损害病人带来的福音，但在风湿病治疗中，仍趋保守。其次是，外科医生对风湿病认识不足，认为风湿病是典型的内科疾病，即使晚期关节严重畸形的病人，也是由于他们大多存在血沉快、贫血、低蛋白血症、长期服用激素等问题，而对手术信心不足，甚至拒绝手术治疗。因此，延误了风湿病的治疗。当然，风湿病患者接受外科手术有许多不利因素，主要包括：一般情况差，伴有贫血、白细胞计数增高、血沉增快、免疫指标异常等；有长期大剂量非甾体类抗炎药物服用史，潜在消化性溃疡及出血倾向，部分病人长期服用激素、雷公藤、MTX等免疫抑制剂，更有从伤口延迟愈合、感染、肾上腺皮质危象、应激性溃疡等危险；某些病变严重的病人由于长期卧床、生活不能自理，导致家庭经济负担重及病人精神心理状态异常，失去生活信心，有些有自杀企图或尝试，有些病人及其家属对手术的期望很大，希望能立竿见影，如果一次手术不能明显改善功能，病人本人及家属很难有信心继续接受外科治疗。许多类风湿关节炎病人需要依赖他人的协助，才能完成吃饭、穿衣、上厕所等日常活动，生活上的长期被动依赖使得病人完全失去了生活的自理能力和信心；病人一般较为年轻，这一点对于行人工关节置换术的病人尤应注意，类风湿关节炎病人手术时的年龄要比骨性关节炎病人平均小10岁，这就意味着病人将来发生并发症的机会更多。由于我国风湿病外科起步较晚，因此我们的类风湿关节炎患者还面临着一些比发达国家更困难的现实情况，主要是：多数患者为多发生性关节畸形，有些患者几乎没有一个不残疾的关节，这给术者带来的问题是，手术先从哪个关节开始呢？畸形严重，局部条件差。由于没有相应的体疗和正确的体位指导，患者的畸形常常超出常规手术的适应症，长期卧床使骨质严重疏松，肌肉失用性萎缩，给手术带来意想不到的困难；经济条件差，患者常无力接受多次手术，因此要求者通过最少的手术次数，使患者得到最大的功能改善。Gschwend曾形象地将类风湿关节炎病人比喻成一所失火的房子：火焰的燃烧是缓慢持续的过程，一次不能完全扑灭；特殊情况下，该房子也可能一次焚烧殆尽；房基是为了防止倒塌的目的，应想方设法予以保护；除了正房以外，还有一些偏房，如果烧毁偏房，损失不算大；为了保证救火工作的顺利进行，房子的主人必须对救护人员有充分的信任。这个比喻说明了各种治疗方式均应遵守的原则，关节炎外科亦不例外。必须强调的是，风湿性疾病的治疗是一项综合工程，需要多专业的相互配合，形成一个综合治疗小组（team approach），其中应包括风湿病内科医师、体疗康复医师、心理学医师和社会工作者等，矫形外科医生是风湿病综合治疗组不可缺少的成员。另外，手术的成功与否很大程度上取决于病人的合作。术前必须让病人了解手术的详细情况（包括面临的困难），这一点对于多关节受累需多次手术的病人尤为重要。原则上讲，病人本人应该是综合治疗组的成员之一，这种做法使病人对治疗周期、长期康复锻炼的必要性以及手术所能解决的问题有一个清楚的了解，避免因术前期望过高，影响疗效。风湿病外科医生还应考虑的一个问题是社会经济问题，主要是病人的家庭环境、病人对家庭及社会的责任感、病人目前的经济状况、病人的民族、宗教和社会背景等。风湿病外科手术所涉及的社会问题中还包含花费效益比，这已超出经典医学的范围，但对于一个需多次手术的类风湿关节炎病人来说，任何手术或治疗措施实施之前都必须考虑经济问题，我国医生在这个问题上尤其应该注意。第三节 风湿病患者人工关节置换的术前评估及处理尽管风湿病均表现出关节不同程度的破坏，但是类风湿性关节炎是全身性的免疫系统疾病，在各种风湿病中最具代表意义，在术前准备过程中，必须特别注意。按矫形骨科医师的观点，除骨肿瘤和创伤骨折之外，择期性的矫形外科手术，均应该通过充分术前准备，使病人处在最佳状态后再施行手术治疗，以期获得最好的手术疗效。而类风湿性关节炎病期漫长、病情呈不规则缓解和持续性加重，绝大多数病人处于内科保守治疗的情况下，仍然达不到一般矫形外科医师所要求的最佳状态，即使偶尔正常，往往也持续不了很长时间，很快又进入另一个恶性循环，因此手术危险系数要大于普通病人。