胫腓骨骨折中医诊疗方案20XX年 精品.doc

宜章县中医医院 骨一科胫腓骨骨折是指胫骨和（或）腓骨的完整性和连续性中断。胫腓骨骨干骨折在全身骨折中最为常见的骨折之一，其中以胫骨干单骨折最多，胫腓骨干双折次之，腓骨干单骨折最少。胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，并承担1/6的承重。胫骨中下1/3处形态转变，易于骨折，胫骨上1/3骨折移位，易压迫腘动脉，造成小腿下段严重缺血坏疽。胫骨中1/3骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室，增加室内压力造成缺血性肌挛缩成坏疽。胫骨中下1/3骨折使滋养动脉断裂，易引起骨折延迟愈合。一、诊断：本病证参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准（中医病证诊断疗效标准）(ZY/T001.9-94)进行诊断。（一）诊断依据：1、有外伤史。2、局部肿胀，疼痛，压痛明显，畸形，功能丧失。上13骨折可引起血管、神经损伤。3、X线摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。（二）骨折分型：1、胫腓骨上段骨折：小腿上段肿胀，压痛明显，骨折线在胫腓骨上13处。2、胫腓骨中段骨折：小腿中段肿胀，压痛明显，骨折线在胫腓骨中3处。3、胫腓骨下段骨折：小腿下段肿胀，压痛明显，骨折线在胫腓骨下13处。二、中西结合治疗：胫腓骨骨折的治疗，主要是恢复小腿长度和负重的功能，因此，应重点处理胫骨骨折。针对骨折端造成的成角畸形和旋转移位，应予以完全纠正，避免影响膝、踝关节的负重功能和发生关节劳损。除儿童病例的患肢与对侧健肢等长可稍放宽外，成人应注意恢复患肢与对侧健肢的长度和生理弧度。（一）骨折复位和固定：1、单纯石膏托或石膏夹板外固定：适应症：儿童青枝骨折及不完全骨折，裂缝骨折，中风患者的偏瘫侧及对肢体功能无高要求者。2、手法整复石膏夹板或小夹板外固定：适应症：有移位的横形、锯齿形、斜形或螺旋形骨折、有弯曲的青枝骨折。3、手法整复+跟骨牵引固定+小夹板固定：适应症：粉碎性、螺旋形、蝶形及多段骨折，严重肿胀或者皮肤挫伤者，患者入院后即行简单的手法复位纠正成角、旋转移位，然后将患者置于布朗氏架上，行跟骨骨牵引术，待牵引一周左右，患肢肿胀消退后，对不愿意手术或不适合手术者，配合行小夹板外固定，定期行X线复查，待骨折临床愈合后拆除骨牵引，继续小夹板保护。对于需要手术治疗者，待肿胀消退后改用手术治疗。4、手术治疗：（1）钢板内固定：适应症：所有类型骨折均可应用。（2）带锁髓内钉内固定：适应症：距上、下关节面各4cm以上的各种类型的胫骨干骨折。5、开放性骨折的治疗：（1）清创缝合+持续跟骨牵引+小夹板外固定：适应症：合并严重内科疾病，有手术禁忌证，尤其是老年人。操作方法：早期彻底清创，并予以跟骨牵引，积极预防感染，处理其他疾患，待伤口愈合后，加用小夹板外固定。（2）清创缝合+钢板内固定手术：适应症：适用于伤口损伤范围不严重、无皮肤软组织缺损、可一期缝合的各种类型骨折。（3）镶嵌式外固定支架固定：适应症：适用于损伤范围广泛、存在皮肤软组织缺损的胫骨干开放性骨折。操作方法：在行清创缝合的同时，一期施行骨折复位、外固定支架固定；对于患肢皮肤软组织缺损、骨质有外露，需二期处理伤口的患者，亦行骨折复位、外固定支架固定，并配合行局部带蒂皮瓣转移植皮手术。