华南农业大学大学生科技创新项目结题论文

广东省农村医疗保障体制的现状分析和解决方法的研究闲建玲，殷燕媚（华南农业大学 经济管理学院 广东广州 510642）摘要：农村医疗保障问题是关于农民的民生问题，历年来政府也一直探索建立和完善农村医疗保障体制的可行方案。此次研究通过对广东省阳春市进行实地调查，获得了第一手的宝贵资料。一些群众认为当前农村医疗保障制度存在报销金额低、报销范围窄，还有缺乏对医疗保障制度作用的深入认识。针对所出现的问题，在政策建议上提出：第一，政府要努力设法帮助广大农村地区解决经济发展问题；第二，农村医疗价格和医药价格要放开、放活；第三，统筹城乡医疗资源的分配和分布，贯彻好公平性的原则 ；第四，政府要创新医疗保障制度；第五，进一步提高报销比例，考虑撤消住院才能报销的规定。关键词：医疗保障制度 农村合作医疗 医疗卫生资源 农村 农民 政府政策The present condition analysis of the guarantee system of the province village medical treatment in the Guangdong reaches agreement the research of method definitelyXIAN Jian-ling , YIN Yan-mei(College of economic management , South China Agriculture University , Guangzhou 510642 , China)Abstract: The guarantee problem of the village medical treatment is a peoples livelihood problem concerning farmer, governments also hasing been investigating establishment and perfect village medical treatment to guarantee a system can go a project through the years .This time research passes to carry on on-site inspection to the province in Guangdong plain city, acquiring first hand and precious data .Some crowds think the current guarantee system of the village medical treatment existence submits an expense accounts amount of money low, submit an expense account scope narrow, also have already lacked the thorough understanding to guarantee the system function to medical treatment .Aim at the problem appeared, suggest in the policy up put forward :The first, the government wants to try to help large village region to resolve an economy development a problem hard ;The second, price and medicine price of the village medical treatment want to release, put to live ;The third, orchestrate the allotment of the city country medical treatment resources and distribute, carry through like the principle