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创三甲质量管理培训 成都市妇女儿童中心医院质控部 陈灿二O一一年八月二日下一页 十三个核心制度在创三甲中的解析及科室八大本的记录要求 一 医疗质量管理的意义二 十三个核心制度三 其他几个重要制度四 创三甲与十三个核心制度的分值关系五 科室八大本及记录要求 医疗质量是医院赖以生存的根本 是医院总体质量的集中体现 是医院管理中的一项复杂的系统工程 医疗质量作为医疗服务的最终效果 是医疗管理工作 技术工作 思想政治工作和后勤保障工作质量的综合反映 是评价医院整体水平的最重要标准 是医院管理工作的核心 下一页 开展医疗质量管理的作用 一 有利于医院坚持以病人为中心 落实救死扶伤的根本职能 履行全心全意为病人服务的宗旨 二 有利于推动医院科技进步 促进人才成长与学科建设 三 有利于医院总结与研究建设发展进程中的经验教训 促进自我教育 自我完善 下一页 四 有利于医院依法管理 维护医患双方合法权益 因此 医疗质量高低 不只是单纯的业务技术问题 从依法管理的某种意义上说 同时是处理三方之间发生问题与医疗纠纷 医疗事故时 维护医患双方合法权益的具有法规约束力的重要依据 返回 十三个核心制度 1 首诊负责制2 三级医师查房制3 分级护理制4 疑难病例讨论制5 死亡病例讨论制6 危重病人抢救制7 会诊制返回 8 手术分级制9 查对制10 病历书写规范管理制11 术前讨论制12 交接班制13 手术安全核查制 其他几个重要制度 1 手术分级及有创操作管理制度2 处方管理制度3 转院 转科制度4 临床用血审核制度5 临床药事管理制度6 患者知情同意告知制度7 麻醉 精神药品管理制度返回 创三甲与十三个核心制度的分值关系 1 核心医疗制度 26分 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度 主要包括首诊负责制度 三级医师查房制度 分级护理制度 疑难病例讨论制度 死亡病例讨论制度 危重病人抢救制度 会诊制度 手术分级制度 术前讨论制度 查对制度 病历书写规范与管理制度 交接班制度 手术安全核查制度等 有效防范 控制医疗风险 提高诊断 治疗质量 下一页 2 检查要点 1 检查急诊留观病历和急诊会诊登记本 了解首诊负责制和转诊病人去向和登记情况 无相关制度不得分 落实不够 扣1分 2 查2个科室新入院或新转入病历 了解三级医师查房制度执行情况 医院应有住院医师 主治医师 副 主任医师或科主任查房记录 达不到要求扣1 2分 下一页 3 查2个科室医嘱及护理记录 了解医院分级护理制度 三级护理制度 及执行情况 科室未落实 扣0 5分 4 查2个科室 疑难病例讨论记录 本 科主任未参加扣0 5分 记录项目缺一项扣0 5分 讨论记录不规范 记录不完整 扣0 5分 下一页 5 查阅2个科室死亡病历与 死亡病例讨论记录 本 科主任未参加扣0 5分 未按时讨论扣0 5分 记录项目缺一项扣0 5分 讨论记录不规范 记录不完整 扣0 5分 6 查2个科室危重病人抢救制度及相应的抢救记录 记录不规范 扣0 5分 7 夜查2个科室会诊情况 值班人员未按规定时间到达 院内急会诊到位时间 10分钟 不得分 未留去向或通讯不畅扣1分 值班人员未在岗倒扣10分 下一页 8 未有效实行手术分级管理制度 扣1分 9 术前讨论未有效执行扣1分 记录有缺陷扣0 5分 10 未按查对制度的具体措施执行不得分 下一页 11 查医院对运行病历质量有无实时监控措施 无医院或科室病历质控不得分 实时监控不落实 扣1分 书写不及时等扣1分 12 查科室交接班本 重点检查危重病人白班和夜班的交接情况 无交接班本不得分 危重病人未交班扣1分 值班人员未签名扣0 5分 13 现场查看与查阅手术病历 未执行手术安全核查不得分 缺签名扣1分 返回 科室八大本及记录要求 1 交接班本2 疑难病例讨论登记本3 术前讨论记录本4 死亡病例讨论记录本5 科室质量管理记录本6 危急重病人抢救登记本7 医疗缺陷登记本8 转诊登记本9 危急值报告登记本返回最后一页 交接班本记录要求 1 封面注明病区 记录起 止时间 2 每日有值班医师书写值班交接记录 每日原则上不少于一页 记录内容如下 值班交接日期 时间 交接项目必须填报完善 不能空项 新入患者交班 患者姓名 床号 入院情况 初步诊断 观察注意事项 下一页 病危患者交班 患者姓名 床号 临床诊断 病危情况观察重点 