第11章疾病预防策略与措施

第十一章 疾病预防策略与措施疾病预防不仅研究疾病未发生前减少危险因素的方法，而且还研究在疾病发生后，如何阻止病情进一步发展和尽量减少疾病带来的严重后果所采取的一系列策略和措施。任何疾病的发生、发展都有其本身的规律，因此，我们必须掌握这些规律，才能达到预防控制疾病，最终消灭疾病，促进健康的目的。 第一节 疾病预防策略与措施策略是根据具体情况而制定的指导全面工作的方针，如基本原则、主要策略和组织机构等；措施是实现预期目标所需要采取的具体行动方法、步骤和计划。只有在正确的预防策略指导下，采取合理措施，才能达到预期的预防效果。在策略的制定过程中首先要明确三个问题：(1) 疾病的流行现状如何? 哪些是影响流行的决定因素? (2) 针对该病的流行已经采取了哪些措施? 这些措施是否有效? (3) 如何更好、更有效地开展下一步的工作。因此，制定战略规划的过程包括：对疾病流行形势和防制工作的分析和综合评估，找出在疾病防制工作中存在的主要困难和障碍，确定防制工作的优先领域及其目标，制定实现目标的策略，以及如何进一步加强防制工作，如何对防制工作进行监督、管理和评估等。一、制定策略的必要性1. 在生物-心理-社会医学模式下，社会、经济和文化背景既影响着个体对疾病的易感性，也决定着疾病流行的特点和发展趋势。如不同地区的社会、经济、文化情况的差异，使得艾滋病在全球的流行状况千差万别，甚至在同一国家内也会同时存在着特点截然不同的流行。2. 有效的疾病防制对策应该是根据特定地区的具体情况和需要，充分利用本地区人员和组织机构的独特优势，有针对性地制定科学的策略和措施。没有一个适合于所有国家、所有地区的通用的疾病防制模式。因此，对某种疾病流行的预防与控制必须结合当地的流行背景与流行特点制定相应的策略与措施。3. 疾病的流行具有迅速变化的特性，策略的制定也是疾病预防与控制不断进步、逐步提高的过程，需要根据形势的不断变化而反复进行实践，以调整、改进疾病防制的策略计划，使之适应新的形势需要。这就要求其防制措施亦应具有时效性和针对性，并能针对不断出现的关键问题随时调整。疾病防制策略正是突出了这一特点，要求针对不断变化的流行形势迅速调整其工作重点，设计出综合性的、与形势变化相适应的策略与措施。4. 战略规划的制定必须客观地考虑现有可利用的资源，寻求如何合理有效地利用现有资源。二、制定策略和措施的依据1. 基线研究 是以国家或地区的社会、经济、文化和居民健康状况为背景来分析疾病的流行特征和流行因素，为制定规划提供背景资料，包括：人口学、地理学、自然环境、卫生保健（如疾病的流行资料）、社会环境和行为特点（如宗教、民族、性行为、吸毒等）、政治经济和法律问题、社会服务体系等方面的情况等。基线调查是制定疾病防制策略规划的第一步。2. 应对分析 通过应对分析，可以全面地描述一个国家或地区疾病防制工作的整体格局。应对分析主要集中在疾病防制方面，它关注的是一个国家或地区对疾病预防与控制的总的对策，重点放在那些对疾病的流行起重要作用的领域。对这些领域开展的项目或活动进行全面分析与评价，重点回答以下问题：疾病的防制工作是否抓住了重点领域（如在艾滋病的防制中促进安全性行为、控制性病、保证血液供应安全、对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人提供关怀等情况）；在重点领域已经和正在开展哪些项目或活动；已开展的项目或活动中哪些是成功的、哪些是失败的，成功或失败的原因；防制工作是否与当前的形势相适应、防制工作效果如何、防制工作方法是否科学合理，以及能否持续发展等。在应对分析报告中还应明确哪些工作可以继续开展，哪些做法应改进，还应开展哪些新的工作等。三、我国预防工作的总策略以社区为基础的干预行动作为预防和控制疾病的重要手段，愈来愈多地得到各国政府、非政府组织以及有关医学、社会学和预防医学工作者们的重视。世界各国由于在政治、经济、文化上的差异，采取了不同的干预策略、政策和措施。在西方发达国家，以健康促进理论和实践为标志的新公共卫生运动正方兴未艾。大量社区干预项目的实施有效地控制了当地威胁健康和生命的主要疾病。而广大的发展中国家，也在逐步顺应医学模式转变的潮流，发展符合自己国家国情的社区行动计划。我国卫生工作是以党和国家的路线、方针、政策为依据，针对社会主义社会发展的不同历史阶段制定的。