对此骨科医生应予以充分的理解和认真的准备。精神心理准备类风湿性关节炎病人多表现为“类风湿人格”，体现在情绪消沉不稳、意志力弱、负罪感，甚至绝望无助感，这样的人格特点使患者在术后不能很好地配合医务人员进行积极的康复锻炼。在精神心理准备中，一个很重要的内容是了解病人的康复欲望和能力，发达国家病人在手术前常由专业体疗师及精神心理医生对病人做出评估，并提醒矫形外科医生术后可能遇到的困难。对于多关节受累的病人，可以先做简单的手术以评价病人术后康复的欲望和能力，比如说髋、膝关节均受累的病人，一般以髋关节手术为先，以预测病人将来进行膝关节手术后的康复情况。其原因在于，髋关节置换术后功能的增进和疼痛的缓解很大程度上不依赖于病人是否合作，而且大多术后疼痛较轻，如果病人边髋关节手术后都不能合作，那么在疼痛很重的膝关节置换术后更难于合作，必将严重影响手术后的功能康复和手术效果。尽管国外不少文献曾有过类风湿性关节炎病人的精神心理状态进行分析，但国内对此问题重视不够。类风湿性关节炎是一种病程长、反复发作的疾病，治疗效果往往不很理想，这不仅给患者机体和经济上带来很大的影响，而且往往造成患者精神和心理上的巨大压力，甚至发生心理变态。多数类风湿性关节炎病人由于长期疾病的折磨，患者不能正常地参加工作、学习，本人及家庭经济比较困难、长期卧床、生活不能自理的病人情况更为严重，尤其是年轻的病人，躺在床上，看到同龄人有正常的学习、就业、择偶和幸福的家庭，而自己成为家庭的负担和社会的包袱。这种精神和心理上的痛苦，是一般人所难以体会到的。在这种压力下，他们往往表现为情绪消沉，对家庭和亲人有负罪感，对生活感到绝望，文献称为“类风湿人格”。在作者治疗过的严重类风湿性关节炎病人中，几乎1/4的病人有过轻生的想法，甚至有过轻生的行为。这种病人往往很难配合治疗，特别是在接受诸如膝关节置换等需要术后进行艰苦功能锻炼的外科治疗。这种类风湿人格的精神、心理改变必须引起充分重视，外科医生、护理人员、体疗工作者和患者家属甚至于病人之间需要密切配合，利用图片、信件、语言和暗示，增加病人的信心，调动病人的内在因素，积极配合手术和术后功能训练。同时使病人理解这种全身免疫性疾病，不可能只靠12次手术解决全部问题，术后必须长期严格地接受内科药物治疗。作者治疗的病人中，曾有一位干燥综合症伴双膝病损的中年女患者，同时有糖尿病和肝功能损害，术前长期卧床生活不能自理，我们经过艰苦努力，成功地施行了双膝关节置换术人工关节安放的角度位置等均令人满意，术后住院期间已经能扶拐站立及短时间行走。出院以后，由于家庭和其他原因，患者感到所换的金属人工关节昼夜压迫骨骼，要求医生为其更换“橡皮关节”。此例说明如果术前不了解病人的精神心理状态，术后病人不能配合和理解，那么手术做的再漂亮，也得不到成功。因此对于那些合作态度较差，精神状况不佳的病人，应当：通过图片等方式让病人了解手术成功后病人的情况，鼓励病人与疾病斗争的信心，并让他们自己下决心接受手术；利用新、老病人谈心的方式，由医护人员暗示其术后锻炼的艰苦性，使他们有充分的心理准备；取得家属的协助。抗风湿药物的使用要求几乎所有的病人术前接受了非甾体类药物治疗，其中阿司匹林对血小板功能的影响较大，特别是小剂量阿司匹林常使凝血酶原时间延长，停药后常持续10d左右才能恢复正常。作者曾遇到一例类风湿性关节炎病人，由于术前未能及时停用阿司匹林，尽管全膝关节置换术结束时，止血很彻底，但术术渗血严重，出血量高达1200ml。因此，对术前应用阿司匹林治疗的病人，应予以足够的重视。一般于术前2周停药，改用其他对血小板影响不大的药物。另外，对长期大量应用水杨酸药物的病人，还应给予积极地抗溃疡治疗，因为长期应用水杨酸类药物治疗的患者，不论是否有主观症状，往往伴有潜在的胃肠道溃疡。为防止手术打击导致溃疡出血，在围手术期应采用西咪替丁等药物治疗是必要的。作者曾调查，在准备接受外科治疗的类风湿性关节炎病人中，约90%发病后曾接受过皮质类固醇类药物治疗，其中许多病人，停用激素之后，病情立即加重，因此一直到手术时仍然不能停药。