of equity ;The fourth, the government wants a creative medical treatment guarantee system ;The fifth, the further exaltation submits an expense accounts a comparison, considering the provision that the repeal hospitalization then can submit an expense account.Key words: The medical treatment guarantees system The village cooperates a medical treatment Medical treatment health resources Village Farmer Government policy 医疗保障制度是国民收入再分配的一种机制。它是在医疗资源稀缺条件下，通过再分配的形式，按照社会福利最大化的原则合理配置有限的资源，在更大范围内改进社会福利1。而农村合作医疗制度是医疗保障制度的一种实施形式，是指以农村居民为对象，集体和个人共同筹集资金，由合作医疗基金组织和个人按一定的比例共同负担医疗费用，即为农村居民提供低费用的社会医疗保险服务的一种互助互济制度。此次研究的目的在于为农村医疗保障的完善提供有意义的政策建议2。1 研究背景以及研究意义1.1 现状分析 当前“三农”问题已经成为中国社会发展的一个重要问题，而建立完善的医疗保障体制也是解决“三农”问题的重要组成部分。农村医疗保障体制的缺失已经成为制约农村发展的重要因素之一。因病返贫，因病致贫已经成为农村中常见的现象。 而作为经济迅速发展的广东省，直至目前为止，并没有能建立起一个完善的农村医疗保障体制。基本医疗保障体制实施覆盖面窄，农村农民的有效卫生需求不足，城乡卫生医疗配置差距悬殊等问题依然突出。近些年来，虽然广东省就农村医疗保障问题加大了投入，做了大量的工作，但与形势发展不相适应，多数农村尚未建立完善的农村合作医疗保障制度，农民看病难的问题仍然突出。与此同时，各地农村医疗保障体制的发展也存在着严重的不平衡，并没有达到预期的目标。具体情况如以下所列：1.1.1 农村医疗保障的管理体制不顺 一方面，广东省的一些地方政府对农民的医疗健康保障问题还是重视不够，并没有提出切实可行的解决方案。另一方面，没有健全农村医疗保障的法律法规，致使农村医疗保障的实施缺乏法律的保障。1.1.2 农村医疗保障的资金问题 广东省目前的资金大都投入医疗机构从业人员的工资和设备设施，而公共卫生的资金投入明显不足。而对于仅仅能够保吃饭的农村县和乡政府来说，他们根本没有财力投入医疗卫生，也就失去了建立医疗保障体制的经济基础。尤其是对于以集体经济为合作医疗保障制度，更是伴随着家庭联产承包责任制在农村中的实施，而失去了赖以生存的物质基础和制度基础。1.1.3 农村医疗卫生的有效需求不足 在广东省的农村，尤其是贫困地区，许多农民缺乏支付能力，患病后不能及时就诊治疗，致使卫生服务的有效需求降低。另一个关键的因素是：农民普遍缺乏医疗知识和疾病防治意识，心存侥幸心理以及对医疗保障体制的正常运作没有信心，从而影响了参与农村医疗保障制度的积极性。1.1.4 医疗卫生资源配置的不合理 目前，中国城乡呈现二元社会结构，城乡收入差距的进一步拉大，导致城乡在公共服务等方面的差距过于悬殊，卫生资源配置的不合理就是一个突出的表现。据有关资料显示，目前约占中国总人口15%的城市人口享用2/3的卫生保障服务，而约占总人口80%以上的农村人口却只能享用不到1/3的社会医疗保障服务。而在世界卫生组织对其191个会员国的医疗卫生的公平性的评价中，中国排在倒数第4位，被列为世界公共卫生资源分配最不公平、分布最不平衡的国家之一3。广东省作为经济迅速发展的大省也无法摆脱这二元社会形态的制约，也出现严重的医疗卫生资源分配不公的问题。省政协委员黄太明在进行实地考察后举出这样一个明显的例子：一个三万人的小镇，按照国家的有关规定，应该有4.5到9个人来专门从事防疫工作，但在广东这样一个小镇一般都只有1个防疫人员。