农民视角下的新型农村合作医疗制度分析

农民视角下的新型农村合作医疗制度分析以山西省灵石县z村为例社会学专业学生 武少林指导教师 李义波摘要：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个体、集体和政府多方筹资以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗是完善农村医疗卫生服务体系的重要内容，在一定程度上解决了农村因病致贫、因病返贫的问题。本文通过对Z村村民的调查发现，虽然农民的参保率较高，而且有超过半数的农民表示会继续参加，但是他们对新型农村合作医疗的运行情况并不满意，尤其是定点医疗机构的收费和服务满意度较差。这就需要新型农村合作医疗在运行过程中不断完善，更加符合农民的需求。关键词：农民；新型农村合作医疗；运行情况；Farmers from the Perspective of the new Rural Cooperative Medical System AnalysisTaking a Town in Shanxi Province an ExampleStudent majoring in sociology Wu ShaolinTutor Li YiboAbstract: The new rural cooperative medical schemes is a system that operated by the government, the peasants participate voluntarily, and the individual, the collectivity and the government finance in every way. The new rural cooperative medical schemes is the important content to consummate rural health service system. It solves the phenomenon of impoverished rural residents from sickness in some degree. Based on Z villagers survey found that, although the farmers a higher rate of enrollment, and more than half of the farmers said that he would continue to participate in, but their new-type rural cooperative medical care and are not satisfied with the operation, in particular, the designated medical institutions Fees and poor service satisfaction. This requires new rural cooperative medical care in the operation of the process of continuous improvement, more in line with the needs of farmers.Keyword: Farmers；New-type rural cooperative medical care；Operation 引言我国是一个农业大国，农业人口约占70%，切实保障农民的身体健康，对于整个中国居民健康水平的提高有着极其重要的意义，也意味着能保障我国农业经济的健康稳步发展。因此，离开农村医疗保障来讨论整个中国医疗卫生保障状况的改善等问题是不切实际的，也是没有任何意义的。2000年世界卫生组织发表的年世界卫生报告称，在全球191个成员国的国家卫生负担公平性方面，中国列第位，公共医疗服务公平度指标排在倒数第四位，己属最不平等的国家。