随着改革步伐的加大，在1997年根据我国社会和经济发展的现状，中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定提出了新时期的卫生工作方针为：“以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务。” 这是我国新时期疾病预防与控制工作的基本指导思想。以农村为重点，是我国卫生工作的特点。在2002年10月29日全国农村卫生工作会议制定的中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定中指出，农村卫生工作关系到保护农村生产力、关系到我经济和社会发展目标的实现，对提高全民族素质具有重大意义。农村卫生工作的指导思想是：从农村经济社会发展实际出发，深化农村卫生体制改革，加大农村卫生投入，发挥市场机制作用，加强宏观调控，优化卫生资源配置，逐步缩小城乡卫生差距，坚持因地制宜，分类指导，全面落实初级卫生保健发展纲要，满足农民不同层次的医疗卫生需求，从整体上提高农民的健康水平和生活质量。农村卫生工作的目标为：根据全面建设小康社会和社会主义现代化建设第三步战略目标的总体要求，到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。主要包括：建立基本设施齐全的农村卫生服务网络，建立具有较高专业素质的农村卫生服务队伍，建立精干高效的农村卫生管理体制，建立以大病统筹为主的新型合作医疗制度和医疗救助制度，使农民人人享有初级卫生保健，主要健康指标达到发展中国家的先进水平。沿海经济发达地区要率先实现上述目标。决定还对加强农村公共卫生工作、推进农村卫生服务体系建设、加大农村卫生投入力度、建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度、依法加强农村医药卫生监管和加强对农村卫生工作的领导等共七个方面的25个问题做出了明确的规定和要求。这是指导我国今后农村卫生工作乃至全国的卫生工作的基本方针。四、制定疾病预防和控制的策略和措施的宏观思想（一）医学模式医学的发展方向要从研究疾病到研究健康。生物-心理-社会医学模式是为了适应医学环境的变化，它要求整合生物医学、行为科学和社会医学等方面的研究成果，用三维或多维的思维方式去观察和解决人类健康问题。这不是一个简单的整合，而是需要医务人员改变思维方式和服务模式。现代医学模式为宏观决策提供了最佳的思维方式，以预防为导向的服务模式是符合现代医学模式的最佳服务模式。现代的健康观念由1948年世界卫生组织（World Health Organization, WHO）提出的定义可以体现：“健康（health）是身体、心理和社会适应的完好状态（well-being），而不仅是没有疾病和虚弱”。健康是群众和政府的共同目标，卫生工作要与社会和经济的发展同步。因此，卫生工作必须动员和依靠全社会的力量，政府领导，多部门协作，全社会参与来推进。否则是很难达到预防和控制疾病的目标的。（二）影响健康的因素1974年，加拿大政府发表了加拿大人民健康的新前景一文。其中将影响健康的众多因素归为4大类：(1) 不健康的行为因素和生活方式；(2) 环境因素；(3) 生物遗传因素；(4) 现有卫生保健系统的缺陷。文中阐明了环境和个人生活方式的改善将是降低死亡率及患病率的最有效途径。随后，加拿大制定了改善生活方式的行动计划，即把卫生工作的侧重点由疾病的治疗转移到疾病的预防。这个观点已经得到大家的认同。 1. 不健康的行为因素和生活方式 包括嗜好（吸烟、饮酒等）、性行为、营养、风俗习惯、体育锻炼、生活节奏以及心理压力等。2. 环境因素 包括自然环境、社会环境和心理环境，即除了生物学因素外，同时有物理、化学、社会、经济、文化等因素。3. 生物遗传因素 包括生物、遗传、生理，免疫等。4. 现有卫生保健系统的缺陷（三）宏观流行病学的思想长期以来，人们普遍认为流行病学是一门宏观研究的学科。首先，宏观流行病学研究中以群体水平分析为主，来研究特定人群中疾病或健康状况的宏观决定因素与规律，以及预防和控制疾病、增进群体的健康；其次，从预防的角度看，宏观流行病学主要研究针对群体的宏观策略和措施。现实中的医学问题常常不仅是一个自然科学问题，同时也是一个极其复杂的社会科学问题。