第25章抗高血压药

7 452米 第二十五章抗高血压药 Antihypertensivedrugs 高血压简介 第一节抗高血压药物分类 第二节常用抗高血压药物 第三节其他抗高血压药 第四节高血压药治疗新概念 病例题 学习重点 典型试题 大纲 ABCDX 发病率高 我国现有高血压2亿人10月8日 全国高血压日 提高知晓率 服药率 控制率 高血压简介 1 原发性高血压 高血压病 90 95 大多有家族遗传史2 继发性高BP 症状性高血 占5 10 一 高血压的分类 1 正常血压SBP 120mmHg和DBP 80mmHg2 高血压前期120 139或80 89 3 高血压 1级 轻 140 159或90 99 2级 中 160 179或100 109 3级 重 180或 110 二 高血压的诊断标准 1 控制血压的目的 减少心 脑 肾的损害 延长寿命 2 非药物治疗及药物治疗 盐 正常人5g d 高BP者2 3g d 三 高血压控制与治疗 前负荷 回心血量 血容量 心输出量 1 形成动脉血压的基本因素 外周血管阻力 小A血管 神经调节 交感神经 肾上腺素系统 2 调节血压的主要机制 体液调节 RAS系统 后负荷 大动脉压 心肌收缩力 改变心输出量 血容量 外血阻力 使BP维持在正常范围内 第一节抗高血压药物分类 3 高血压发病机制可能是 交感N系统功能亢进 RAS系统激活 摄钠过多 遗传 抑制上述两系统心输出量 血容量 外血阻力 抗高BP 4 抗高血压药的作用环节 常用抗高血压药 1 利尿药 氢氯噻嗪2 RAS系统抑制药 1 血管紧张素转化酶 ACE 抑制药 卡托普利2 血管紧张素II受体 AT1受体 阻断药 氯沙坦3 肾素抑制药 雷米克林3 交感神经抑制药 1 中枢性抗高血压药 可乐定2 神经节阻断药 樟磺咪芬3 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 利血平4 肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔4 钙拮抗剂 硝苯地平5 扩血管药 血管平滑肌扩张药 硝普钠 抗高血压药分类 一线抗高血压药 一线抗高血压药 第二节常用抗高血压药物 1 初期 排钠利尿 减少血容量和心输出量而降压2 长期 扩张外周血管 1 血管平滑肌细胞内少Ca2 平滑肌舒张 2 细胞内少Ca2 平滑肌对缩血物质 NA 敏感性降低 降压机理 氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide 一 利尿药 药理作用 1 利尿2 降压 特点 温和 起效慢 12 5 25mg dTmax2 5w3 抗尿崩症 长期大量用降压效果不一定增强 不良反应却 1 轻度高BP 首选 单用2 中度和重度 联用 临床应用 不良反应 水电解质紊乱 高血糖 高血脂 吲达帕胺 高尿酸血症 其他 二 受体阻断药 1 非选 R阻断药 普萘洛尔选 1 R阻断药 阿替洛尔 美托洛尔2 R阻断药 拉贝洛尔 卡维地洛注 以上药无内在拟交感活性 可增加血浆甘油三酯 降低HDL 吲哚 醋丁有 降压机理 1 抑制心脏 1 R 心肌收缩力 心输出量 2 抑制肾球旁器细胞 1 R 肾素分泌 3 抑制中枢 R 外周交感N活性 4 抑制突触前膜的 2 R 正反馈 5 增加PGI2合成 降压特点 1 脂溶性高 