根本原因就是农民无法享受到政府的任何一种医疗保障，被迫成为完全自费的医疗群体。1农民因病致贫，因病返贫的现象日益严重，“病贫病”、“贫病贫”交叉反复，已构成对我国农村地区乃至整个国民经济持续发展的严重障碍。2为了提高广大农村人口的健康状况和抵御疾病风险的能力，2002年10月，中共中央、国务院做出关于进一步加强农村卫生工作的决定，明确提出逐步在全国建立新型农村合作医疗制度。在各地先行试点的基础上，总结经验，逐步推广，计划到2010年做到基本覆盖农村居民。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个体、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。3新型农村合作医疗是完善农村医疗卫生服务体系的重要内容，在一定程度上解决了农村因病致贫、因病返贫的问题。本文在对山西省灵石县Z村新型合作医疗制度的运行情况具体调查的基础上，分析当地农村居民的参加新型农村合作医疗的比例、医疗机构的收费和服务情况、补偿制度的执行以及农民对新型农村合作医疗的未来预期等新合作医疗制度的内在联系，并提出相应的政策建议。一、文献回顾学术界对新型农村合作医疗问题也展开了很多研究，研究的焦点集中在以下五个方面。（一）建立农村合作医疗的可行性研究葛强认为当前合作医疗进展虽然较为缓慢，但只要处理好一些问题还是可行的。4梁鸿认为我国农村社区具有一种互济传统，这种传统没有因集体经济体制向家庭经济体制的转变而削弱，相反还有所增强，这为实施农村合作医疗提供了 社会基础，所以建立新型农村合作医疗顺应了农民对医疗保障的需求。5 （二）新型农村合作医疗的政府角色与作用研究朱玲强调政府支持、公共支持对新型农村合作医疗制度的重要性。6张恒龙从微观职能的角度研究了政府职能。在现代经济学的框架中，公共物品、外部性和自然垄断的存在导致市场失灵。我国医疗卫生服务市场也存在一般意义上的市场失灵。在治理方面政府的职能不是过强，而是过弱，甚至不到位。7（三）新型农村合作医疗制度的性质和特征于润吉认为新型农村合作医疗是自愿参加，与城镇职工医疗保险有着性质上的差别，具有更强的约束性。8张朝阳认为新型农村合作医疗与传统农村合作医疗在制度性质上没有本质的改变，但新型农村合作医疗在政治、政策、技术方面都有发展。9 毛正中、蒋家林把新型农村合作医疗制度的特征概述为：政府明确的政治承诺和政治意愿；政府转移支付成为事实上筹资的主要来源；专门机构的全面管理；以补偿“大病”为主，以县为单位；农民以家庭自愿参加；与医疗救助制度相互补充。10（四）新型农村合作医疗的具体模式研究邹珺的博士论文合作医疗的制度分析90年代以来中国江苏农村居民医疗保障机制的研究，探索了发达地区农村合作医疗制度模式。11沈慰如总结了江苏省昆山市新型农村合作医疗过程中推出农民基本医疗保险制度的成效，并讨论了参保者年龄结构失衡，对其他参保者实行小额门诊补偿，市级医院住院收费太高，16岁以下未成年人的院统筹等问题。12（五）农村合作医疗资金筹集研究朱泽山指出农村税费改革削弱了农村合作医疗的经济基础，政府（尤其是地方政府）减少了农村的卫生投入，对合作医疗补助的承诺更是无法兑现。13林闽钢认为不同的地区，医疗保障制度的建立和政策取向应该不同，对应的筹资制度也应不同，筹资主体、筹资标准、筹资方式、筹资性质和统筹层次应因地制宜。14 通过文献回顾可以发现：学者们的研究多数从新型农村医疗合作制度本身及其存在的问题展开讨论，很少有学者从农民视角来进行分析，而新型合作医疗制度的完善，离不开农民的积极参与，所以本文从农民视角对新型农村医疗合作运行情况进行考察，以弥补这方面研究的不足。二、研究设计（一）核心概念的界定 传统农村合作医疗：我们把上世纪90年代之前开展的合作医疗制度通称为传统农村合作医疗。它是指由政府支持、农民群众与农村经济组织共同筹资，在医疗上实行互助共济的一种有医疗保险性质的农村健康保障制度。“合作医疗”、“保健站”和“赤脚医生”被誉为这项制度的三大法宝。