医疗保险及生育保险基础知识简介.doc

社会医疗保险和生育保险基础知识简要手册目录：前言：第一章、基本医疗保险知识一、基本医疗保险制度的意义二、参保人员如何在定点医疗机构门诊就医三、个人医疗账户四、基本医疗保险基金支付范围五、重大疾病医疗保险的报销比例六、异地就医管理规定五、其他注意事项第二章、补充医疗保险第三章、生育保险一、生育保险的定义和缴费标准二、生育保险的权益三、生育保险待遇的申领社会医疗保险和生育保险基础知识简要手册：各位员工，根据国家劳动法，公司为每位在职员工购买了社会保险，其中包括基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险、重大疾病医疗保险、补充医疗保险。但是部分员工并不完全清楚相关保险的内容、保险权益和程序，人力资源中心特别编制了基本医疗保险和生育保险的基本知识，以便广大员工能及时、充分了解相关信息，正确行使、享受权益。第一章、 基本医疗保险知识：一、基本医疗保险制度的意义：基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。基本医疗保险需在市医疗保险中心指定的医疗机构方能使用和享受报销，按相关规定由个人医疗帐户和基本医疗保险基金帐户划款的方式来支付相应的医疗费用。单位缴纳的基本医疗保险费及重大疾病医疗补助金，除按规定划入个人医疗帐户的部分外，其余全部划入基本医疗保险基金。（定点医疗机构及零售药店名单可在“广州市社会保障信息网上”查询）二、参保人员如何在定点医疗机构门诊就医：1、参加社会医疗保险的人员，在缴纳保险费用后，医保中心给每位参保人员发放医疗保险卡，并在医疗保险信息系统内建立参保人档案。参保人员就医、费用报销等信息都会在此系统中自动体现 。2、就医流程： 参保人员在普通门（急）诊就医定点医疗机构挂号（出示医疗保险卡挂号，领取医疗保险专用处方）门（急）诊诊室收款处（划价、结算）检查、治疗、取药。 3、参保人员患病急诊或抢救时，应在就近定点医疗机构就医，未经批准，在非定点医疗机构就医所发生的医疗费，医疗保险基金不予支付。 4、因急病确需在非定点医疗机构急诊观察室留院观察或住院的，其家属须在住院3个工作日内凭就诊医院证明到市医保中心补办审批手续。在此期间发生的医疗费，由个人现金垫支，自出院之日起一个月内，凭本人医疗保险卡、出院或诊断证明、市医保中心批准证明、住院医疗费开支明细单和发票到市医保中心报销。三、个人医疗帐户：1、个人医疗帐户资金包括：基础金+个人缴费全部+企业缴纳划拨部分+利息 。个人医疗帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承.注:在原有单位已经购买社会保险,并已发放个人医疗保险卡,当社保关系因人事变动转入新的单位时,员工不需要更换医疗保险卡,继续使用原医疗保险卡即可. 2、个人医疗帐户支付范围个人医疗帐户可以支付以下属于基本医疗保险范围内的基本医疗费用，个人医疗帐户资金不足支付时，由个人现金自付： （1）门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用； （2）住院、门诊特定项目基本医疗费用中，起付标准以下的基本医疗费用，以及起付标准以上至统筹基金最高限额（即封顶线,广州市目前为14.5万元）以下对应的医疗费用中，按比例应当由个人负担的费用； （3）持医保定点医疗机构外配处方到医保定点零售药店配药，或者购买医保用药目录范围内非处方药的费用。3、个人医疗帐户费用组成及来源：在职职工年龄段个人医疗费用金额（个人帐户）第一部分第二部分基础金其他来源参保次月划拨每满12个月增加金额单位交费划拨职工交费部分35周岁以下100元100元1%职工缴费全部3545周岁100元100元2%职工缴费全部45退休100元100元28%职工缴费全部四、基本医疗保险基金支付范围1、门诊特定项目报销：11、门诊特定项目医疗费用的支付按年度累计，报销标准及流程参照住院报销标准及流程执行。12、门诊特定项目的范围： 因病情需要，在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的医疗； 因病情需要，在一级定点医院或基层医疗机构开设的家庭病床进行的医疗； 因恶性肿瘤或尿毒症，在认可的定点医疗机构进行门诊化学、放射治疗或透析治疗；经批准在认可的定点医疗机构进行肾移植手术后，继续在门诊进行的抗排异治疗。门诊特定项目的范围，可视统筹基金的支付能力和职工的基本医疗需求作适当调整。