肌肉松弛药合理应用的专家共识

肌肉松弛药合理应用的专家共识 2009 武汉市第一医院麻醉科王加芳 肌松药合理应用的专家共识 使用肌松药的目的肌松药的合理选择肌松药的相互作用特殊患者肌松药的选择肌松药残留阻滞作用的防治肌松药不良反应的防治 为气管插管提供肌松条件满足各类手术 诊断或治疗对肌松的要求减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直消除患者自主呼吸与机械通气的对抗 使用肌松药的目的 使用肌松药的目的肌松药的合理选择肌松药的相互作用特殊患者肌松药的选择肌松药残留阻滞作用的防治肌松药不良反应的防治 一 置入喉罩或气管插管 选用起效快的肌松药 缩短插管时间 维持气道通畅 防止反流误吸起效最快 琥珀胆碱非去极化 罗库溴铵常用非去极化肌松药诱导剂量 置入喉罩 1 2倍ED95气管插管 2 3倍ED95增加剂量 起效时间 时效 不良反应 二 维持期的肌松药 根据肌松药特性 患者病理生理特点 药物的相互作用及手术不同阶段对肌松的要求 决定追加肌松药的剂量和时间多选用中短时效肌松药整个手术期间没有必要保持同等深度的肌松 术中维持最常用的方法是间断静注 不提倡持续输注中时效 30min长时效 60min左右 剂量为初始量的1 5 1 3应以最少量的肌松药达到临床肌松要求麻醉期间不主张多次注射或持续输注琥珀胆碱 三 影响ED95的因素 年龄 老年ED95 性别 女性肌松作用增强 常用肌松药剂量和时效 使用肌松药的目的肌松药的合理选择肌松药的相互作用特殊患者肌松药的选择肌松药残留阻滞作用的防治肌松药不良反应的防治 去极化与非去极化肌松药的相互作用 小剂量非去极化肌松药前处理时 会消弱琥珀胆碱的肌松效应 延缓起效时间 缩短恢复时间 故建议琥珀胆碱剂量增加70 预注间隔以3min为宜给予大剂量的非去极化肌松药后 不提倡再给予去极化肌松药 建议继续使用小剂量同种非去极化肌松药 非去极化肌松药先后使用时的相互作用 诱导时给予预注法给予非去极化肌松药先静注1 10插管剂量的肌松药2 4min后 可使再静注9 10剂量的该肌松的作用时间明显缩短先使用长时效肌松药 再给予中短时效肌松药 后者临床作用时间延长 3 5半衰期 其他药物和不同病理生理状态对肌松药作用的影响 协同肌松药作用 吸入麻醉药 局麻药 速尿 艾司洛尔 钙通道阻滞剂 硝酸甘油 酸中毒 低钙 低钾 高镁血症及重症肌无力等拮抗肌松药作用 卡马西平 皮质激素 麻黄碱 去甲肾上腺素 氨茶碱 碱中毒 高钙 高钾 低镁血症及烧伤根据手术需要恰当地确定剂量和给药时间 建议始终使用单一的非去极化肌松药 使用肌松药的目的肌松药的合理选择肌松药的相互作用特殊患者肌松药的选择肌松药残留阻滞作用的防治肌松药不良反应的防治 特殊患者肌松药的选择 剖宫产孕妇 建议使用琥珀胆碱气管插管 待胎儿取出后给予中时效肌松药肝肾功能衰竭者 最好选择顺式阿曲库铵 注意 必须低温保存防止降解 脊髓损伤 中风 严重创伤 大面积烧伤 急性感染性神经炎 肌营养不良 横纹肌溶解患者禁用琥珀胆碱重症肌无力患者使用非去极化肌松药 剂量减少至正常人的1 10 1 2 确定无肌松残留方可拔管 使用肌松药的目的肌松药的合理选择肌松药的相互作用特殊患者肌松药的选择肌松药残留阻滞作用的防治肌松药不良反应的防治 肌松残留阻滞作用的原因 未针对患者病情 科学合理使用肌松药给予长时效肌松药 或者反复多次追加个体差异 老年 女性 肌肉不发达 慢性消耗性疾病低体温 酸碱失衡 水电解质紊乱同时给予与肌松药有协同作用的药物肝肾功能不全者神经肌肉疾病 肌松残留阻滞作用的评估 肌松监测仪 TOF 0 9 压舌板试验 良好 可认为基本无肌松残余临床体征 1清醒 呛咳 吞咽反射恢复2头能持续抬离枕头5s以上3呼吸平稳 呼吸频率10 20bpm4PetCO2 45mmHg上述体征表明不存在肌松残留 肌松残留阻滞作用的预防 根据患者情况和手术需要合理选择肌松药改善患者情况 维持水 电解质酸碱平衡拮抗肌松药残留术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退 应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗2009年9月在上海召开中华医学会全国麻醉学术年会时 MillerR教授在专题报告中曾提到一项纳入86 9483例患者的大样本研究显示 