15新型农村合作医疗制度：是指“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型合作医疗较之传统的合作医疗主要“新”在以下几个方面：资金来源以政府资助为主、农民交费为辅；统筹单位以县为单位；突出以大病统筹为主明确了由农民自愿参加的原则；建立医疗救助制度，通过民政、扶贫部门资助贫困农民参加新型合作医疗。16（二）资料收集方法1问卷调查法本次调查的总体为Z村的全体村民。本次调查采用按照被调查地点的门牌号数进行简单随机抽样的方法发放150份问卷。在对资料进行定量和定性分析的基础上，结合国内外己有的研究成果，运用相关理论展开分析。2访谈法本研究将另外采取结构式访谈法，选取10个个案，个案的选择针对乡村事业管理者、乡村医疗服务提供者以及取得过医疗费用补偿的居民，主要了解他们对新型合作医疗运行情况的满意程度。（三）资料分析方法资料分析方法：全部问卷资料核实后进行编码，输入计算机，利用SPSS11.0分析软件进行统计分析。分析类型主要为单变量的描述和双变量的交互分类统计、以及几个主要变量的相关分析。具体方法如下：A 编码标准：a 个案的编码：用英文单词“CASE”的第一个字母“C”和个案排列顺序的序数来表示访谈个案，如个案1为“C1”。c 话题的编码：每个问题分别用Q1、Q2、Q4、Q5等表示。B 编码方法：第一组为个案编码，第二组为话题的编码，比如“C1-Q1”表示：个案1（C1）对问题1（Q1）的陈述或看法。（四）实施过程本研究在收集农民视角下的新型农村合作医疗的相关资料时采用了问卷调查与个案访谈相结合的方法。问卷调查以山西省灵石县Z村的全体村民为总体，采取随机抽样的方法选取调查对象，实际发放问卷150份，回收有效问卷150份，有效回收率为100%。个案的被研究者是问卷被调查者中的10位村民。三、结果分析（一）调查对象基本情况 1性别特征在150位调查对象中，男性占60.7%，女性占39.3%，男女性别比为1.542，男性多于女性。由于大多数农村女性沉默寡言，不愿意与陌生人接触，使得调查员不得不放弃的调查对象中女性占多数。这造成了本次调查中男性多于女性样本。2文化特征 调查对象的文化程度为小学及以下占被调查者总数的11.3，初中文化程度的占到58，高中/中专的占到25.3，大专及以上5.3。Z村外出务工的人员较少，所以在调查的过程中相对文化程度较高的青壮年占了多数，他们对新型农村合作医疗制度存在更多直接体会。3职业特征被调查者中从事农业生产的占到绝大多数，接近七成五，从事二三产业的占到被调查者总数的26.6%。从被调查者的职业分布可以看出，从事农业生产对于结果的分析十分有利，农业生产者他们一年四季生活在Z村，身患日常小疾在所难免，他们与新型农村合作医疗存在着直接的利害关系，所以，他们所能够提供的信息也更加的真实可靠。4收入状况被调查者的家庭年收入中不足5000元的占到5.9%，而家庭年收入达到15000元及以上的占到69.5%。从数据来看这样的收入水平还是可以的。当然，不能排除在调查的过程中有被调查者因为“面子”问题夸大数据的嫌疑，但家庭收入的提高也在一定程度上对新型农村合作医疗的推广有推动作用。（二）农民对新型农村合作医疗的认知状况农民对新型农村合作医疗制度的认知体现了新型合作医疗的宣传效果。在调查中知道新型农村合作医疗的农民人数占总调查农民人数的97.3%，说明新型农村合作医疗的宣传效果是非常不错的。表1 通过什么样的渠道知道新型农村合作医疗的频数百分比通过村里邻居亲戚的口口相传3624.0乡镇上的定点医院到村里来做了宣传106.7村干部组织在村里做了宣传4328.7村干部挨家挨户去通知2516.7通过电视、报纸等媒体得知3422.7其他21.3合计150100.0通过表1，我们可以得知乡镇干部在新型农村合作医疗的宣传中起了很大的作用，体现了各级政府对农民健康以及农村医疗的关注。乡镇干部的大力宣传有效的提高了农民参加新型农村合作医疗的积极性。但是，在访谈中了解到大部分农民对新型农村合作医疗仅仅是知道而已，村干部在宣传时对实施新型合作医疗制度的意义、政府出资情况以及管理、补偿方面的一些规定等都没有进行详细的说明。