2、住院治疗费用的报销：21、在市内定点医院住院发生的医疗费用，由医院的工作人员按医保政策规定通过电脑进行记帐并计算出结果，其中属于参保病人自负的费用，医院直接向病人收取，属保险基金支付的，由医疗保险中心根据协议向定点医院结算。可报销费用=总医疗费自费药品的费用起付线费用共付段中需个人自负的费用；（自负费用=起付标准以下费用+起付标准以上到最高限额所对应自付的费用）22、住院治疗基本医疗保险基金报销标准：职工状态医院级别起付标准共付段保险基金支付比例共付段个人支付比例在职一级医院500元90%10%二级医院1000元85%15%三级医院2000元80%20%备注：（1）起付标准：是指在保险基金支付前按规定必须由个人支付的住院基本医疗费用额度，由个人医疗帐户支付。不同等级医院起付标准也不同。（2）每次住院的医疗费用，不超过统筹基金起付标准的，由个人帐户支付或个人自付；超过统筹基金最高支付限额所对应的医疗费用，通过重大疾病医疗保险途径来解决。（3）统筹基金最高支付限额（封顶线）是指在一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额，为上年度本市职工年平均工资的4倍。(目前为14.5万元)（4）共付段个人支付比例：指统筹基金起付线以上至统筹基金最高支付限额（封顶线）以下所对应的医疗费用，根据规定由个人承担的费用比例。五、重大疾病医疗保险的报销：重大疾病医疗补助是指参保人在享受基本医疗保险待遇的基础上，为了化解因大病治疗所带来巨大的经济风险而建立的一种附加性医疗补助制度。按每人每月5元的标准缴纳保险费。 重大疾病医疗补助无需申请，凡住院、门诊特定项目的基本医疗费用中，年度累计超过统筹基金最高支付限额（封顶线）对应的基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按90%的比例给付至10万元，个人支付10%；超过重大疾病医疗补助金支付10万元对应的基本医疗费用，重大疾病医疗补助金按95%的比例支付至15万元，个人支付5%。重大疾病医疗补助金最高支付限额为15万元。目前广州市基本医疗最高支付限额为14.5万元.举例说明：1、张三在本年度内住院（二级医院）一次，产生总医疗费用18万元，其中统筹基金支付了15万元:重大疾病医疗保险报销费用(150000145000) 904500元。2、张三在本年度内住院（二级医院）3次，第一次统筹基金支付了10万元、第二次统筹基金支付了7万元、第三次统筹基金支付了8万元:重大疾病医疗保险报销（100000+70000+80000-145000）9599750元六、异地就医管理规定：1、常驻境内异地工作的参保人员，由用人单位向市医疗保险服务管理机构办理确认手续，其个人帐户金额发还本人，用于支付门诊一般疾病费用，参保人员患病时可到当地公立医院就医；住院（含急诊留院观察）医疗费用由个人先予垫支，属基本医疗费统筹基金支付的，凭住院病历的复印件、医疗费用明细清单和医疗费用的支付收据，由参保单位汇总，向市医疗保险经办机构按规定报销。 2、参保人员到外地（不包括港、澳、台地区）出差、学习、探亲期间患病时，可到当地公立医院就医，门诊医疗费用由参保人员个人支付。住院（含急诊留院观察）医疗费用，属基本医疗保险统筹基金支付的，凭住院病历的复印件、医疗费用明细单和医疗费用的支付收据，由用人单位汇总，向市医疗保险经办机构按规定报销。 、第二章、 补充医疗保险：我司在职员工除享受基本医疗保险外，公司还购买了补充医疗保险，其保险费为每人每月3027元0.515.1元（3027元为2007年度广州市平均工资）。补充医疗保险制度与基本医疗保险制度相衔接，参保人员按以下规定享受补充医疗保险待遇：1、在一个社会保险年度内，参保人员从缴费的次月开始因病住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中（不含“三个目录”规定应由个人先自付部分费用），属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70%,在社保信息系统中自动累计支付。举例说明：1、张三2006年度住院（二级医院）治疗一次，产生基本医疗费用30000元:补充医疗保险支付费用【(30000-1000) 15+1000】一200070%=2345元。2、张三2006年度住院（二级医院）治疗三次，每次产生基本医疗费用10000元:补充医疗保险报销费用3 【(10000-1000) 15%+1000】一200070%3535元。