人群的健康水平与社会的可持续发展是相互依存的，一方面社会的发展不能以损害人的整体健康为代价，另一方面人群的卫生保健需求又需要社会的发展提供相应的经济基础。正是基于上述原因，近年来出现了生态意识的健康探讨，提出了生态大众健康的观念。Hancock等人早在1985就提出了具有生态意义的人类健康模式（图11-1）。Green也对此做过探讨（图11-2）。图11-1 人类健康的生态系统模式图11-2 人类健康的生态学模型第二节 我国公共卫生领域面临的形势了解我国卫生领域面临的形势是制定策略和措施的依据。我们常用死因顺位来说明不同疾病的重要性。1994年以来，国际上开始逐渐重视评价疾病负担的一些指标的意义，如DALYs等。心血管疾病、肿瘤、糖尿病等慢性非传染性疾病是众所周知的影响人民健康的重要疾病。然而，下面几个问题也是不容忽视的。（一）人类健康面临多方面的威胁进入20世纪8090年代，传染病依然是危害人类健康的严重疾病。而全球化趋势、自然生态系统的破坏、滥用抗生素等又使预防和控制这些传染病具有相当的复杂性。美国“911”事件和炭疽事件等一系列事件使人们意识到，生物恐怖的威胁离我们并不遥远。而同时，我们又缺少一支可以应对这种局面的专业队伍。2000年，心理或精神疾患占全球疾病负担的12%。而且这一疾患正在威胁着越来越多的青少年。其中，抑郁、酗酒和药物滥用等将成为主要的公共卫生问题。而社会的快速变化与压力、贫穷、人口老龄化等短期内难以改善的因素使得这种威胁会越来越大。与此同时，精神卫生问题并没有引起足够的重视，相关资源严重短缺。（二）全球化对公共卫生领域的挑战全球化（globalization）的加快及WTO的建立已经并将继续对公共卫生构成巨大的挑战。全球化指国家间物品、服务、资金、人、理念及信息的跨界流动及其在全球水平的相互作用，它由3个相互联系的层面组成：经济开放、跨界流动及管理跨界流动的组织和规则。WTO是主宰全球化过程的主要国际机构，WTO协定是国际间贸易的基本规则，WTO基本宗旨是推动符合其基本规则的贸易自由化。国际贸易可通过一个复杂过程对公共卫生产生重要影响。（三）把伤害纳入疾病控制刻不容缓一个重要的但长期被忽略的公共卫生问题是全世界每年有700万人死于伤害和暴力。WHO前总干事Brundtland在1999年世界卫生大会上的年度工作报告中指出：在未来10年中，人类的主要挑战是抑郁症、缺血性心脏病、肺癌、伤害和酗酒，抑郁症又是伤残的主要原因，包括伤害在内的非传染性疾病的疾病负担，将由1990年的55%上升到2020年的73%。我国伤害死亡率为65/10万，每年大约有80万人死于各类伤害。伤害并非“意外”，是和疾病一样可以被认识、预测和控制的。伤害是有因可究、有源可寻、可以预知和能够控制的。（四）食品安全不容忽视近年来，国际上食品安全恶性事件不断发生。继二恶英（欧洲）和大肠杆菌O157 : H7（日本、欧洲、美国）后，又出现了牛海绵状脑病（疯牛病，欧洲和日本）等影响食品安全的全球性恶性事件。其中有的引起众多消费者急性发病乃至死亡，如大肠杆菌O157 : H7引起近万人食物中毒；有的引起的病例虽然不多，但病死率高、社会影响大，如疯牛病引起人克-雅氏病；也有的化学污染物造成广泛的食品污染，对人体健康具有长期和严重的潜在健康危害，如二恶英、农药和兽药残留的污染等。食品安全事件造成的经济损失十分可观。随着全球经济的一体化，世界各国间的贸易往来会日益增加，食品安全已变得没有国界，世界某一地区的食品安全问题很可能会波及全球。上述问题不可避免地对我国食品安全带来巨大影响。我国存在着不少亟待解决的不安全因素以及潜在的食源性危害。1. 微生物污染造成的食源性疾病问题仍十分突出；2. 化肥、农药、兽药、生长调节剂等农用化学品的大量使用，近海等水源的污染，饲料中非法添加激素和生长促进剂等，造成作物和农畜产品的农、兽药残留超标。抗微生物制剂的使用引起细菌耐药性的可能也引起了广泛关注；3. “菜篮子”的化学安全性问题以农药和兽药残留、环境污染物和真菌毒素等的污染较为突出。（五）生物恐怖及其应对“9.11”后，生物恐怖受到全世界的广泛关注。生物恐怖袭击影响面积大，制剂具有传染性，危害时间长，生产容易，成本低廉；难以防护、便于进行突然袭击等特点。常用于生物恐怖的制剂包括：炭疽杆菌、鼠疫杆菌、天花病毒、引起脑炎与出血热的病毒、肉毒毒素、葡萄球菌肠毒素等。其中炭疽常常成为首选。