村干部在村里的广播宣传了新型农村合作医疗，只是说每人要交10元钱将来看病的医药费可以报销。我现在也不知道报销需要什么手续，去哪儿报销，能报销多少。去年我女儿生病的医药费还是镇上的医院说参加了新型合作医疗可以报销，我才去镇政府详细了解了一下。（C1Q2）说实话作为村干部我也不十分了解新型农村合作医疗的具体细则，镇政府发了一大堆关于新型合作医疗的文件，我看了一遍，但是有很多不明白的地方，也没有人给我解释，就没有继续了解。上面就是要求动员全体村民参加，我们村的参保率是很高的，而且得到了镇政府的表扬。（C3Q2）（三）新型农村合作医疗的参情况参保率是指参加新型农村合作医疗的人数占总调查人数的比例，反映了农民对新型农村合作医疗参与和认可程度。作为新型农村合作医疗体系的一部分，农民的参与是最基本的环节。农民合作医疗的参保率是衡量一个地区合作医疗发展的重要指标，笔者做了这方面的描述性统计分析，结果见表2。表2 是否参加农村新型农村合作医疗 频数百分比参加14898.7没有参加21.3合计150100.0参与合作医疗是农民认可新型农村合作医疗的重要标志。表2的结果显示，98.7的农民参加了新型农村合作医疗，这表明Z村大多数农村居民对新型农村合作医疗的认可态度。（四）新型农村合作医疗的运行情况1农民生病后是否去合作医疗的定点诊所或医院就诊新型农村合作医疗制度实施的目的之一就是为了解决农民看病难的问题，如果农民去合作医疗定点诊所或医院的就诊率较低则说明新型农村合作医疗的运行是不良的。具体调查结果见表3表3 是否去定点诊所或医院就诊频数百分比有效百分比t是8657.358.1否6241.341.9合计14898.7100.0 参加新型农村合作医疗的农民中在定点医疗机构就诊的百分比为58.1，人数为86人。没有去定点医疗机构就诊的百分比为41.9。据统计在没有去定点医疗机构就诊的62人中有46人在参加新型农村合作医疗后并没有生过病，可以看出定点医疗机构是多数农民就医的重要选择。但是有一点情况需要说明，Z村仅有的一间诊所就是定点医疗机构，Z村所在的D镇及L县较大的卫生所和医院都是新型合作医疗的定点医疗机构，这在一定程度上就降低了农村居民选择非定点医疗机构就医的可能性。所以调查的数据中农民去村镇定点医疗机构就诊率较高的情况不能完全说明定点医疗机构就是农民心中就医的第一选择。2定点医疗机构的收费及服务（1）新型农村合作医疗制度实施的目的之一是为了解决农民看病贵的问题。因为经济收入有限所以农民在缴费的时候会对医疗费用的详细情况进行了解，但是定点医疗机构的工作人员在医药费用的解释并不能满足农民的需求。表4 定点诊所或医院对看病费用的态度 频数百分比有效百分比十分详细，会告诉患者原来的各项费用是多少，报销多少，应缴多少2315.326.7比较详细，会告诉患者总额多少，报销多少，应缴多少3120.736.0不详细，只告诉患者应缴多少，报销与否不做说明3221.337.2合计8657.3100.0从表4中可见，认为定点医疗机构对收费及报销做出十分详细解释的农民仅占就诊农民的26.7%，但是认为定点医疗机构对收费及报销做出的解释不详细的农民仅占就诊农民的37.2%，这反映出定点医疗机构的工作是很不规范的。表5 农民看病费用的态度 频数百分比有效百分比详细了解各项费用的使用情况，根据规定缴纳应缴的费用3624.041.9大致计算一下，觉得差不多就缴了2818.732.6认为已经看过病了，医院收多少给多少就是2214.725.6合计8657.3100.0从表5中可见，有41，9%的人会详细的了解自己的就医费用及报销费用，还有32，6%的人会核对一下自己应缴的费用。这表明农民虽然文化水平较低，但是他们并不会盲目的进行缴费行为，会根据自己的判断做出合理的缴费行为。由此看来，定点医疗机构和农民各自的行为态度有较大差别，医疗机构比较马虎，农民比较认真，这种差别会直接导致农民去定点医疗机构就诊的积极性降低，也会影响定点医疗机构的经济收入。常此下去，我国新型农村合作医疗就会陷入不良的运行状态。管理部门应该重视到这个问题，在不断补充高素质医护人员进入基层定点医疗机构的同时还因该注重提高现有工作人员的素质，端正他们的服务态度。