po吸收完全 t1 24h 但降压维持t较长 故Tid Bid 2 起效慢 2 3w 无耐受性 使用注意 1 由小剂量开始 逐增量 300mg d2 渐减量 普萘洛尔 propranolol 心得安 Qd 1 各种程度高BP 2 高BP并 稳定 心绞痛 偏头痛 焦虑症者 心排出量及肾素活性偏高者 临床应用 心脏抑制 哮喘 反跳现象 抑郁等 不良反应 阿替洛尔 atenolol 氨酰心安 美托洛尔 metoprolol 倍他乐克 特点 1 选择性阻断 1 R 收缩血管 支气管作用弱 2 阿替洛尔其t1 2长 7h 故Qd 而普萘和美托则需要Tid或Bid Qd 同时阻断 1 2 1受体 对 2几无作用 t1 25h tid 降压机理 拉贝洛尔 labetalol 临床应用 po 各种程度高BP iv 高BP急症 妊高症 嗜铬C瘤等 不反 直立性低血压 卡维地洛 carvedilol 1 具 1 1和 2 R阻断及抗氧化作用 2 1995年FDA批准 与普萘相似 但不影响血脂 3 降压迅速 维持降压时间长 24h 4 用于轻中度高血压或伴有肾功能不全 糖尿病的高血压 三 L型钙离子通道阻断药 即钙拮抗药 对血管平滑肌选择性高 对心脏影响小 对心脏血管均有作用 1 二氢吡啶类 硝苯地平 尼群地平 2 非二氢吡啶类 维拉帕米 P186页 1 舒张血管平滑肌 2 心脏 三负3 松弛非血管平滑肌 支气管4 抗动脉粥样硬化5 增加肾血流量及排钠利尿 药理作用 对高血压伴有肾衰者 P186页 临床应用 1 高血压伴有的 2 心绞痛 3 心律失常 维拉帕米 地尔硫卓减慢心率 4 脑血管疾病 尼莫地平 氟桂利嗪 5 支气管哮喘 1 一般不良反应 面红 头痛 头晕 恶心 踝部水肿 毛细血管前血管扩张 2 严重不良反应 低BP 心动过缓 传导阻滞以及心功能抑制 不良反应 降压作用迅速而强大 伴反射性心率增快 致心悸 缓释或控释剂起效慢可缓解 降压特点 硝苯地平 nifedipine 心痛定 氨氯地平 amlodipine 降压作用缓和 平稳 1周起效 Tmax7周Qd 24h内减少血压波动 保护靶器官 四 RAS系统抑制药 一 血管紧张素 转化酶抑制药 ACEI 二 血管紧张素 受体阻断药 ARB 即 AT1受体阻断药 三 肾素抑制药 雷米克林 含磷酸基 POO ACEI分类及特点比较 P205页 激肽系统 血管紧张素原 肾素 Ang Ang AT1受体 ACE 激肽原 缓激肽 失活 NO PGI2 RAS系统 醛固酮 血管收缩 心血管肥大增生 血容量 BP 心室重构 抗plt聚 扩血管 抗心血管肥增 ACEI 1 降压 2 抗CHF 1 降压 3 抗心梗 2 抗CHF 作用及机制 4 保护血管内皮细胞 5 增敏胰岛素受体 此外 1 各型高BP 伴心衰 心梗 糖尿病 首选2 CHF 临床应用 扩肾出球小A 蛋白尿 增敏胰岛素 改善心功能 抗心血管肥厚增生 3 心肌梗死 降低死亡率 卡含 SH 有自由基清除作用 可防治心肌缺血再灌注损伤 4 糖尿病性肾病 卡FDA唯一批准的ACEI注 双肾血管病者会加重肾损伤 1 首剂低血压 2 咳嗽 被迫停药 缓激肽 PG在肺内蓄积 3 高血钾4 肾功能损伤 对于肾动脉阻塞造成的双肾血管病者 因扩出球小A 肾小球滤过率 5 血管神经性水肿 与缓激肽有关 6 致畸 妊娠第二期和第三期 不良反应 二 血管紧张素 受体阻断药 