手术患者交班 患者姓名 床号 实施手术名称 术后诊断 术后情况 置管情况 观察重点等 值班期间病情变化患者交班 患者姓名 床号 临床诊断 病情变化及处置结果 尚需进一步处置的情况 下一页 3 交班和接班医师签名 白班交班记录由管床医生完成 在交班医生处签名 值班医生在接班医处签名 于下午5 00前完成 夜班交班记录由值班医生完成 在交班医生处签名 管床医生在接班医生处签名 于次日上午8 30前完成 进修实习医师书写的值班交接记录需本院医师核实后签名 4 病区医师交接班记录在病区内至少保存三年 返回 疑难危重病例讨论记录要求 1 封面注明疑难病例讨论记录本 病区 记录起始时间和终止时间 2 入院后三天内诊断不明者 住院治疗效果不佳者 住院期间辅助检查有重大发现并导致诊断和治疗变更 应进行疑难病例讨论 参加医师为本病区医师 必要时邀请其他相关科室和 或 医务部参与讨论 下一页 3 记录内容如下 参加讨论人员的姓名 职称由参加者自行签名 主持人需由科主任或副高级以上职称人员担任 经治医师汇报的病情摘要和请求讨论的理由 目的 不能仅写 详见住院病历 下一页 分段记录每位医师的诊疗意见 每段起始处标明医师的姓名 内容应简明扼要 条理化 不得仅记录为 同意其他医师意见 发表讨论意见的医师不少于三位 主持人总结发言意见 达成共识的诊断治疗意见和建议 4 记录者签名并注明职称 5 疑难危重病例讨论记录在病区内至少保存三年 返回 术前讨论记录要求 1 封面注明病区名称 记录起始和终止日期 2 对病区的手术患者于手术前进行讨论 参加医师为 或 医务部参加讨论 重大及特殊手术必须请医务部参加讨论 记录内容如下 参加讨论人员的姓名和职称由参加者自行签名 主持人需由科主任或副高级以上职称人员担任 经治医师汇报的术前准备情况 手术指征 手术方案 可能出现的意外及防范措施 不能仅写 详见住院病历 下一页 分段记录每位医师的诊疗意见 每段起始处标明医师的姓名 内容应简明扼要 条理化 应包括诊断 手术指征 手术方式 可能出现的意外及防范措施 施行手术人员 麻醉方式 术后管理等 不得仅记录为 同意其他医师意见 发表讨论意见的医师不少于三位 主持人总结发言意见 达成共识的术前诊断 手术方案 手术中可能出现意外的防范措施 下一页 4 记录者签名并注明职称 5 术前讨论记在病区内至少保存三年 6 三类和四类手术必须进行术前讨论 二类和一类手术根据情况进行讨论 卫生部 医疗技术临床应用管理办法 规定 手术分为四级 一级手术是指风险较低 过程简单 技术难度底的普通手术 二级手术是指有一定风险 过程复杂程度一般 有一定技术难度的手术 三级手术是指风险较高 过程较复杂难度较大的手术 四级手术是指风险高 过程复杂 难度大的重大手术 返回 死亡病例讨论记录要求 1 封面注明病区名称 记录起始和终止日期 2 对病区的死亡病例 包括入院不足24小时死亡者 在患者死亡一周内进行讨论 参加医师为本病区医师和 或 护理人员 必要时邀请相关科室和 或 医务部参加讨论 下一页 3 记录内容如下 参加讨论人员的姓名和职称由参加者自行签名 主持人需由科主任或副高级以上职称人员担任 经治医师汇报的病情摘要 临床诊断 诊疗及抢救经过 死亡诊断和死亡原因 不能仅写 详见住院病历 下一页 分段记录每位医师的诊疗意见 每段起始处标明医师的姓名 内容应简明扼要和条理化 应涉及分析病因 对抢救措施的意见及国内外对本病治疗的经验和方法 不得仅记录为 同意其他医师意见 发表讨论意见的医师不少于三位 主持人总结发言意见 达成共识的死亡诊断 死亡原因和经验教训 下一页 4 记录者签名并注明职称 5 死亡病例讨论记录在病区内至少保存三年 返回 科室质量管理小组活动记录要求 一 活动次数 每月至少有一次 二 活动内容 可包括下列各项 每次活动根据经常性的重点活动内容 下一页 1 根据科室质量与安全状况 分次分别进行不同的专项检查如查房 会诊 手术与技术操作 护理 抢救 合理用药 医院感染 消毒与无菌操作 医疗文书书写与保管 规章制度执行情况 科室安全隐患 设备完好情况 告知与患者知情同意情况 服务质量 科室环境 科室人员有关法律法规 规章制度 操作常规的知晓情况和执行情况 科室人员操作设备仪器的熟练程度 各种诊断符合率 医疗护理差错情况 科室质量缺陷重复出现情况等 下一页 2 针对查出或存在的质量缺陷或安全隐患 初步制定改进措施或方案 提交科室例会讨论议决 3 对院质量检查反馈的问题进行核实 制定措施 明确分工 改进落实 4 分析本科