（2）农民对定点医疗机构服务的满意程度也是新型合作医疗良性运行的重要指标之一。表6 您对定点医疗机构服务的满意程度 频数百分比有效百分比很满意21.32.3不甚满意2114.024.4基本满意5738.066.3很满意64.07.0合计8657.3100.0由表6可见，农民对定点医疗机构服务的满意度较低，由接近三成的就诊农民对定点医疗机构的服务不满意，66.3%的就诊农民处于基本满意。因为农民对服务的要求较低，所以从调查数据来看实际的定点医疗机构服务是令人担忧的。Z村所在镇的卫生院医疗设备非常简陋和短缺,导致其治疗和检查能力低下,对于稍为大一点的疾病，就劝患者转院治疗，不敢诊断和医治，久而久之，镇卫生院的功能就跟村卫生所一样，治治感冒、发烧、拉肚子，打打针，挂挂水等。现在镇医院的运行情况非常不乐观。工作经验丰富的医护人员有一大部分是七八十年代经过短期培训然后就走上医护岗位的，现在都接近退休的年龄，工作热情不高。近些年补充的人员也只是卫校毕业的小年轻，专业技能有限，工作散漫。而且卫生所里的医疗器械都很陈旧，常年的不到更新。这些情况导致镇卫生院的医疗服务不能满足农民群众的需求。（C6Q5）（3）农民在定点医疗机构就诊费用的补偿是新型农村合作医疗制度的关键。表7 您取得合作医疗费用补偿是否顺利频数百分比有效百分比是7248.083.7否149.316.3合计8657.3100.0由表7可见，有83.7%的就诊农民取得合作医疗补偿是顺利的，仅有不到两成的农民在取得合作医疗费用的补偿上由困难。这说明当地政府及定点医疗机构在费用补偿方面的工作是认真负责的，只要就诊农民顺利取得合作医疗费用补偿，就会带动越来越多的农民参与新型农村合作医疗，使用新型农村合作医疗。前一段时间我腿疼的老毛病又犯啦，儿子说去医院看病的时候拿上去年办的参合证可以报销医药费。我是在县人民医院看的，医生检查后说需要住院治疗，让我们拿着参合证去医院专门的合作医疗窗口进行登记办理住院手续，住了五六天后才出院。这下来总共花了900多块钱达到了最低的报销额300元，因为不是所有的费用都给报销，结算后能报260多。钱是我们拿上医疗本和户口本复印件在县里的中国银行领的。（C8Q6）3农民的未来预期农民对新型农村合作医疗的未来预期是新型农村合作医疗持续办下去的一个重要指标，也从一个侧面体现了新型农村合作医疗制度在具体实施过程中的效果。为了了解农民对新型农村合作医疗持续办下去的信心，笔者做了这方面的描述性统计分析，具体结果见表8。表8 您对新型农村合作医疗能否持续办下去由没有信心 频数百分比有效百分比很有信心3825.325.3有信心6644.044.0一般3926.026.0没有信心21.31.3很没有信心53.33.3合计150100.0100.0从表8的结果我们可以清楚地看出，有25.3的农民对新型农村合作医疗持续办下去表示很有信心，有44.0的农民表示有信心，有26.0的农民表示信心一般，有1.3%的农民表示没有信心，有3.3的农民表示很没有信心。这说明农村居民对新型农村合作医疗持续办下去的有信心、信心一般以及没有信心等多种看法都在一定范围内存在。为了进一步了解农村居民对新型农村合作医疗办下去的信心，笔者从“假如提高合作医疗的缴费水平，您是否继续参加”的角度进行考察，具体结果见表9。表9 如果提高合作医疗的个人缴费水平，您是否继续参加频数百分比有效百分比继续参加9261.361.3不参加117.37.3现在还不知道4731.331.3合计150100.0100.0从表9的结果我们可以清楚地看出，有 61.3的农民明确表示将继续参加新型农村合作医疗，有7.3%的农民表示不参加，另外有 31.3的农民表示现在还不知道。从数据可以看出新型农村合作医疗是符合广大农民需要的，但是在实施过程中没有能完全满足农民的需求导致有一部分人在将来是否继续参加的问题上持观望的态度。所以合作医疗应该在运行的过程应该不断完善，更加坚定广大农民继续参加合作医疗的信心。