（二）药物治疗：1、中医治疗：（1）骨折早期（骨折后2周内）：主症：伤肢肿胀明显，甚至有张力性水泡，舌质暗红，舌苔薄白，脉弦涩。主证为气滞血瘀。治法：活血化瘀、行气消肿止痛。方药：桃红四物汤加减。桃仁10g、红花10g、当归12g、川牛膝10g、川芎10g、生地15g、茯苓10g、三七粉6g、赤芍10g、丹皮10g、山木通10g、枳壳10g、延胡索10g、丹参12g、甘草6g。大便秘结不通者，可加大黄12g（后下）、番泻叶12g、枳实10g。如出现大量张力性水泡，有瘀血化热趋势或骨折术后早期，可加黄柏10g、银花15g、连翘10g、蒲公英10g，将生地用量增加至25g，以清热凉血。中成药：选用一种中成药配合治疗，如活络消痛胶囊、愈伤灵胶囊、伤痛宁片、跌打红药片等。瘀血化热趋势者选择清热消炎宁片。中药活血扩管注射制剂：可选用一种，如注射用血塞通、红花注射液、香丹注射液等。药物外治：伤后一周内如伤肢皮肤无明显皮损，选用云南白药气雾剂外用伤处。一周后使用我科自制中药外用制剂黄龙接骨膏敷于伤处皮肤，可外敷于夹板或石膏间，每日换药一次。黄龙接骨膏是湖南省中医药科研项目，获郴州市科技进步奖，经本专科临床研究表明，在骨折早期使用能有效的消除肿胀和疼痛，能促进淤血消散和机化吸收。如患者接受手术治疗，或者伤处存在伤口、皮损，待切口愈合或皮损伤口愈合后再使用黄龙接骨膏。中医非药物治疗：耳穴压豆：可通经活络止痛、调节气血，适用于各种疼痛性疾病。刮痧疗法：可活血化瘀、清热消肿，改善人体气血流通状态。拔罐法：可疏通经络、祛除瘀滞、行气活血、消肿止痛、拔毒泄热。隔物灸：可舒筋活血、消肿止痛。其他疗法：可辅以局部红外线、中波离子导入、微波及骨折治疗仪理疗，促进深部淤血吸收，使局部肿胀早日消退，为日后关节功能恢复创造条件，并大大减少日后关节的残留隐痛。（2）骨折中期（骨折后34周）：主症：局部肿胀消退，疼痛减轻，肢体乏力，活动受限，舌质暗，脉弦细，主症为瘀血凝滞。治法：活血化瘀、接骨续筋。方药：续骨活血汤加减。当归15g、白芍15g、红花10g、丹参10g、骨碎补10g、五加皮12g、续断12g、土鳖虫6g、煅自燃铜10g、木瓜10g、茯苓10g、乳香6g、没药6g、甘草6g。中成药：选用一种中成药口服。愈伤灵胶囊，每次4粒，每日3次、口服。活络消痛胶囊，每次4粒，每日3次、口服。伤科接骨片，每次4片，每日3次、口服。药物外治：继续外用黄龙接骨膏，每日换药一次。黄龙接骨膏在骨折中期外治能通畅血气，祛瘀生新，加速骨痂的生长，接骨续筋功用明显。（3）骨折后期（骨折1个月后）：主症：肝肾虚损，筋骨瘦弱，肌肉萎缩，下肢无力，主症为肝肾不足。治法：益肝肾、补气血、强筋壮骨。方药：八珍汤加减。党参15g、黄芪15g、白术10g、茯苓10g、当归12g、熟地15g、白芍10g、续断12g、骨碎补10g、杜仲10g、伸筋草16g、木瓜10g、牛膝10g、防风10g、五加皮12g、丹参15g、甘草6g。在以上方药的基础上，适当加用1-2种中成药：伤科接骨片，每次4片，每日3次、口服。六味地黄丸（浓缩丸），每次8丸、每日3次、口服。儿童患者后期治疗一般不用中药方剂，使用龙牡壮骨颗粒，依年龄体重计算用法用量。药物外治：继续外用黄龙接骨膏，每日换药一次。黄龙接骨膏在骨折后期外治能加速骨痂生长，提高骨痂质量，促进骨折愈合。