因此，农村医疗设施的缺乏和落后的医疗条件确实是一个令人担忧的问题，同时也是一个急需解决的问题。1.1.5 农村医疗保障缺乏政府的宏观调控 在经济体制改革的过程中，中国政府将医疗卫生完全交给了市场，农村社会医疗保障完全靠市场这只“无形的手”调节4。但实践证明，对待农村医疗保障必须将市场这只“无形的手”和政府宏观调控这只“有形的手”紧密结合起来。首先，农村医疗保障制度是一种社区公共物品，具有消费的非竞争性和效益的非排他性，所以无可避免地就会有“免费搭车者”的出现。同时医疗保障这一公共物品的供给数量是不足的，因此需要非市场的手段，也就是政府的宏观调控解决这一难题。其次就是对农村医疗服务的过度市场化以及政府的失效，造成医药费用飞速上涨，上涨速度大大地超过了同期的GDP的增长，同时，医药市场管理混乱，使农民的医疗费用急剧增加，远远超过了农民的实际收入的增长幅度5。因此需要政府出面进行调控。再有就是中国社科院的王延博士所指出的：“中国在经济和社会转型过程中，所出现的城乡卫生资源分配严重失衡，卫生发展的不公平性的问题，政府并没有承担其自己的责任。这是政府从农村基本卫生服务的提供者和组织者的角色退出”6。所以从以上三方面来说，政府对农村医疗保障体制的重视和支持还需要进一步的加强，宏观调控的力度也需要加大。2 调查的情况2.1 调查对象以广东阳春为调查的区域范围，调查的对象主要是当地的部分农民和个别学校的学生，之所以选择这个区域，一是因为这两年这个地方也正在搞农村合作医疗，而且这里是小组成员之一的家乡，调查工作比较容易开展；二是因为该地区也是广东比较有代表性的农村地区；三是因为这个地方也刚开始了开展农村合作医疗一两年的时间，正好可以调查了解实施的情况。2.2 调查方法2.2.1文案调查法 在开展文案调查中，首先根据调查的课题农村医疗保障，确定文案调查的范围。此次文案调查立足于对农村医疗保障的相关背景，诸如：中国农村医疗保障是如何建立的，它有哪些具体的实施形式以及各种形式所取得的效果如何，它的历史变革，人们对医疗保障的认知度和参与度，政府的相关政策和措施，农村医疗保障在实施过程中所面临的问题、遭遇的挫折等进行搜集，以便于对该问题有一个宏观上的认识，同时对问卷的设计有一定的指导作用，对所要了解的问题有一个比较清晰的认识。2.2.2 实地调查法 因为考虑到要确保调查的准确性、直接性和低拒答率，同时考虑到农民的文化水平不是很高，所以在调查的时候主要采取问卷形式的直接访问法。小组成员亲自入户调查，由调查员挨家挨户去派发问卷，并解答被访者不懂的地方，同时记录被访者另外反映的一些情况，尽量取得准确的资料，这样也可以确保问卷的回收率。2.3 数据收集整理的情况由于实际条件的一些限制，这次回收回来的问卷主要是采取了手工统计的方式，坚持以严谨负责的态度，确保在统计过程中资料的客观性与准确性。首先对资料进行了初步的审核，筛选出其中的有效问卷，再进行问卷调查原始资料的分组汇总，使之系统化和条理化。2.4 调查问卷分析的结果下面只是列出一些关键的信息，详细的信息可以参见后面的附录。从219名20岁以上的被访者的问卷统计情况中可以看到：听说过医疗保障的比例达到98.2%，而参加的仅为62.1%，表示会继续参加的比例为92.6%。在参加者当中有82.4%的人是参加了农村合作医疗。有最多比例（57.5%）的人是通过当地政府了解到合作医疗的。在不参加者当中有43.4%的人认为没有必要参加，其次是26.5%的人认为报销手续繁琐，20.5%不知道有医疗保障制度可以参加。81.3%的人认为看病面临的最大问题是医疗费用高。对于医疗保障的作用最多人（达56.2%）认为有一点作用，但是作用不明显。对现行医疗保障制度缺陷的认识中，最高比例（37.4%）认为是报销的金额过低，其中有一个值得关注的意见是“不住院的话，即使一次看病花了很多钱也不能报销”这是个很大的缺陷。对于如何完善医疗保障制度，65.8%要建立有力的医疗保障监督机制；其次，61.6%的人认为政策要符合当地实际情况；再次，57.1%的人认为要简化手续提高效率。从170名被访者为学生的问卷统计情况，可以看到：听说过医疗保障的人数比例达到91.2%。61.9%人次是通过大众媒体的渠道了解的；其次， 42.6%的人次是通过政府宣传了解到的。