四、小结与讨论通过对Z村村民的调查发现，Z村有相当一部分农民对当地新型农村合作医疗的具体运行情况并不满意，但是Z村新型农村合作医疗的参与率却达到了97.3%，而且有超过半数的农民明确表示会继续参加。笔者认为这个矛盾的现象可以从以下两个方面来解释。（一） 农民参与的吸引因素1农民自身的需要农民对自己的农民身份有非常清晰的认知，即一天不劳作就没有任何收入来源，而市民与他们最明显的不同之处在于，市民不劳作有机会享受国家规定的各种最低社会保障，来维持生活。这种共同的境遇维持了农民之间的相互认同，甚至超出了职业与地域界限。由于社会保障体系在农村的普遍缺失或者供给不足，农民往往仅仅做出相当有限的投资和消费，习惯将收入存放到银行，以备不时之需。农民普遍表示，生活中最费钱的就是去医院看病和子女上学，家中必须有一部分积蓄，以保证在紧急关头度过难关。各种社会保障制度在农村的缺失，导致了农民对未来信心的不足，他们把钱放在银行，而不敢用来消费，对整个国民经济的健康发展极为不利，因此笔者认为有必要将医疗保障等一系列社会保障制度覆盖到农村地区2有效的宣传动员机制新型农村合作医疗的宣传和费用征收是由村干部负责。一般来说，上级布置任务下来，村里会开会讨论完成任务的具体做法，并且有指标的要求，每个村干部负责其最为熟悉的几个组。这种宣传和费用征收方式完全符合乡土社会的特征，按照费孝通先生的说法这是一个“熟人社会”。在这个社会里面，村干部是大家选出来的，拥有广泛的群众基础，而他最为熟悉的那几个组，无疑是他的主要支持者。对于一个有经验的村干部来说，完成上级布置的任务并不是件难事。17（二） 农民参与的排斥因素1国家政策目标与农民目标之间的不一致性农民积极参与合作医疗往往希望自己参加合作医疗能够从中得到某些利益，这也意味着农民对合作医疗的参与是和利益的获得直接联系在一起的，因此村民的参与体现着相当的理性色彩，希望自己在生病的时候能够享受到尽可能多的报销。显然，恰恰是因为这样的动机，农民眼中以及他们所关心的合作医疗与国家所定义的合作医疗并不是一个完全等同的概念。在这样的政策安排中，国家考虑的是通过在农村范围内广泛覆盖医疗保障体系，解决农民看病难的问题，防止农民因病返贫、因病致贫；而农民关心的是自身利益的实现和维护，家人的医药费能够享受最大限度的补偿，可以说农民所关心的事情往往不在国家的视野之内。新型农村合作医疗在具体实施过程中，政府往往身兼数职，将规划、融资、监督等职能集中于一身，而农民的作用演变成了整个新型农村合作医疗制度的交费者。农民也普遍表示新型农村合作医疗能否持续办下去是国家的事情，怎么弄政府说了算。与此同时，他们对新型农村合作医疗报销的公平性又寄予厚望，他们非常担心一些人通过走后门，拉关系，来蚕食合作医疗基金。2对乡村医生的忽视乡村卫生室作为农村三级卫生体系的重要组成部分，在农村医疗卫生工作中发挥着不可估量的作用。乡村医生在整个农村社区中担任着疾病预防、治病救人的重要职能，然而乡村医生的待遇却与其所承担的诸多重要职能不相吻合，政府部门对乡村医生的工作职责做了详细的规定和要求，但各级财政部门不愿意将乡村医生纳入财政补助范围之内。在这样的政策安排下，整个乡村医生队伍的处境极为艰难。新型农村合作医疗制度的出台，本来可以作为改善乡村卫生室医疗条件和提高乡村医生待遇的一个契机。然而根据文件规定，新型农村合作医疗实际上是大病统筹的合作医疗，只有住院才能享受报销，并且住院医药费总费用剔除不属于补偿范围的费用后，超过1000元以上，才予以补偿。由此可见，新型农村合作医疗的各项规定使得合作医疗不能惠及乡村医生这个群体，乡村医生的待遇并不因为新型合作医疗的出台而得到任何改善。3农民的间接抵触 一般来说，大规模的、正式的、公开的农民抗议运动普遍吸引人们关注。斯科特根据自己长期在马来西亚农村的田野调查为依据，认为不仅应当关注所谓的“真正的”反抗，农民偶然的、隐藏的反抗也应当受到关注。那种能够在国家层面造成大规模影响的反抗运动非常少见，而农民的那种无组织的、非系统的反抗占据着农民反抗形态的大部分，因此斯科特认为应该更加关注农民反抗的日常形式。农民缺乏正式的组织和纪律，在建立正式的集体性组织方面能力远远不及其他社会阶层，因此农民更多地采取偷懒、装糊涂、诽谤、消极怠工等形式进行反抗，这些反抗形式被称为“弱者的武器”。