术后积极拮抗肌松药残留肌松作用能够有效降低麻醉风险没有说明是否需 常规 拮抗 但是很明确 要求术中给予肌松药的患者 在手术结束时认真评估是否存在着残留肌松作用 如果存在残留肌松作用 必须拮抗之 并要严密观察患者情况拔管后应在手术室或苏醒室严密观测患者神志 保护性反射 呼吸道通畅度 肺泡通气量及氧合状态 至少30min 肌松残留阻滞作用的拮抗 琥珀胆碱 无特异性拮抗药非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗拮抗药 胆碱酯酶抑制剂 新斯的明 一般需与阿托品合用拮抗时机 TOF出现两个反应或开始有自主呼吸时拮抗剂量 新斯的明0 04 0 07mg kg 总量不超过5mg 起效2min 达峰7 15min 作用持续时间2h 剂量偏小难以达到满意的拮抗效果 有封顶效应 剂量过大效果不明显 拮抗药使用注意事项 建议 须同一注射器给予新斯的明和阿托品 拮抗前如心率超过100bpm 可以适当减少给予阿托品的剂量 新斯的明2 5mg和阿托品1 0mg 如心率低于55bpm 可以适当增加给予阿托品的剂量 新斯的明2 5mg和阿托品1 5mg 但必须连续监测心率的变化 当心率有明显减缓趋势时 再按需静注阿托品 以稳定心率 在无肌松监测情况下 术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机应在给予中作用时间肌松药30min后或长作用时间肌松药50min后 患者开始有自主呼吸时 同时需鉴别静脉麻醉药 吸入麻醉药及麻醉性镇痛药对自主呼吸恢复的影响 拮抗药使用注意事项 术毕拮抗非去极化肌松药后效果欠佳的原因 1 酸碱和电解质失衡 肾功能障碍 高龄或同时接受肌松药协同作用的药物 2 在深肌松状态下给予拮抗药 难于有效拮抗深度神经肌肉传导的阻滞 3 拮抗药新斯的明用药剂量偏小 4 新斯的明清除半衰期为47 60min 用其拮抗长时效非去极化肌松药潘库溴铵 哌库溴铵或杜什氯铵的肌松残留作用时 由于这三种肌松药的清除半衰期分别为100 132min 100 215min和99min 明显比新斯的明清除半衰期长 不仅拮抗效果欠佳 还容易发生再箭毒化作用因此需根据具体原因采用相应措施 如需继续给予新斯的明时 可在第一次给药后5min左右再次给予 但总剂量不能够超过5mg 封顶剂量5mg 大于5mg突触前作用 产生阻滞作用 拮抗药使用注意事项 禁用或慎用新斯的明 支气管哮喘 心律失常 心动过缓 尤其是房室传导阻滞 心肌缺血 明确诊断为缺血性心脏病及冠心病的患者 瓣膜严重狭窄 机械性肠梗阻 尿路梗阻 孕妇 重度COPD或病情加重出现喘息的患者禁用或慎用阿托品 婴幼儿 心衰 心律失常 冠心病 青光眼 前列腺肥大 尿路梗阻婴幼儿拮抗效果较成人好 使用肌松药的目的肌松药的合理选择肌松药的相互作用特殊患者肌松药的选择肌松药残留阻滞作用的防治肌松药不良反应的防治 肌松药不良反应的防治 琥珀胆碱 心律紊乱 窦缓 室性逸博 可预防性静注阿托品 婴幼儿不主张使用肌束震颤 预先给予小剂量非去极化肌松药高血钾 烧伤 大面积创伤 上运动神经元损伤 高钾血症禁用眼内压 颅内压 胃内压升高 青光眼 颅内压升高者禁用恶性高热既往史或家族史者禁用非去极化肌松药 阿曲库铵大剂量及快速注射时 引起组胺释放 可诱发支气管痉挛 血压下降 心率增快 分次 缓慢注射 总结 严格掌握肌松药使用的适应症及禁忌症必须具备人工或者机械通气设备高度重视术后肌松药残留的肌松作用 术毕无明确指针表明肌松作用已消退 应进行肌松拮抗对不能行面罩通气的困难气道患者禁用肌松药 病例讨论 患者胡刚祥 男 74岁 心胸外科 42床 住院号 357730因 进行性吞咽困难3月 黑便10天 呕血一次 诊断为 食管下段贲门癌 拟在全身麻醉下行 胸腹联合探查术 既往史 腔隙性脑梗十余年 糖尿病2年 有磺胺药物过敏史 吸烟饮酒史 术前PE 心肺听诊无特殊 胸片 心电图均正常 肺功能 轻度阻塞性通气功能障碍 小气道阻力增加 Hb100g L 血糖6 5mmol L 肝肾功能 22 38 25入室 8 40行T5 6硬膜外穿刺置管 给予试验量2 利多卡因3ml 9 00开始诱导 咪达唑仑3mg 芬太尼0 15mg 阿曲库铵50mg 依托咪酯16mg 地塞米松10mg 插入39 左双腔管顺利 以丙泊酚 瑞芬太尼 3 2 维持 后行颈内静脉穿刺置管 输注聚明胶肽 外周为复方氯化钠溶液 10 00左右发现气道压报警 双肺通气时30