长期服用皮质类固醇的病人，除了典型的库欣病体征之外，常伴有皮肤菲薄、皮下出血、静脉变细、管壁变薄、骨质疏松。更严重的是，长期使用皮质类固醇类药物会抑制患者自身肾上腺皮质的功能，使肾上腺皮质变薄、脂肪变性、肾上腺皮质激素分泌功能严重受损，这样的病人，常常经不起疼痛、低血压或缺氧等打击，易出现急性肾上腺皮质功能衰竭而死亡。作者曾有一例惨痛教训，一位33岁农村妇女主诉三年内一直服用当地“祖传秘方”，未用任何“西药”，硬外麻醉后，手法推拿刚刚开始，患者主诉麻醉不满意，疼痛，仅几分种后，呼吸、心跳停止，虽经抢救，呼吸及心跳曾一度恢复，但几小时后再度停止而死亡。尸检发现，病人的肾上腺皮质高度萎缩，脂肪变性，根据患者家属介绍平时用药后的表现推测，其长期服用的“秘方”中含有皮质类固醇成分。对于长期使用皮质类固醇治疗的病人，围手术期激素补充治疗问题，国外已有许多报道。国内郭巨灵1984年也曾有过论述，但其激素补充量偏大，近10年来，根据临床实践，作者对长期服用激素的病人做如下处理。停用激素2年以上的病人，同未用激素者一样，不予任何特殊准备。对术前仍然激素治疗的病人，作者认为术前最好检查并了解病人的肾上腺皮质功能。如无检查条件者，我们主张围手术期按下表补给皮质类固醇类药物，以在激素支持下，平安渡过围手术期的打击。表9-1 服用激素病人围手术期的激素支持方案时 间 药物与剂量 术前一天氢化可的松50mg，静脉滴入 维持患者常规口服激素用量 手术当天 手术前氢化可的松50mg，静脉滴入术中地塞米松1015mg，静脉滴入（一般与输血同时使用）回病房后氢化可的松50mg，静脉滴入1）术后第一天氢化可的松100mg，静脉滴入恢复术前常规口服用量术后第二天维持术前常规口服用量，根据病人精神状态和体温再酌情增加静脉用药，氢化可的松50mg1） 手术当天夜里如有高烧、精神萎靡不振时再补充氢化可的松50mg，静脉滴入对于停药超过一年但不足两年的病人，作者基本上按此方案增补皮质类固醇治疗，但用药数量酌情减少，用药时间缩短，常于术后第二天停药。作者近10年来，曾采用这种激素补充方法为400多例类风湿性关节炎病人施行手术治疗，其中有50多例术前不能停用激素的病人均安全度过围手术期的考验。除非甾体类抗炎药物和激素外，免疫抑制剂或细胞毒素类药物也是类风湿性关节炎患者常用药物。MTX、青霉胺等免疫抑制剂不仅影响伤口愈合，增加感染率，而且影响骨的愈合，还有可能引起消化、血液等系统的并发症，原则上术前3周即停用这些药物，待肝肾功能及血液学指标基本正常后方可手术。作者所遇到这种病人例数有限，但对几例长期口服或静脉应用MTX的病人，术前一个月停药，术后适当延长拆线时间和抗生素应用时间，特别是对关节置换术后，需要进行持续性关节被动活动器功能锻炼的病人，2周时可对有缝线反应的部位间断拆线，其余部分延长至3周。尚未发现伤口感染及伤口愈合不良等并发症。类风湿性关节炎病人可伴有肾功能减退，多为淀粉样变，主要经肾排泄的药物应尽量不用或适当减量。长期服用雷公藤，往往造成肝功能慢性损害，表现为GPT和TTT的增高。作者主张术前尽早停用雷公藤，并予以保肝治疗。潜在感染灶的处理类风湿性关节炎病人（尤其是拟行人工关节置换术者）术前检查应注意发现潜在感染灶。泌尿系统感染常见于女性病人，多无明显的临床症状，可疑的病人术前应做尿培养检查。男性中老年病人应注意有无前列腺增生症，为避免手术插管困难或继发感染，有些需先行前列腺摘除术。感染灶一旦发现应立即着手治疗，如拔除龋齿、全身及局部药物治疗鼻窦炎、扁桃腺炎、咽炎、泌尿系感染、足癣等，以防止出现术后抵抗力下降而引起感染的扩散。麻醉准备大多数的手术可在区域神经阻滞麻醉下进行（尤其是上肢手术），这种麻醉方式往往比全身麻醉安全，下肢手术应尽量考虑硬膜外麻醉。Mathies等曾报道，采用坐骨神经阻滞麻醉进行的340例类风湿足矫形术，大部分病人麻醉效果满意，只有8.1%需要辅以其他麻醉方式。如果术前病人手术的肢体伴有多发或单发的神经病变，不应采用区域阻滞麻醉，而是多采用臂丛或硬膜外麻醉。