2、西医治疗：（1）预防感染：术前30分钟给予预防性使用抗菌药，选用头孢一代或二代抗菌药，术后一般使用5天，对开放性骨折或伤口感染可结合药敏结果使用敏感抗菌药，抗菌药使用时间可适当延长。（2）消除水肿：选用甘露醇、甘油果糖等利尿消肿药物或者七叶皂苷钠。（3）促进骨折愈合：注射用骨肽。（4）术后预防切口、伤口缺血性坏死：使用低分子右旋糖酐注射液、654-2注射液等扩张小血管、促进微循环。3、其他治疗：（1）骨折早期可使用微波治疗仪照射伤处，可促进血肿的消散，促进微循环，每日治疗一次，每次15分钟。（2）骨折中、后期可采用电脑骨折愈合仪治疗，以促进骨折愈合，每日12次，每次30分钟。4、护理调摄：（1）术后早期即可行踝关节屈伸活动，进行消退肌肉舒缩活动。术后34周指导患者进行膝关节的功能锻练，以防止关节强直。（2）定期复查X线，待骨折端有中量骨痂形成时，即可撑双拐部分负重行走。（3）骨折早期饮食宜清淡、营养丰富，忌肥甘厚腻及生冷、辛辣饮食。骨折中后期可适当进补，如鸡汤、猪骨头汤等。（4）抬高伤肢，促进静脉、淋巴液回流，有助于减轻肿胀。（5）观察伤肢血液循环和足趾感觉活动，注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等，预防骨筋膜室综合症。（6）注意检查腓总神经功能，观察足和足趾的背伸、跖屈功能，以及小腿的皮肤颜色、温度和足的感觉，特别是第1、2足趾背侧的感觉。（7）应用外固定者注意观察外固定的松紧程度，避免存在压迫，每日倾听患者主诉，及时发现皮肤出现破损。5、饮食（1）骨折早期应以清淡开胃、易消化、易吸收的食物为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，制作以清蒸炖熬为主，避免煎炸炒烩的酸辣、燥热、油腻之食品。尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等，否则瘀血积滞，难以消散，必致拖延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。（2）骨折中期 饮食上应由清淡转为适当的高营养，以满足骨痂生长的需要，可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、鱼类、蛋类以及动物肝脏之类，以补给更多的维生素A、D，钙及蛋白质。适当多吃一些青椒、西红柿、苋菜、青菜、包菜、萝卜等维生素C含量丰富的蔬菜，以促进骨痂生长和伤口愈合。（3）骨折后期饮食上可以解除禁忌，食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。6、康复治疗：康复治疗以功能锻炼为主。（1）骨折早期：肌肉的等长收缩锻炼。无论采取何种方式的内固定手术，麻醉清醒后均可尽早进行股四头肌、小腿三头肌、臀肌和腓肠肌的等长收缩，尤其是股四头肌的锻炼。股四头肌最易出现肌萎缩，且恢复速度慢。可以根据患者伤情和身体状况，安排每天锻炼的频次和总量。一般每天46轮，每轮2060次。关节的活动锻炼：只要患者病情允许，尽早进行膝关节、踝关节的被动、主动活动，以及足部跖趾关节和趾间关节的主动活动，为日后的步行康复做好准备。方法是膝关节屈伸，踝关节背伸、跖屈，内外摆动。足趾伸、屈活动，300次/d以上。（2）骨折中期：继续进行膝关节、踝关节的被动、主动活动，以及足部跖趾关节和趾间关节的活动锻炼。