有参加医疗保障的比例仅为44.1%，在参加者当中，表示会继续参加的比例为72.0%；77.3%的人认为参加的形式是农村合作医疗；关于报销比例，45.3%的人表示不清楚，33.3%的人认为是2003000（元），还有一些不统一的说法。不继续参加的原因多是认为报销范围窄和报销金额、比例低，这两项的比例都是35.3%。而不参加的原因最多是因为不知道有这个制度可以参加，比例达到50.8%；其次是认为没有必要参加，比例为34.7%；还有其他值得关注的信息，比如认为当地政府宣传不够，医疗保障服务态度差。至于看病所面临的最大问题，最多的人认为是医疗费用太高，比例达到74.1%。关于医疗保障制度在当地所起的作用，最多的被访者认为是有一点作用但是作用不明显，比例达到70.6%；对现行医疗保障制度的缺陷，最多（30.6%）的人认为是报销金额过低，其次30.4%的人认为是报销手续烦琐；对于政府关于这方面的政策宣传，71.8%的被访者认为一般，20.9%的被访者认为不满意；如何才能建立完善的医疗保障制度，81.2%的人认为要建立有力的医疗保障监督机制，其次68.8%的人认为政策要符合当地的实情，再次，64.1%的人认为要简化手续提高效率；还有一些其他值得关注的意见，比如要方便广大农民，服务态度要好，要公平对待每个人等。综观以上两个群体的问卷统计情况，在很多项的统计情况上基本反映的意见一样，不过对比一下，可以看到20以上的被访者对医疗保障了解的情况比学生更多。因为这项政策基本上主要是向当家作主的家长宣传，而学生了解的不是十分清楚；而且学生在回答问题的时候可能随意性比较大，所以学生那部分的信息仅供对比参考。2.5 从当地政府了解到的情况新型的农村合作医疗：（1）农村居民每人每年交纳10元的农村合作医疗基金，每人每年报销的封顶线是3000元；（2）镇级医院，报销医药费总额：200元起，按40%报销；县级医院，400元起，按35%报销；（3）市外医院，600元起，按30%报销；(4）新型农村合作医疗自2003年在当地镇试点以来，群众可报销的医药费额度不断提高；2004年度进行了两次较大的提高，第一次是从2003年7月1日起由报销最高额为1000元升为1500元；第二次是从2005年1月1日起又升为3000元。2004年全镇的参保人数为15160人，占在家农业人口的60%，而问卷调查过程中了解到的2005年参保率为62.1%，比例稍微有所上升。为了将农村和城市郊区的医疗保障制度进行对比，2005年12月份小组成员在广州市天区的岑村村委了解过一些关于该村医疗保障制度的实施的一些情况，主要是：一位村委的负责人透露：（1）岑村目前总人口3700人，参保3400人；（2）凡是住院者，无论费用多少，只要出示有效证明就可以按50%比例报销，且不设上下限；（3）医疗保障经费来源：属集体所有的厂房、土地出租后的租金来源；（4）所有村的集体资产股份制，村民按股份分红；（5）每年约80万元的医疗保障预算，并无上级政府的拨款；（6）没有特别的政策宣传，因为村民都觉得医疗保障是一种福利，不存在愿意不意参加的问题，只要符合条件的都会参加。从岑村卫生站了解到的情况:（1）新入一年，村民交纳12元/人，以后每年每人有26元返还，但扣除本年参保费12元/人，实际返还14元/人。无论在本年内有无实际报销过医疗费用，都可以得到14元/人返还金；（2）村民要去住院的话，不用经过岑村卫生站确认住院资格；(3)只要有住院证明，就可经本村卫生站核实后报销（这类手续每月只办理一天），报销费在村委财务部领取；（4）不清楚有无上级拨款作为医疗保障的经费。两个地方的医疗保障制度的对比，明显可以看到，岑村的医疗保障制度是做得比较成功的，原因：首先是有属于集体所有的厂房、土地出租后的租金来源作为医疗保障的经费来源，只是在新入一年，村民交纳12元/人，以后每年每人有26元返还，但扣除本年参保费12元/人，实际返还14元/人，无论在本年内有无实际报销过医疗费用，都可以得到14元/人返还金；村民不用每年直接掏钱出来交纳医疗保障的经费，所以村民都觉得医疗保障是一种福利，不存在愿意不愿意参加的问题，只要符合条件的都会参加；其次凡是住院者，无论费用多少，只要出示有效证明就可以按50%比例报销，且不设上下限；第三，村民要去住院的话，不用经过岑村卫生站确认住院资格；只要有住院证明，可经本村卫生站核实后报销（这类手续每月只办理一天），报销费在村委财务部领取；我们可以看到，岑村的医疗保障制度有集体的财产做经费的支撑，而且报销的比例比较高，不设上下限扩大了报销的范围，不过它也是住院才可以报销。