2、参保人员停止缴纳补充医疗保险费的，从次月起停止享受补充医疗保险待遇；补缴欠费后，补付基本医疗保险待遇的，可同时补付相应的补充医疗保险待遇。3、补充医疗保险金支付参保人员的医疗费用，应当符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险的其他规定。第三章、 生育保险一、生育保险的定义和缴费标准：生育保险是国家通过社会保险立法，对生育职工给予经济、物质等方面帮助的一项社会政策。其宗旨在于通过向生育女职工提供生育津贴、产假以及医疗服务等方面的待遇，保障她们因生育而暂时丧失劳动能力时的基本经济收入和医疗保健，帮助生育女职工恢复劳动能力，重返工作岗位，从而体现国家和社会对妇女在这一特殊时期给予的支持和爱护。生育保险缴费比例为0.85%,由企业交纳.二、生育保险的权益：1、权益享受条件：参加生育保险累计满1年，生育（流产）时仍然在保的。2、产假：正常产假独生子女假晚育假难产假多胞胎生育假流产假吸引产、钳产、臀位产4个月以上（含4个月）至7个月以下7个月以上遇死胎、死产和早产90天（包括产前检查15天）增加35天增加15天增加15天多一个婴儿增加15天42天75天3、生育津贴：生育津贴=当月本单位缴费平均基数（元）30天产假天数.(由市社保局发放)4、生育医疗费用报销标准：(由市社保局发放)项目一级医院二级医院三级医院住院产前检查合计住院产前检查合计住院产前检查合计阴式分娩215065028002480720320027608403600剖宫产345065041003780720450045608405400严重高危妊娠不能选择在一级医院 430014005700520016006800妊娠3个月以上引产含术前检查费1300含术前检查费1400含术前检查费1500妊娠3个月以下人流门诊220250300住院630700800怀孕16周前突然流产非定点医院急诊按核定数结算产假期间产科并发症按核定数结算异地分娩低于定额标准按实际报销高于定额标准按定额报销5、一次性分娩营养补助费：(由市社保局发放)按上年度市职工月平均工资的25标准补助；难产、多胞胎按50补助。6、一次性补贴：在一、二级医院分娩，每人一次性增加300元补贴。(由市社保局发放)7、男员工权益：男配偶假期最长为10天，假期补贴=当月本单位缴费平均基数（元）30天10天。(由市社保局发放)8、男、女员工在享受生育假期间，除享受生育补贴外，其工资按照标准工资部分发放。三、生育保险待遇申领：1、女职工身份确认，根据不同的情形，需提供相关资料，在医保中心办理就医确认手续备案，以便保险待遇申领时符合相关条件：A、一般备案：参保人提供广州市职工劳动手册（原件）、计划生育服务证（原件）、医院诊断怀孕证明（证明怀孕周数）或围产手册（原件）到医保中心办理生育就医手续备案。B、异地分娩女职工确认备案：参保人可申请境内异地（含花都、番禺区，从化、增城市）分娩，分娩地不受本人或家属居住地的限制。申请人填写广州市企业职工生育保险异地分娩申请表一式二份 、提供广州市职工劳动手册（原件）、计划生育服务证（原件）、医院诊断怀孕证明（证明怀孕周数）或围产手册（原件）到社会保险经办机构备案，到医保中心确认就医手续。C、军人军属备案：军人军属享受生育保险权益不受参加生育保险累计满一年的限制；在享受各项生育保险待遇前，需提供另一方的军官证或士兵证和结婚证（原件）、广州市职工劳动手册（原件）、计划生育服务证（原件）、医院诊断怀孕证明（证明怀孕周数）或围产手册（原件）到社会保险经办机构备案，然后到医保中心进行生育就医手续确认。2、费用报销：女职工生育或流产后五个月内，分别由女职工，男配偶所在单位申领生育保险待遇，根据下列情况提供相应资料：（1）顺产、难产：广州市职工劳动手册（原件）；职工生育保险待遇申报表一式二份；计划生育服务证（原件及复印件）； 出生证（原件及复印件）；独生子女父母光荣证（原件及复印件）； 难产的附带医院诊断证明书（原件及复印件） ； 领取二孩指标符合晚育规定的，附单位证明。（2）流产：广州市职工劳动手册（原件）；职工生育保险待遇申报表一式二份；同意生育指标通知书或计划生育服务证或提供户口所在街道计生部门出具的证明（原件及复印件）； 医院诊断证明书（注明怀孕周数） ；广州市企业职工生育保险医疗费报销审核表用人单位先到医保中心领取此表并审核医疗费后，再由社保中心支付待遇（原件）。（4）男配偶假期工资：广州市职工劳动手册（原件）；职工生育保险待遇申报表一式二份；出生证 (