（六）突发公共卫生事件及其应对2002年11月在中国沿海地区出现的传染性非典型肺炎（atypical pneumonia, AP），简称“非典”，WHO将其称为严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndromes, SARS），是近年来发生的诸多突发公共卫生事件之一。2003年5月，卫生部根据我国现阶段的国情，制定并发布了突发公共卫生事件应急条例。就如何提高应对能力，建立突发公共卫生事件应急处理机制，建立有效的预警系统，有效应对新的传染病的出现，防止事件的传播，提供了相应的策略和措施。并在我国各级卫生机构成立了“突发事件应急处理办公室”。在突发公共卫生事件预警机制方面可供法律支持的文件主要有：中华人民共和国传染病防治法，中华人民共和国食品卫生法，中华人民共和国国境卫生检疫法，中华人民共和国职业病防治法，中华人民共和国环境保护法，（七）新世纪青春期卫生面临的挑战青春期的年龄范围一般定为1019、20岁（或到24岁）。青春期长期以来一直被认为是人一生中最健康时期，但事实上这一时期的青少年除了经历在身体发育方面的突飞猛进和一系列复杂的生长发青过程外，同时还伴随着社会心理发展（psychosocial development）。青少年要面临几个关键问题：接受身体在形态和功能上的明显变化，确定和完善自己的性别身份，了解自己性生理和心理发展，使之向健康正常的成熟目标发展，明白性人际关系的意义，既善于和同性相处，也要学会与异性友好往来，建立社会认同（social identity）能力，为将来的独立做好准备等。当代青少年获得的信息大大超过了以往任何时候，这些重大变化对当代青少年的影响也是巨大的。在迅速发展的新世纪，如何帮助青少年健康、顺利的度过青春发育期将是青春期卫生面临的挑战。（八）老龄化老龄问题是关系国计民生和国家长治久安的重大战略性社会问题，必须从改革、发展、稳定的大局出发，总揽全局，提出相应对策，做出战略性选择。1999年，联合国经济和社会部人口司统计老年人的年龄以60岁及以上为标准，我国己于1999年进入人口年龄结构老龄化阶段。目前60岁及其以上老年人口已达1.26亿，占全国总人口的10.2%（65岁以上老年人口为8687万，占7%），并以年均3.32%的速度持续增长。更为突出的是，我国80岁以上老年人口己达1100万，并以年均5.4%的速度递增。2025年，60岁老年人口可达2.8亿，占总人口的18.4%左右；2050年，将达到4亿左右，占总人口的四分之一以上。在人口老龄化发展的不同阶段将出现老年人口快速增长期、高龄老年人口快速增长期、农村老龄化加速期，这必将对全球人口老龄化带来巨大影响，也必将对我国经济、政治、社会、文化发展带来深刻的影响。（九）艾滋病与结核病中国自1985年首次在境内报告艾滋病病人以来，在吸毒人群、有偿供血者、性病患者、暗娼、流动人口中艾滋病病毒感染人数增长快速，并威胁到一般人群。截至2005年9月底，全国累计报告艾滋病病毒感染者135,630例，其中艾滋病患者31,143例，累计死亡7,773例。注射吸毒占40.8%，既往采供血占23.0%，性传播占9.0%；传播途径不详者占23.4%，估计其中多以性传播为主。2004年，全国艾滋病防治工作会议召开以后，在党中央、国务院的领导下，各级党委、政府高度重视艾滋病防治工作，各有关部门紧密配合，动员社会各界广泛参与，制定并落实“四免一关怀”等一系列防治政策，为全面遏制艾滋病的蔓延奠定了坚实的基础，取得了明显的成效。结核病一直是危害人类健康的公共卫生问题和社会问题。WHO报告，我国属于全球22个结核病高负担国家之一，结核病人数位于世界第二位。第三节 全球卫生策略和初级卫生保健一、卫生保健策略1977年，世界卫生大会通过的全球卫生策略“2000年人人享有卫生保健”（health for all by the year 2000, HFA/2000）已成为WHO和各国政府的主要卫生目标。1978年，WHO和联合国儿童基金会（UNICEF）联合召开会议明确提出：“初级卫生保健”（primary health care, PHC）是实现上述目标的基本策略和途径。1988年41届世界卫生大会再次声明，人人享有卫生保健将作为2000年以前及以后年代的一项永久性目标。 人人享有卫生保健并不意味着医护人员能治愈所有疾病，或不再有人患病或成残疾。