对强直性脊柱炎患者硬膜外麻醉常有相当难度，国内及我院均有报道采用椎板钻孔后插管麻醉方法，但要求麻醉师有相当的经验，此时应采用全身麻醉。由于约20%40%的类风湿性关节炎患者颈椎受累，麻醉时颈椎过度前屈或后伸可能造成寰枢椎脱位等并发症，危及病人的生命安全。所有准备全麻的类风湿性关节炎病人术前均应进行细致的神经系统检查，摄颈椎侧位及张口正位X线片，对于有颈椎固定指征者还宜先行颈椎固定，或在硬外麻醉穿刺及全麻插管时避免过度屈伸颈活动，高危病人在插管时宜在清醒状态下插管。伴有严重屈颈畸形或颈椎强直的病人术时可采用纤维喉镜引导下插管。颞下颌关节受累的病人张口受限，可考虑经鼻插管或气管切开。环杓关节受累可见于26%的类风湿关节炎病人，临床上表现为声嘶、喉部紧缩感、耳部放射痛等。这种病人气道狭窄，应选用较细的气管内插管，以免插管时损伤气道，可疑病人在术前应行间接喉镜检查。弥漫性肺纤维化是最常见的类风湿关节炎肺部病变，引起肺弥散功能异常，肺部的肉芽肿浸润会进一步影响氧的运输，降低肺泡的顺应性，有些病人肋椎关节受累，胸壁的顺应性亦下降，因此术前必须检查肺功能及动脉血气，明确肺部受累的情况，以便术中呼吸管理。同时，术前让病人进行“吹气球”功能锻炼，以利于患者通气功能的改善。类风湿性关节炎有时可累及心脏，常在应激状态下（如麻醉、手术等）表现出心律失常等症状，因此，对于所有术前可疑伴有心脏病变的病人均应在术中及术后进行心电监护。除非药物引起的不良反应，类风湿性关节炎病人的肝功能一般不会受损，但是有些短期内多次接受外科手术的病人其肝脏可能对卤化药物的敏感性增加，使用此类麻醉药物时应予注意。手术顺序选择类风湿性关节炎累及全身多个关节，晚期病人常有多关节手术（包括人工全关节置换术）的指征，选择正确的手术顺序对疗效十分重要。由于类风湿足病病人在髋膝关节手术后，可因足部病变影响行走，而且跖侧面和足趾的背侧皮肤因骨骼的畸形容易被磨破，成为一个感染灶，因此常需穿特制的鞋袜，有些病人还需手术矫形。由于足部手术后感染的机率较大，因此足部手术需在髋膝关节置换术之前进行，以免足部感染扩散，影响髋膝关节的手术效果。如果患者的踝关节病变合并内外翻或垂足畸形，则必须在膝、髋关节手术前或术中予以矫正，否则不仅术中力线测量易产生误差，而且术后由于踝关节的畸形，也会导致假体力线不佳、异常负重等问题，造成松动。作者的经验是，对骨性强直畸形患者，必须在人工关节置换术前或术中予以矫正，对纤维性畸形患者，可在麻醉后予以手法复位，如能达到中立位，则可继续行膝、髋关节手术，术后予以石膏靴固定，通过这种措施，可减少手术次数。在髋、膝关节手术的顺序问题上，大多数作者主张，应先做髋关节，再做膝关节，其理由是：如果膝关节屈曲挛缩，仍可进行人工全髋关节置换术的术后康复，反之则很困难，而且会使膝假体承受异常的高应力，使之容易发生松动；人工全髋关节置换术的同时可通过手法推拿和矫形石膏使膝关节伸直；髋关节术后由髋关节病变引起的牵涉痛能够缓解，而且可以使髋、膝关节的肌肉挛缩得以松解；人工全髋关节置换术的疗效一般较人工全膝关节置换术为佳，而且术后的康复比较容易，先做髋关节可以提高病人的信心，鼓励他们继续配合随后的手术；人工全髋关节置换术后，股骨的内外翻角度即已固定，下肢的力线也就固定下来，这样可以保证人工全膝关节置换术中的关节力线更为精确；类风湿性关节炎（尤其是少年型类风湿性关节炎）的病人多伴有明显的股骨颈旋前，导致髋关节伸直时出现明显的股骨内旋，先行髋关节手术即可固定下肢的旋转轴线，避免后行髋关节手术时，膝假体承受异常的旋转应力；髋关节是下肢的轴心，人工全髋关节置换术后可以为人工全膝关节置换术创造一个良好的活动轴；如果术前双髋关节的受累程度不一，其中一侧下肢较对侧为短，那么人工全膝关节置换术术后对侧的膝关节仍容易发生代偿性屈曲；人工全髋关节置换术对病人的合作态度要求比较低，如果术后病人锻炼不够配合，人工全髋关节置换术仍可获得较为满意的疗效，相反如果人工全膝关节置换术后病人不够配合，即很难取得良好的疗效。少数作者认为，从哪个关节入手，其原则是“看这种手术方案能不能使病人恢复行走能力”。