而调查的广东阳春地区很多地方是因为没有那种集体的财产作为后盾，要农民掏一部分的钱作为基金，而且报销的限制条件比较多，报销的比例也比较低，所以参与率相对低，不过这是由客观的经济条件决定的。3 完善农村医疗保障体制的政策建议3.1 政府要扶植农村经济对于中国广大的农村来说，经济发展还是相当滞后，许多边缘的贫困农村地区，仅仅能够解决吃饭问题，有的甚至连吃饭都没办法顾得上，所以当地就更谈不上筹钱建立农村医疗保障体制。所以政府应该努力设法帮助贫困的农村地区解决当地经济发展问题，让更多农村农民的收入得到提高。只有这样，建立和完善农村医疗保障体制才能具备坚实的经济基础，才能提高覆盖面，才能使广大的农民群众享受到更多医疗利益。当然要提高一个地区的经济发展水平，是一个艰巨而漫长的过程，所以在这一过程当中就需要政府充当好农村医疗保障体制的提供者的角色，加大对农村医疗保障体制的财政支出，而且应该在财政支出上有针对性地实现对农村的倾斜。另外，农村经济发展了，农民受教育程度也会相应提高，也就能使农村农民的医疗意识和疾病防患意识得到增强，这不仅可以降低农村农民的疾病发生率，而且可以提高农民对国家所制定的医疗保障制度的理解和支持，进一步扩大农村医疗保障体制的覆盖面。3.2 农村医疗医药价格要放开放活农村经济的发展水平远远滞后于城市，农村农民对医疗消费还是处于极其被动的地位。在实地调查中广大农村农民反映目前看病所面临的最大问题是医疗费用过高。鉴于中国城乡收入差距悬殊的实际情况，政府可以对医疗和医药市场实施宏观调控，通过经济和政治的手段，调节和制定出一套与当前农村经济发展相适应的医药价格和医疗价格。3.3 统筹城乡医疗资源的分配和分布 由于在市场经济中，以市场为导向所实现的资源配置，并将使更多的医疗资源涌向有良好经济效益的城市，因此致使医疗卫生资源的分配和分布出现明显的不公。所以政府此时要出面进行宏观调控，让更多的医疗资源回归农村。当然这样的做法必然要政府付出较大的经济成本，但从长远来说，所付出的成本最终会带来农村医疗保障体制的完善，农村社会的稳定和进一步的发展。3.4 政府要创新医疗保障制度通过实地调查以及对相关文献的查阅，明显地看到：在农村医疗保障体制的两种形式当中，农村合作医疗保障的参与度和覆盖面远远高于农村医疗保险，以及当前政府也在积极恢复和重建一些农村地区的农村合作医疗保障制度。因为总的来说，农村合作医疗保障制度所提供的保障水平比较适应农村农民的经济能力。但随着中国经济体制改革的深入，传统的“一刀切”式的合作医疗保障模式已经不具备普遍性，所以需要创新。而农村合作医疗的创新应坚持以下原则：一是坚持国家支持的原则，国家在政策制定和财政支出上，要报以积极的态度，并增强医疗保障制度的透明度和对其的监督力度。二是坚持因地制宜的原则。在农村中建立合作医疗保障体制不仅要与当地的经济发展相适应，也要与当地的农村文化环境以及农村中淳朴的乡邻关系相适应。三是坚持以人为本的原则。要切实了解农民的需求，做好信息沟通和反馈的工作。即时对农民在享用医疗保障过程中出现的问题进行调整和解决。就如在实地调查过程中很多农民群众反映现在的报销比例偏低，即使能报销的话，报销的金额也不多，所以很多人认为现行的农村合作医疗作用是有一点，但是作用并不是十分明显；另外，有些群众举了自己身边的一个实际例子：一个亲人因为车祸摔伤了，要做很多检查，花了七百多块钱，可是因为不用住院，结果一分钱也报销不了。也有些群众因为一些病要看很久，花了很多钱，但是也不用住院，结果医药费也报销不了。由此可见，提高报销比例,考虑撤消住院才能报销的规定，有助于提高农民参加的积极性，并且能够更好地使农民从中得到帮助。不过要建立相应的报销考核监督机制，防止有些人乱报销。4 结论 综观这次的实际调查，发现很多村民的文化水平比较低，个别人连问卷上的字都不完全认识，或者不知道什么意思，可见要