它是指：(1) 人们在工作和生活场所都能保持健康；(2) 人们将运用更有效的办法去预防疾病，减轻疾病或伤残带来的痛苦，并且通过更好的途径进入成年、老年，最后安乐地死去；(3) 在全体社会成员中均匀地分配一切卫生资源；(4) 所有个人和家庭，通过自身充分地参与，将享受到初级卫生保健；(5) 人们将懂得自己有力量摆脱可以避免的疾病，赢得健康，并且明白疾病不是不可避免的。二、初级卫生保健与社区卫生服务初级卫生保健是应用切实可行、学术可靠又受社会欢迎的方法和技术，并通过社区的个人和家庭积极参与而达到普及，其费用也是社区和国家依靠自力更生原则精神能够负担的一种基本的卫生保健形式。初级卫生保健的任务包括以下四大内容：1. 健康教育和健康促进 通过健康教育促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，促进健康和提高生活质量。2. 疾病预防和保健服务 采取积极有效的措施，预防各种疾病的发生、发展和流行。3. 基本治疗 以一级医院为中心，面向社会，通过设点、开设家庭病床、巡诊、转诊相结合，为社区提供及早有效的医疗服务。4. 社区康复 通过设立家庭病床或社区康复点，对丧失正常功能或残疾者，采取医学和社会综合措施，促使康复。三、新公共卫生运动1986年，第一届健康促进国际大会在加拿大渥太华召开并发表了渥太华宣言，指出：“健康是日常生活的资源而不是目标”，“健康促进是指促进人们控制和改善他们自身健康的过程”。宣言还明确指出健康促进涉及的5个主要领域：(1) 制定健康的公共政策；(2) 创建支持的环境；(3) 加强社区的行动；(4) 发展个人的技能：(5) 调整保健服务方向。当今国际社会把健康促进提高到前所未有的高度，号召各国把这些原则和概念转化为行动，特别强调健康促进规划的各种方法必须基于多部门多学科共同参与的原则，并按其紧迫性、可变性和可行性做出抉择，通过健康教育和卫生立法等手段引导人们改变不良的生活方式。这种以健康促进和初级卫生保健为标志的全球性健康行动又被称为新公共卫生运动。其中，以社区为基础的干预项目作为健康促进的重要组成部分愈来愈多地在各国得以开展，并形成了社区项目设计、实施和评估的基本理论和方法。第四节 疾病的三级预防进入21世纪，我国以控制传染病为主的第一次卫生革命的任务尚未完成，以控制慢性病为主的第二次卫生革命提前到来。我们正面临着防制传染病和防治慢性病的双重任务。生活方式疾病已成为人类健康的头号杀手。根据2002年全国营养调查的结果，估计我国18岁及以上的人群中高血压患者接近1.7亿，而知道自己患病的人不足1/4，其中服药的不足10%，控制的只有2.9%。糖尿病人4000多万，90%以上都是与不良的生活方式有关的2型糖尿病。选择适当可行的预防和干预措施，对于慢性病的预防有举足轻重的作用。全国疾病预防控制工作规范中指出，探讨以人为本的新型预防医学健康促进诊疗管理服务模式，以提高与生活方式相关的亚健康人群和慢病患者对慢性非传染性疾病的科学认知水平，增强自我保健意识，有效预防、控制慢病的发生、发展，增进健康水平，提高生命质量，延长健康寿命，有效降低医疗费用。慢性病的预防是根据目前对疾病病因的认识、机体的调节功能和代偿状况、以及对疾病自然史的了解进行的。因此，慢性病的预防工作可根据疾病自然史的不同阶段，采取不同的相应措施，来阻止疾病的发生、发展或恶化，即疾病的三级预防措施（图11-3）。图11-3 三级预防与疾病自然史的关系示意图一、一级预防一级预防（primary prevention）又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。WHO提出的人类健康四大基石“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”是一级预防的基本原则，它包括两方面内容。（一）健康促进健康促进是通过创造促进健康的环境使人们避免或减少对致病因子的暴露，改变机体的易感性，保护健康人免于发病。可采取以下方式达到健康促进的目的。1健康教育 健康教育是一项通过传播媒介和行为干预，促使人们自愿采取有益于健康的行为和生活方式，避免影响健康的危险因素，达到促进健康目的。大量资料证明，从心脑血管疾病、恶性肿瘤到呼吸道感染等，都与行为和生活方式密切相关，可以通过改变行为和生活方式而达到预防的目的。