Souter曾指出，类风湿性关节炎的矫形手术应从能成功的部位开始（start with the winner）。对于一个下肢多关节受累的类风湿性关节炎病人，如果由于经济、心理和全身情况等因素的限制，无条件接受多次手时，作者基于Souter的原则，认为下列两者应先行膝关节手术：膝关节破坏最为严重，而髋关节的病变相对较轻，疼痛畸形等症状不重，而且尚有一定的活动度，特别是比较年轻的病人；膝、髋关节均有严重破坏和畸形，但膝关节是妨碍患者站立和行走功能的主要原因，特别是双膝均有严重屈曲畸形者，如先行双膝手术后，患者能收到立竿见影的效果，很快恢复直立行走功能者。符合上述指征的病人先做膝关节，有以下优点：某些病人的屈髋畸形继发于屈膝畸形，可以首先通过人工全膝关节置换术矫正屈膝畸形，同时术中用软组织松解或手法使髋关节伸直；膝关节伸直对于行走功能极为重要，只要膝关节能伸直，即使髋关节有轻度的屈曲畸形，在拐或手杖的支持下，病人仍可行走；如果病人的膝关节不能伸直，那么人工全髋关节置换术术后下地行走时，为了保持身体的平衡，身体必然要向前倾，这肯定会影响髋关节假体的力学模式，加速假体的松动；由于人工关节置换术的手术费用比较高，而我国许多病人经济困难，因此有必要用最少的花费，使病人重新站立行走；人工关节置换术在假体材料、设计、手术技术等方面还不待进一步发展，尽可能推迟手术可以让病人从最新的技术中受益，而且先让病人负重，可以改善骨质疏松的程度，对于少年型类风湿性关节炎病人等到骨骺发育成熟后再手术，可以延长假体的使用寿命，并使得再次置换术容易一些；在关节被动活动器的帮助下，即使髋关节仍有轻度的屈曲畸形，人工全膝关节置换术后的康复锻炼仍可进行；类风湿性关节炎病人大多不同程度地表现出“类风湿人格”，这样的病人必须一次手术即取得明显的疗效，否则很难让病人再接受以后的手术；从手术技术上来说，先做人工全膝关节置换术完全可行，即使是在主张先行人工全髋关节置换术的作者所提供的病例中，有些先行人工全膝关节置换术的病人也取得了良好的效果。我们曾报道过一组下肢严重畸形的类风湿性关节炎病人手术治疗的初步经验，所有病人均有双侧人工全膝和全髋关节置换术的指征，除两例行一侧髋、膝关节同时置换术外，其余病人均未行人工全髋关节置换术，平均随访36.3个月，采用文献中现有的评分方法，作者发现，所有病人的病情均有明显改善。当然，对于以髋关节症状为主的病人，尤其是髋关节强直于非功能位的病人，不管膝关节的的情况如何，仍应先行人工全髋关节置换术。因为髋关节强直后，不仅术后很难采用被动活动器进行膝关节功能锻炼，而且将会改变病人的步态，增加对侧膝关节、足和踝关节所承受的旋转应力，这样必然会加速对侧膝关节假体的松动，这种病人必须先行人工全髋关节置换术或采用同次麻醉下一侧髋、膝关节同时置换术。我们曾对14例下肢46个关节均有骨性强直的强直性脊柱炎患者实施这种手术。共21侧，其中3侧下肢施行一次麻醉下髋、膝、踝三个关节同时置换，平均随访4年，临床效果满意。这种方法为多发性骨性强直患者节约了大量治疗费用并减少了住院时间。和类风湿性关节炎下肢矫形一样，上肢的矫形也存在一个手术顺序的选择问题，文献中有许多争论。原则上，应根据各关节的症状以及它对日常生活的影响程度来决定手术顺序。Neer认为，先做肩关节，然后做肘关节有几个优点：肩关节置换术后肱骨的旋转功能改善，可以减少作用在肘关节上的旋转应力，将会延长肘关节假体的使用寿命；肩关节手术后可以缓解肩关节病变引起的肘部牵涉痛；有可能挽救将要被严重破坏的肩袖。少数病人肘关节疼痛、严重不稳或强直于某个非功能位，影响肩关节置换术后的康复及疗效时，则应先行肘关节置换术，待肘关节恢复后（一般需6周），再行肩关节置换术。双侧肩关节病变均很严重的病人，应当考虑双侧肩关节置换术，两次手术之间一般间隔26周。有些作者则主张，先做肘关节，后做肩关节，其优点在于：以后行肩关节置换术时，肱骨的旋转比较容易定位。肘关节的疼痛和不稳缓解后，肩关节的康复比较容易。