18新型农村合作医疗的定位为保大病，这也就在事实上放弃了大多数人基本医疗需求的保障责任，如果农民在参加合作医疗一段时间后没有报销一分钱，没有得到任何收益，就会动摇他们继续参加合作医疗的信心。由于农民本身的分散性，自组织能力的缺乏，使他们往往处于一种无权的地位，一般回避与政府政策的直接对抗，也很难对政府政策产生影响。然而在日常生活中，他们以特有的方式对政策产生消极影响，这些方式包括聚集在一起聊天以及相互抱怨等等，这些聚集在一起所产生的抱怨情绪极具有感染力。尽管这些反抗方式极其卑微，却不可以小视，大量的微不足道的小行动聚集在一起，最终可能会导致合作医疗政策在农村推行日益艰难。五、建议为了使农民能够真正感受到新型农村合作医疗带来的好处，更加广泛的接受新型农村合作医疗，进而促进新型农村合作医疗全面而高效的发挥作用，本文认为应该做好以下几方面的工作.第一，加大宣传力度，提高农民对新型农村合作医疗的认知程度。要把负责宣传的干部培训好, 帮助农民树立健康风险观念,将新型农村合作医疗的有关政策，包括补偿范围、补偿标准、补偿药品目录、服务机构和报销方式等群众关心的事项，多形式、多渠道，详细地向群众讲解清楚。农民参加新型农村合作医疗存在逆向选择是客观存在的，制度在满足农民的实际就医需要的同时积极引导农民对新型合作医疗制度的认同与支持。19 第二，加强乡镇卫生院的自身建设。乡镇卫生院作为新型农村合作医疗的供方主体，其医疗环境、医疗设施、服务态度直接影响农民参加合作医疗的积极性。目前我国农村医疗机构普遍存在医疗设施差、服务能力低下等状况，难以满足农民的医疗服务需求。因此，要花大力气加强乡镇卫生院的自身建设，包括进行硬软环境的建设，增加必要的医疗设备，加强对乡镇卫生院医务人员的业务培训。同时，也要尽可能的提高医务人员的待遇，留住人才。加强乡镇卫生院院长的培训以提高其管理能力。乡镇卫生院院长多是乡镇卫生院内部内生型人才，普遍缺乏管理知识的系统培训，对农村卫生改革中出现的问题和困难，缺乏相应的思想准备和创新能力不足。第三，规范政府服务行为。首先要防止地方利益集团的权力滥用，私报不合理医药费的现象，维护新型合作医疗保障中的公平与公正；其次要加强地方政府引导过程中的法律化规范。针对当前的地方行政与政府干部利益的矛盾，应该正视地方政府自身合理化利益的存在。“从掠夺之手的视角来看待政府，反而可以让我们明白如何让政府为公众提供扶持之手，而不仅仅是掠夺之手”。20第四，完善对合作医疗基金的监督。政府对新型农村合作医疗制度资金的筹集能力有限，在构筑多元化的资金来源系统的基础上保证资金的有效利用至关重要，保障新型农村合作医疗资金不被挪用或侵占，政府部门应当定期对新型农村合作医疗定点机构审计和监察保证资金不作他用，保证农民能够最大受益。第五，扩大受益面，进一步取得农民的信任。由于种种原因，农民对政府产生了一些不信任感。这就需要新型合作医疗在运行中让农民得到真正的实惠，取得他们对新型农村合作医疗的信任。这样就会让更多的农民了解到新型农村合作医疗是政府、集体资助和农民共同参与的一种新型医疗保障制度，农民是新型农村合作医疗保障与受益的主体，同时也建立了农民对新型合作医疗持续办下去的信心。致谢十分感谢李义波老师百忙之中对本文在理论和调查上的悉心指导以及不辞辛苦的一次又一次的修改完善，李老师严谨治学的精神和对学术的执著追求将使我终身受益！此外，感谢班主任屈老师和全系各位老师对我的悉心指导以及四年来对我的关心和照顾！最后，要感谢接受本次调查的150名Z村村民，正是他们的积极配合才使得我的调查研究能够顺利进行！参考文献：1 唐旭辉.农村医疗保障制度研究M.成都：西南财经大学出版社,2006:4.2 刘洪青.解读2004医保3大关键词J.中国社会保障,2004(3):32.3 周克清.我国新型农村合作医疗制度改革存在的问题分析J.农业经济,2005(4):8.4 葛强.推行农村合作医疗可行性调查分析J.江苏卫生保健,2002(3):22.5 梁鸿.试论中国农村社会保障及其特殊性J.社会保障制度,2000(1):56.6 朱玲.