20世纪60年代以来，美国医务界在政府的支持下对导致心血管疾病的吸烟、饮烈性酒和食用高脂肪饮食等不良嗜好和生活方式采取健康教育和社会干预措施，取得了明显的效果。1980年与1963年相比，居民的吸烟率下降了27%，白酒和食用动物油的消费量分别下降了33%和39%，参加体育锻炼的人数增加了25%，而同期的冠心病和脑血管病的死亡率分别下降了近40%和50%。有些疾病，如艾滋病，在目前尚无有效疫苗预防的情况下，健康教育是唯一有效的预防办法。目前健康教育已成为各国实现人人享有卫生保健这个战略目标的一个重要支柱，也是当前许多国家正在设法摆脱难以承受的扶摇直上的医药费巨额财政开支的一条有效出路。2自我保健 自我保健是指个人在发病前就进行干预以促进健康，增强机体的生理、心理素质和社会适应能力。一般说，自我保健是个人为其本人或家庭利益所采取的大量有利于健康的行为。此外，不性乱、远离毒品等也很重要。1994年，美国疾病控制中心（CDC）所作的评价显示，仅减少吸烟每年就可减少40万人死于肿瘤、心脏病、中风和肺病，而健康的饮食和体育锻炼每年可防止30万人死于心脏病、中风、糖尿病和肿瘤等。3环境保护和监测 环境保护是健康促进的重要措施，旨在保证人们生活和生产环境的空气、水、土壤不受“工业三废”即废气、废水、废渣和“生活三废”即粪便、污水、垃圾，以及农药、化肥等的污染。避免环境污染和职业暴露对健康造成的危害。可通过合理发展工农业生产、改造现有工矿企业，以降低和消除生产和生活过程中的各种有害物质对环境的污染。保护环境应做好环境监测工作，以国家颁布的标准如大气卫生标准、三废排放标准、饮水及饮食卫生标准、农产品农药残留限量标准等为依据，监测有害物质含量是否超过国家的标准，以期作为改善环境，保护人民不受致病因子危害的根本保证。（二）健康保护健康保护是对有明确病因（危险因素）或具备特异预防手段的的疾病所采取的措施，在预防和消除病因上起主要作用。如长期供应碘盐来预防地方性甲状腺肿；增加饮水中的氟含量来预防儿童龋齿的发生；改进工艺流程，保护环境不受有害粉尘的侵袭，以减少肺癌和尘肺的发生；通过孕妇保健咨询及禁止近亲婚配来预防先天性畸形及部分遗传性疾病等。开展一级预防常采用双向策略（two pronged strategy），即把对整个人群的普遍预防和对高危人群的重点预防结合起来，二者相互补充，可以提高效率。前者称为全人群策略（population strategy），旨在降低整个人群对疾病危险因素的暴露水平，它是通过健康促进实现的；后者称为高危策略（high risk strategy），旨在消除具有某些疾病的危险因素人群的特殊暴露，它是通过健康保护实现的。 二、二级预防二级预防（secondary prevention）又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是防止或减缓疾病发展而采取的措施。慢性病大多病因不完全清楚，因此，要完全做到一级预防是不可能的。但由于慢性病的发生大都是致病因素长期作用的结果，因此做到早发现、早诊断并给以早治疗是可行的。为保证“三早”措施的落实，可根据人力、物力、财力的情况，参照费用效益或效果分析结果，选用普查、筛检、定期健康检查以及设立专门的防治机构等不同方法来实现。普查是早期、全面发现疾病的方法。但普查工作不宜广泛应用，因为在短时期内需要集中大量人力、物力。筛检是早期发现疾病的主要方法，但决定是否对某疾病进行筛检时，要考虑疾病筛检的原则（详见第七章）。某些肿瘤可通过个人的自我检查达到早期发现的目的。例如，通过乳房自检早期发现乳腺癌。癌前病变不是癌，但及早发现和治疗癌前病变属二级预防。常见的癌前病变有：宫颈糜烂、萎缩性胃炎、黑痣、及肠管、食道、胃息肉等。产前检查染色体异常和隐性致病基因携带者而早期做出诊断，进而终止妊娠，避免有遗传病的患儿出生。属于遗传病的二级预防措施。要达到“三早”做好二级预防就要向群众宣传防病知识和有病早治的好处，提高医务人员的诊断水平，开发适宜的筛检方法及检测技术。三、三级预防三级预防（tertiary prevention）又称临床预防。三级预防可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。主要是对症治疗和康复治疗措施。对症治疗可以改善症状、减少疾病的不良反应，防止复发转移，预防并发症和伤残等。 对已丧失劳动力或伤残者通过康复治疗，促进其身心方面早日康复，使其恢复劳动力，争取病而不残或残而不废，保存其创造经济价值和社会价值的能力。