缺点是以后行肩关节置换术时，手术时作用在肘关节假体上的应力可能使肘关节假体脱位或半脱位，因此对于肩、肘关节均严重受累的病人宜一期行肩肘关节同时置换术。作者认为，在为某个病人决定手术顺序时，不应拘泥于固定的格式，术前对每一个病人的病情，病人的身体素质和病人的功能要求，以及经济承受能力等条件进行综合分析才是至关重要的。此外，由于类风湿性关节炎累及全身多关节，因此对于多发畸形的病人上、下肢同时考虑，任何部位的手术均应以改善全身功能为目的。下肢手术前，应充分评估病人术后持拐的能力，如果肩、肘、腕等关节严重受累，则腋杖不宜，但可用前臂拐杖代替，所以可先行腕关节融合术。上肢关节一般较少需要手术（尤其是人工关节置换术），有时通过下肢手术使病人行走时不再需持拐，也可能会缓解肩关节症状。只有那些因疼痛或关节活动受限，导致手不能发挥其功能的病人才需要手术治疗。肘关节一般只需行滑膜切除术，如术后疼痛不能完全缓解，或活动度仍不够大时，亦应行人工关节关节置换术。肩关节的活动常可通过肩胛的活动得以代偿，如疼痛持续存在亦可考虑手术治疗。膝关节屈曲不足105的病人从坐位直立时可能需要上肢的协助，如上肢不能提供帮助，手术则应尽量增加髋、膝关节的屈曲功能。输血准备类风湿性关节炎病人常伴有慢性贫血，且对常规治疗反应不佳，需输血方能矫正。一般情况下，术前应将血红蛋白升至100g/L。自体输血技术近年在外科多有应用，其方法主要有三种：预存自体输血；血液稀释；术中术后血液回收。对类风湿性关节炎病人采用自体输血的方法，是否会引起病情加重，增加感染及影响伤口愈合等经验不多，作者曾报道了对26例病人进行预存自体输血的经验，这些病人包括类风湿性关节炎16例，骨性关节炎6例，强直性脊柱炎4例，其中7例行膝关节滑膜切除术，19例行人工关节置换术（髋或膝）。术前分次采取自体血，每次约400ml，间隔57天，术前3d停止采血，结果除5例病人术后需另输异体血外，其余病人只需自体血，而且输血前后的临床及血清学指标、术后伤口愈合及感染率均无明显变化。因此作者认为，预存自体输血技术不仅可以避免某些血源传染性疾病，缓解血源紧张状况，而且具有安全、有效和经济的优点，操作方法简单，对于那些：一般健康状况良好，无心血管及肝肾功能不良；无脓毒血症和凝血因子缺乏；不伴有恶性肿瘤；预计术中出血量达10002000ml；术前血红蛋白不低于100g/L，血细胞比容大于33%的病人可以采用此种方法。对于长期处于轻度贫血状态的病人，血红蛋白的标准还可适当放宽。目前结合术中及术后一次性血液回收装置，效果更好。我们近年来采用预存自体血输血方法和术后一次性血液回收装置共百余例，每年不仅减少库血使用达数万毫升，而且大大降低了库血所造成的输血反应及肝炎等并发症，取得了良好的临床效果。特殊类型关节炎的特点少年型类风湿性关节炎病人骨骺发育受到影响，关节外形与正常人差异较大，对假体往往有特殊要求，术前必须认识到这种特殊差异，除严格测量选择假体外，对特殊病例还应采用计算机辅助设计，为这种病人定做假体（CAD/CAM）。此外，少年型类风湿性关节炎病人由于从来没有正常生活和关节正常活动的体会，缺乏对恢复正常功能的信心，加之特殊的精神心理改变，术后康复时很难与医护人员配合，将极大的影响手术效果，对此术者应有充分思想准备。少年型类风湿性关节炎及强直性脊柱炎病人因关节周围软组织受累程度重，手术以后关节活动度往往比病人想象得差，而且手术后增加的关节活动度可能会进行性丢失，因此术前对远期疗效应有正确的估计。这些病人年龄比成人类风湿性关节炎更小，手术以后远期并发症发生率更高，尤其是人工关节置换术后的感染和假体松动较高。少年型类风湿性关节炎病人往往下颌发育偏小，可能造成全麻插管困难，或在术后出现呼吸系统并发症。强直性脊柱炎病人胸廓活动常受限，因此术后特别容易出现肺部并发症，常须进行强化护理，以减少并发症。有些强直性脊柱炎病人还伴有心脏受累表现，手术前应进行严格的心脏检查。颈椎强直的病人全麻插管很困难，有时须用纤维喉镜、纤维气管镜引导，或术前气管切开；有些病人脊柱韧带钙化严重，硬膜外麻醉十分困难，我院采用椎板打孔后，硬膜外插管方法取得较好的临床效果，这些病人在术前均须有充分的估计。