ARB 即 AT1受体阻断药 氯沙坦 losartan 缬沙坦 valsartan 厄贝沙坦 irbesartan 替米沙坦 telmisartan 坎地沙坦 cadesartan 作用强 用量小 维持t长 AT1受体 血管平滑肌 心肌 脑 肾及分泌醛固酮的肾上腺球状带C 调节心血管功能的稳定 AT2受体 肾上腺髓质 亦可能存在于CNS功能尚未完全阐明 激肽系统 血管紧张素原 肾素 Ang Ang AT1受体 ACE 激肽原 缓激肽 失活 RAAS系统 醛固酮 血管收缩 心血管肥大增生 血容量 BP CHF 1 降压 2 抗CHF ARB 与ACEI相比的优点1 高选择性拮抗AT1受体2 不影响缓激肽 作用及机制 3 增敏胰岛素 临床应用 高BP合并糖尿病性肾病者 不良反应 轻微而短暂 极少咳嗽及血管N性水肿 扩肾出球小A 蛋白尿 第三节其他抗高血压药物 一 中枢性降压药 可乐定 clonidine 1 降血压可伴有心率减慢 心输出量降低降压特点 30m 3h 7h 中等偏强 降压原理1 激动延脑孤束核后膜 2 R和咪唑啉 R 血管运动中枢兴奋性降低 交感神经活性下降2 激动交感N末梢前膜 2 R 使NA释放减少 药理作用 2 镇静和口干 与激动孤束核 2 R有关 临床应用 1 中度高BP 伴消化性溃疡者适用2 戒毒瘾 不良反应 口干 便秘 嗜睡 停药反应 一 血管平滑肌舒张药扩小A 肼屈嗪扩小A和V 硝普钠 二 钾通道开放药米诺地尔 长压定 二 血管平滑肌舒张药 硝普钠 sodiumnitroprusside 扩张小A和V 1 降BP2 抗心衰 心脏负荷 特点 强 速 30s 短 药理作用 降压机理 在血管平滑肌代谢成NO NO可激活鸟苷酸环化酶 cGMP 血管扩张 临床应用 1 高血压急症或高血压合并心衰2 控制性降压 用法 水溶液遇光不稳定 故需现用现配 i v gtt 外裹以黑布或黑纸 遵医嘱准确控制滴速 ICU 1 恶心 呕吐 面红 头痛 皮疹心悸 反射性心率加快 2 长期或大量用致氰化物中毒 硝普钠又名亚硝基铁氰化钠 不良反应 美卡拉明 美加明 mecamylamine 樟磺咪芬 trimetaphan 临床应用 1 麻醉时控制性降压 减少手术出血 2 主动脉瘤手术时 减少交感N兴奋 副作用 口干 便秘 排尿困难及视力模糊等 特点 短效速效强效 三 神经节阻断药 哌唑嗪 prazosin 阻断 1 R 对突触前膜 2 R阻作用极弱 不引起NA释放 避免心率加快治疗前列腺增生及高血压血压骤降致晕厥 体位性低血压 防 首剂减半 四 1 R阻断药 特拉唑嗪 多沙唑嗪 五 NA能神经末梢阻滞药 利血平 胍乙啶作用缓慢温和持久 1w 2w 3w 抑制囊泡摄取贮存释放NA常与利尿药制成复方制剂 轻中度高血压 特别对伴有情绪紧张的高血压疗效患者好不良反应多 作用弱 少用 一 个体化治疗 据年龄 病情 合并症用药二 有效 终生治疗 目标血压138 83mmHg三 保护靶器官 ACEI 长效钙拮抗药 ARB四 平稳降压 短效药使BP波动大 24h有效的长效制剂好五 联合用药 ACEI B C D中 任何两类联用都行 第四节高血压药物治疗新概念 学习重点环结 常用抗高BP药有哪几类药物 每类代表药 降压机制 临床应用 不良反应 小结 典型试题 1 可使血钾升高 2 可使血钾降低 A 硝苯地平B 氢氯噻嗪C 普萘洛尔D 哌唑嗪E 卡托