（3）骨折后期：步行、负重锻炼：开始用双拐患肢全足掌着地不负重行走，足跟着地负重约30%，逐渐足前掌着地负重约50%，大约2个月后全足着地负重。当下肢肌力可以支撑身体时，可做蹲、起活动。逐渐加大角度、训练时间，既可以增强下肢肌力，又加强膝关节的稳定性。可早期下地扶拐不负重行走，至完全负重行走。步态锻炼：下肢骨折后患肢肌力不足、失衡，步行乏力，可能导致一些异常步态，如股四头肌步态、胫前肌步态、小腿三头肌步态、臀大肌步态、短腿步态、关节强直步态、疼痛步态等，应进行康复训练。上下楼梯锻炼：每次只能上下一级楼梯，上楼时健肢先上，随后拐杖及患肢跟上；下楼时拐杖先下，患肢随后，健肢最后跟上；既“上先健肢，下先患肢”。三、疗效评定：（一）评价标准参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准（中医病证诊断疗效标准）(ZY/T001.9-94)。1、显效：对线对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无压痛、叩痛，伤肢无明显短缩，骨折成角小于5，膝关节屈伸功能受限在15内，踝关节屈伸活动受限在5以内。2、好转：对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短缩小于2cm，成角小于15，膝关节活动受限在3045以内，踝关节屈伸受限在1015以内。3、未愈：骨折对位对线差或不愈合，患肢短缩3cm以上，膝关节活动受限在450以上，踝关节伸屈活动受限在15以上，伤肢不能负重者。（二）评价方法胫骨骨折疗效评定系统（Edwards）内容好可差1、 疼痛2、 工作能力3、 行4、 运动能力5、 膝关节活动6、 踝关节活动7、 星活动8、 下肢肿胀差包括：伴有多发窦道的骨髓炎假关节很少或没有正常无正常稳定，能完全伸直屈曲角度丧失20背伸角度丧失10跖屈角度丧失90跖屈角度丧失30中度减少轻微严重明显下降，只能做体力劳动较轻的坐位工作持续只能短途行走不能完全伸直屈曲角度小于90背伸角度90跖屈角度丧失30重度减少，小于25%持续四、中医治疗难点分析：胫腓骨骨折是四肢骨折中的常见病和多发病，单纯的闭合骨折经手法整复、外固定治疗效果满意，但开放性、粉碎性、复杂性、中下1/3骨折等目前仍存在一些难点。难点一：开放性胫腓骨骨折的治疗：胫腓骨开放性骨折时软组织手术损伤程度轻重不等，可发生大面积皮肤撕脱伤、软组织缺损、肌肉绞轧挫压伤，粉碎骨折和严重污染等。因此，对Gustilo 型或较清洁的型伤口，预计清创后一期愈合无大张力者可行一期缝合；对污染严重、皮肤缺损或缝合后张力较大者，均令伤口开放，留作二期处理。对于骨折固定方面，从安全角度讲，采用外固定支架比较好。难点二：严重粉碎性骨折的治疗。严重粉碎性骨折，无论是否为开放性骨折，治疗难度都较大，因为致伤的能量大，局部软组织损伤严重，伤处肿胀严重，因此，早期无法使用夹板或石膏固定，因为石膏托和夹板无法对抗骨质短缩的力量；跟骨牵引对骨块分离移位难以调整；切开复位难以用钢板内固定。根据我科经验，采用外固定支架固定是一种简单有效的治疗方法，该固定不强求解剖对位，只要求达到小腿轴线良好即可。难点三：中下1/3骨折的延迟愈合和不愈合。中下1/3骨折由于特殊的解剖特点，容易出现骨折延迟愈合和不愈合。解决对策：（1）手术切开复位和内固定时，尽量避免破坏局部血运；对蝶形骨折块应用拉力螺钉加压固定；应用带锁髓内钉内固定时尽量采用闭合复位髓内钉固