原发或继发的痛风病人手术后仍可有痛风发作，有时其治疗比平常的痛风发作还困难，需要一定的治疗经验。银屑病性关节炎病人由于手术切口部位皮肤有病变，因此术后感染率较高，而且有些病人有可能在手术打击下发生红皮病型银屑病，因此对于这样的病人，皮肤的护理和银屑病病情的控制至关重要。作者曾报道一例有严重关节畸形的银屑病患者，术前长期卧床生活不能自理，经蒽林软膏外用、MTX静脉注射、严格的皮肤护理及术前小剂量激素准备后，行人工髋关节置换术及其他矫形手术，术后病人恢复顺利，除术中因严重骨质疏松，消毒皮肤时发生右股骨干骨折外，未发生其他并发症，术后6年生活基本自理。肠病性关节炎病人术后感染的危险性较高，致病菌可从肠道病灶发生血源转移，偶见局部肠瘘直接感染髋关节切口，术前后均应严格控制肠道感染，术后护理人员及病人应注意伤口的保护。系统性红斑狼疮病人多较年轻，激素剂量较大，常发生股骨头的无茵性坏死，有些病人伴有狼疮性肾炎，这些病人外科治疗的要求及术后并发症发生率亦较高，尤其是行人工关节转换术。感染常为狼疮病人的致死原因，人工关节置换术后，除肾功能外，最重要的是采用一切措施预防感染的发生。Reiter病病人和强直性脊柱炎病人手术预后基本相同，但术前必须针对眼部感染及泌尿生殖系统的感染进行彻底治疗，术中及术后导尿管的使用和泌尿系统等问题应予特别注意。血友病性关节炎不论是甲型或乙型，最大的问题是术中、术后出血，如果术前准备不足，其后难以设想。作者根据自己的实践经验认为，血友病性关节炎病人必须在具备以下条件后再考虑手术治疗：有经验的血液内科医师配合制定手术方案；有充足的第因子、第因子或凝血酶原复合物，新鲜血小板等来源；手术前、手术中及手术后有严格的凝血相监测；病人有足够的经济能力。当然术中和术后彻底止血也是手术成功的关键。建议这种手术在有条件和有经验的大医院实施。第四节 人工关节置换术美国人John Rhea Barton于1827年首先开展髋关节切除成形术。人工髋关节置换术则是由德国人Gluck发明，1891年他首先使用象牙做成的股骨头置换髋关节。Smith Peterson于本世纪40年代开始采用金属材料（钴合金）做髋关节的单杯置换术。真正的现代人工关节置换术应用开始于本世纪70年代John Charnley的工作，他所建立的一些原则至今仍在应用，而且正是由于他在髋关节首先取得满意的效果，鼓励了人们针对其他关节的假体置换进行研究。 人工关节置换技术的发展，使一些晚期关节严重破坏的类风湿关节炎患者有了希望，部分长期卧床病人，通过手术，重新获得了站立、行走功能，部分或完全恢复了生活自理能力。它作为一种成熟的治疗方法现已在国内外广泛应用。髋关节置换效果很好，类风湿性关节炎病人的髋关节置换远期疗效似与骨性关节炎相差不多，一般10年优良率可达90%左右，目前存在的主要问题是：严重骨质疏松及髋臼内凸影响假体的固定，尤其是髋臼假体的固定；返修术中的骨质缺损的修复方法；如何增进少年型类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等病人的手术疗效等。膝关节置换的效果和髋关节置换相似，主要的问题是：平台假体的固定；感染及返修术的问题；髌股及胫股关节的对线及对合等。踝关节置换术开展得不广泛，假体松动发展较快，尽管术后病人一般对疼痛缓解和功能改善表示满意，但此术的应用仍应慎重。掌指及跖指关节置换目前仍以硅酮假体应用较多，疗效也较为确切，但是并发症（如假体松动、断裂畸形复发等）仍较常见，近年出现的表面型假体的效果也不甚乐观，主要是因为这类小关节周围缺乏强有力的软组织维持关节的稳定。肘、腕及肩关节为非负重关节，大多数病人通过滑膜切除术或其他矫形手术，以及其他各关节之间的运动代偿，不一定必须采用关节置换术。近年来，随着关节表面置换术及新假体的出现，肘关节置换手术数量及术后疗效已明显提高。当然人工关节毕竟是“假关节”，存在远期假体松动、感染等并发症，虽可采用返修术进行补救，但返修术难度远较初次手术复杂，且疗效也不理想。