康复治疗的措施包括功能康复、心理康复、社会康复和职业康复等。 第五节 疾病监测疾病监测（surveillance of disease）是公共卫生监测（public health surveillance）的一部分，它既是预防和控制疾病的重要对策，也是很具体的重要措施。在制定和执行疾病的防制策略与措施的同时，必须进行疾病监测，将监测资料加以科学的分析，以便对策略和措施不断地进行恰当的评价，提出修改意见，使疾病的防制措施更加完善，从而提高疾病防治效率和水平。有系统的疾病监测工作自20世纪40年代末开始于美国疾病控制中心（CDC）。以后，许多国家广泛开展监测，从观察传染病疫情动态扩展到非传染病，而且逐渐从单纯的生物医学角度转向生物-心理-社会方面进行监测。我国在1950年建立全国法定报告传染病疫情报告及反馈系统，这一系统在我国传染病防制工作中发挥了举足轻重的作用。1980年，我国建立了全国疾病监测点监测系统，开展了以传染病为主并逐渐增加非传染病内容的监测工作。一、定义疾病监测是指长期、连续、系统地收集疾病的动态分布及其影响因素的资料，经过分析将信息上报和反馈，传达给所有应当知道的人，以便及时采取干预措施并评价其效果。定义强调要长期、连续、系统地收集资料，这样才能发现疾病的分布规律、发展趋势及其影响因素的变化；同时定义强调了信息的利用和反馈，疾病监测的最终目的是为控制疾病服务。监测系统见图11-4。图11-4 监测系统二、种类1. 传染病监测 WHO将疟疾、流行性感冒、脊髓灰质炎、流行性斑疹伤寒和回归热等五种疾病列为国际监测的传染病。我国根据具体情况又增加了登革热，共规定了6种国际监测的传染病。为防治艾滋病传播和蔓延，我国卫生部已把该病列为国境检疫监测的传染病。2. 非传染病监测 随着疾病谱的改变，近年有些国家已把监测范围扩大到非传染病，包括出生缺陷、职业病、流产、吸烟与健康；还包括营养监测、婴儿死亡率监测、社区和学校健康教育情况监测、围生期监测以及食品卫生、环境、水质和医学气象监测等等，范围极广，监测内容根据监测目的而异。我国部分地区已对恶性肿瘤、心血管疾病、出生缺陷等非传染病开展了监测。3. 症状监测 为了早期发现新发传染病，近年来开展了症状监测，如建立发热门诊等。4. 事件监测 为早期发现疾病的发生，在我国部分地区开展了事件监测，如药店药品的销售量，如果在某地区某种药物销售量明显上升，则提示该地区有可能发生某种疾病的流行。这些监测为疾病的早期预警提供了依据。三、相关概念1. 被动监测与主动监测 下级单位常规上报监测数据和资料，而上级单位被动接收，称为被动监测（passive surveillance）。根据特殊需要，上级单位亲自调查收集或者要求下级单位严格按照规定收集资料，称为主动监测（active surveillance）。各国常规法定传染病报告即属于被动监测范畴。我国各级CDC开展的传染病漏报调查，以及按照统一要求对某些传染病和非传染病进行重点监测，努力提高报告率和报告质量，均属主动监测。主动监测的质量明显优于被动监测，只有通过漏报调查这种主动监测方式，才有可能掌握疾病的实际发生情况。2. 常规监测与哨点监测 常规报告指国家和地方的常规报告系统，如我国的法定传染病报告系统。根据某些疾病的流行特点，由设在全国各地的哨兵医生对高危人群进行定点、定时、定量的监测，这种监测系统为哨点监测（sentinel surveillance）。如我国的艾滋病哨点监测系统。3. 实际病例与监测病例 疾病与健康有时并没有严格的界限，按照某个临床诊断标准诊断病例，就有可能发生一定比例的漏诊和误诊。在大规模的疾病监测中，要确定一个统一的、可操作性强的临床诊断标准来观察疾病的动态分布，这样确定的病例称为监测病例。我国法定传染病上报的病例中有很多属于监测病例，如艾滋病诊断标准为病人血清检测HIV阳性，发热38两个月以上。但发热不足38或不到两个月者也可能为病人，而仍报告为HIV感染者。有些监测病例的诊断标准与实际病例的标准相差太远，例如流感等。这样的病例索性称为“流感样病例”，而不称为流感病例。在疾病监测中应逐渐提高监测病例中实际病例的比例，而且应当能估计这一比例的大小和变化。4. 直接指标与间接指标 监测得到的发病数、死亡数、发病率、死亡率等称为监测的直接指标。