基于这些情况，外科医师自然会面临一个实际问题，即对某些年纪较轻，尤其是幼年性类风湿性关节炎患者，由于术后他们将面临较大的功能需要，并将在更长时间内经受各种术后并发症的考验，因此对这些年轻病人施行人工关节置换术是否合适？由于我国类风湿性关节炎外科治疗开展较晚，目前仍有相当数量的年纪较轻的病人未能得到合理的治疗。许多病人伴有严重的关节畸形和功能障碍，其严重程度在发达国家几乎很难看到。对于这样的病人，如果继续等下去，将严重贻误患者的学习、就业和婚姻等人生重大问题。许多病人由于得不到及时治疗，萌发轻生，甚至于自杀的念头，以解除疼痛和对人生的失望。作者认为对这些病人应尽早为其施行人工关节置换术。在作者的临床实践中，病人询问最多的一个问题是“人工关节能维持几年？”，当他们听到人工关节可能出现这样或那样的并发症，而且将来极有可能需要再次手术时，有些病人，甚至某些医生劝说病人放弃手术治疗，其理由是：花了钱，又受了罪，最后还不能一劳永逸。作者认为这种观点是错误的，因为这里存在一个生活质量的问题，我们有这样的实例，例如一个完全卧床8年的类风湿性关节炎病人，入院时35岁，全身各关节均已受累，尤其是双髋、膝及足破坏严重。对于这样一个病人来说，不仅仅是家庭和社会的负担，而且长期的心理压力和病痛，已经使其失去了生活的勇气，病人骨质疏松十分严重，一般情况也不理想，但是作者还是为病人做了人工关节置换术，手术后病人重新站立行走，能基本胜任日常生活活动，部分恢复了以前的工作。可以说这么重的病人我们术前已经知道远期疗效不会很好，迟早会出现假体松动等并发症，但作者也认为，给这样的病人创造一个数年内接近正常人的生活是非常有意义的，一个人的生命不仅在于生存本身，而生命的质量更为重要，为了提高生活质量而冒手术的风险，忍受手术带来的痛苦，是完全值得的。试想这样一位完全卧床不起失去生活信心的病人，如果继续保守治疗，即使活到100岁，其生命的价值何在？如果为减少手术次数，让病人继续躺到60岁再手术，那么手术的意义还有多大呢？这实际上就是作者在前文中强调过的花费的收益比的问题。将来1020年后，即使人工关节出现问题，也可以进行返修。另外，随着社会发展和科技进步，我们完全有理由相信到那时，人工关节技术将更为完善。对于是否开展年轻风湿病患者的人工关节置换术，是摆在全世界骨科医生面前的特殊问题。作者十分赞同Scott的观点，即幼年性类风湿性关节炎病人，如骨骺发育不成熟，最好等待年龄大些，骨骺闭合、骨骼变粗，而且患者能较好地配合术后康复时再手术，此时效果更好。如果软组织松解、截骨术、滑膜切除术能解决问题，应尽量不采用人工关节置换术。同时作者也认为，如病人能使用定制人工假体，人工关节置换术为年轻风湿病患者带来的好处会远远大于潜在并发症的危害。除改善功能、纠正畸形外，最大的好处是能使这些患者能在生命最旺盛时期与同龄人一样上学、就业和成婚，提高生活质量并使生命更有价值。有关风湿病患者各特定关节人工假体置换术中操作原则、技巧及注意事项等具体问题将在各章节中详细论述。第五节 风湿病患者人工关节置换术后常见问题及处理一、 激性溃疡类风湿性关节炎病人长期服用非甾体类抗炎药物，一般胃肠道粘膜均有不同程度的损害，有些人还并发溃疡病，由于围手术期间精神焦虑、大量使用激素及手术创伤等因素术后很容易诱发应激性溃疡。作者曾有数例病人术后出现黑便或呕吐咖啡样胃内容物，处理方法是：立即禁食，施行胃肠减压，用冰盐水洗胃，必要时胃镜下烧灼止血。作者认为，对有溃疡病史的类风湿关节炎病人围手术期应常规静脉使用西咪替丁，以预防应激性溃疡。二、肾上腺皮质危象有激素服用史的病人围手术期应使用氢化可的松50100mg/d，13天后再酌情停药，并逐渐恢复到术前的口服剂量。对停用激素不到2年的病人，在平安度过手术期后，可于术后第一天停药。同时加大抗生素用量，以防感染。三、肢体肿胀某些类风湿性关节炎长期高度屈膝畸形的病人，经后关节囊松解矫正后，一般肢体肿胀严重，个别病人下肢静脉回流障碍，并可出现皮肤水泡。近年来作者常规采用足底