个别情况下，监测的直接指标不易获得，如对每一个流感病例都给以确诊常很困难，而且流感死亡与肺炎死亡有时难以分清，美国长期以来用“流感和肺炎的死亡”作为监测流感疫情的间接指标。5. 静态人群与动态人群 静态人群（fixed population）是指在研究过程中无人口迁出和迁入的人群。在疾病监测工作中，一个人口迁出迁入不多时，仍可视为静态人群；如果有频繁迁出、迁入，则称为动态人群（dynamic population）。计算疾病频率指标时，静态人群采用平均人口数作分母，动态人群采用人时数做分母。四、用途1. 定量估计公共卫生问题的严重性 定量描述或估计传染病的发病强度、分布特征、传播范围以估计对公共卫生的影响程度。2. 描述疾病自然史 了解疾病的长期变动趋势和自然史。3. 发现疾病流行和暴发 可以早期识别流行和暴发。4. 描述疾病或其他公共卫生事件的分布及其播散过程和范围。5. 对于已消灭（消除）或正在消灭（消除）的传染病，判断疾病或病原体的传播是否阻断。6. 为流行病学和实验室研究提供帮助 建立和检验传染病流行病学研究假设，进行传染病流行趋势的预测、预报和预警以及发现新发传染病等。7. 监测病原变化 监测病原微生物的型别、毒力、耐药性及其变异，如流感的监测。8. 评价干预的绩效 评价预防控制策略和措施的效果以及健康的变化等。9. 制定公共卫生计划 在监测的基础上，结合当地实际制定新的公共卫生政策。五、内容和方法在现代医学发展中，疾病的控制基于健康与疾病过程产生的信息，又依赖于这种反馈效应。开展流行病学监测就是通过常规报告、实验室检测、人群统计调查、和现场实验等方法取得大量有关人群健康与疾病联系的医学和社会信息，从群体生态学角度，用联系的、转换的观点，用概率语言描述、分析、认识疾病，预防和控制疾病的发生。1. 信息资料的收集 统一标准和方法，制定规范的工作程序，建立完善资料信息系统，长期收集和管理有关疾病的信息资料，包括发病报告、死亡登记、疾病流行及个案调查、病原和血清学监测及与疾病有关的其他各类基础数据，如疾病在人、时、地的动态变化，社会学、人口学、气象学和生物学等各类资料。2. 资料的整理和分析 综合监测点上和面上的资料，进行全面的分析。内容包括：确定疾病的自然史；发现疾病变化的趋势和影响疾病分布的因素；确定疾病流行的薄弱环节；揭示不同地区人口构成、出生和死亡频率、婴幼儿及孕产妇的健康指标；描述不同疾病的发病水平和人群图像以及城乡居民的死亡谱；反映重点人群的免疫状况和血清抗体水平并对主要预防措施的经济效益和社会效益进行评价。3. 监测信息的交流及其反馈(1) 交流情报开发信息 疾病监测过程中收集的大量信息，经整理、分析，定期交流并迅速反馈产生疾病的防制效应。例如WHO的疫情周报（Weekly Epidemiological Record, WER）、美国CDC的发病和死亡周报（Morbidity and Mortality Weekly Report, MMWR）和中国疾病预防控制中心的疾病监测等。监测信息流通使有关人员能快速获得相关信息，便于及时提出主动监测方案，或对重要疫情做出迅速反应，为制定预防控制疾病的策略和措施提供依据。(2) 评价对策，考核防制效果 评价所制定的对策是否正确，所采取的措施是否有效。一般是对比采取对策、措施前后的发病率或死亡率是否有明显下降。 经济效益评价，成本效益分析是目前评价经济效益最为常用的方法。其基本思想是根据疾病和死亡的直接与间接损失费用计算，将对策、措施所需费用及其效益进行对比，效益按货币现值折算。成本效益差度和成本效益比值是两种常用的评价指标。成本效益差度是指用货币现值表示的对策或措施的效益减去费用（成本）消耗后节余的全部资金。成本效益比值（cost-benefit ratio, BCR）为对策、措施实施后所产生的经济效益相当于所消耗费用即成本的倍数。六、疾病监测系统目前，世界范围的疾病监测任务是由WHO承担的，下设专门机构包括血清保存中心、流行性感冒中心、虫媒病毒中心及现场监测队伍等。许多国家都设有专门的组织机构从事疾病监测工作，如美国疾病预防控制中心、英国中央公共卫生实验室隶属的传染病监测中心、中国疾病预防控制中心等。我国的疾病监测系统主要有以下三种：1. 以人群为基础的监测系统 此类系统以人群为现场开展工作，如我国的法定传染病报告系统、综合疾病监测网。法定传染病报告系统的作用是从宏观上监测主要传染病病种的动态变化，并有传染病防治法作保障