政府与农村基本医疗保健保障制度选择J.中国社会科学,2000(4):111.7 张恒龙.从乡镇卫生院改制看政府微观经济职能定位J.中国卫生经济,2003(5):132.8 于润吉.新型农村合作医疗制度新在哪里J.中国卫生经济,2003(4):54.9 张朝阳.新型农村合作医疗制度相关因素分析J.中国卫生经济,2004(8):76.10 毛正中,蒋家林.新型农村合作医疗制度面临的挑战J.中国卫生经济,2005(1) :86.11 邹珺.合作医疗的制度分析90年代以来中国江苏农村居民医疗保障机制的研究D.北京：中国社会科学院,2003:110.12 沈慰如.发达地区新型农村合作医疗实践探索J.卫生经济研究,2004(4):132.13 朱泽山.关于重建我国农村合作医疗保障体系的构想D.重庆：西南师范大学,2004(5):93.14 林闽钢.中国农村合作医疗制度的公共政策分析J.江海学刊,2003(3):5.15 雷洁琼.中国社会保障体系的构建D.太原：山西人民出版社,1999:26.16 胡善联.新型农村合作医疗的研究方向J.卫生经济研究,2005(6):31.17 费孝通.乡土中国M.北京：北京大学出版社，1998:26.18 詹姆斯C斯科特.弱者的武器M.郑广怀，译.南京：译林出版社，2001:37-40.19 Boyer-Robert,Fives-Saillard.-Regulation-Theory:The-State-of-the-ArtM.London:Routeldge,2002:55.20 Who The World Health ReportM.Geneva:The World Health Organization,2000:68.问卷编号： 附录A：山西省新型农村合作医疗调查问卷农民朋友：您好！为了解我省新型农村合作医疗制度实施现状和存在的问题，我们进行此次调查。此次调查不记名，答题选项没有对错好坏之分，希望您按照实际情况填写。回答时请在每一问题下选出适合您自己的情况的答案选项，或在 处填写适当的内容。如无特殊说明每一问题只能选一个答案。本调查仅作为研究之用，对于资料中反映的情况，我们将严格为您保密，同时保证绝对不为他用。如有其他疑问请问我们的访问员，谢谢您的合作，再次感谢您！南京农业大学社会学系访问员：武少林；联系电话 ）1、您的性别： A、男 B、女（ ）2、您的年龄_（ ）3、您的文化程度：A、小学及以下 B、初中 C、中专或高中 D、大专及以上（ ）4、您的政治面貌:A、党员 B、共青团员 C、群众（ ）5、您在村中的职务:A、现任村干部 B、曾经当过村干部 C、普通群众（ ）6、您现在的主要职业是(最多选2项):A、经营农田 B、家庭副业 C、在外打工 D、私营/个体业主 E、乡村企业工人 F、其他 （ ）7、您家的年收入 （ ）8、您的健康状况A、不好 B、不太好 C、一般 D、比较健康 E、十分健康（ ）9、您是否知道新型农村合作医疗制度： A、是 B、否（ ）10、您是通过什么样的渠道知道新型合作医疗的：A、通过村里邻居亲戚的口口相传 B、乡镇上的定点医院到村里来做了宣传C、村干部组织在村里做了宣传 D、村干部挨家挨户去通知E、通过电视、报纸等媒体得知 F、其他（请注明） （ ）11、您是否参加了合作医疗： A、参加 （跳过第12题，直接回答第13题） B、没有参加（ ）12、您没有参加合作医疗的原因（最多可选3项）：A、报销的比例太低 B、手续麻烦 C、药价不降反升 D自己身体好不必参加 E、家庭经济困难 F、有其他更好的保障办法（请注明） （ ）13、您参加合作医疗的原因（最多可选3项）：A、对疾病防治确实起到一定的作用 B、参保费用低，十几块钱无所谓C、对待疾病有备无患 D、村里人大多都参加，自己也参加E、村里强制必须参加 F、其他原因（请注明） （ ）14、您生病后是否去过合作医疗的定点诊所或医院就诊： A、是 B、否（直接回答第20题）（ ）15、定点诊所或医院对您每次看病的费用说明：A、十分详细，会告诉患者原来的各项费用是多少，报销多少，应缴多少B、比较详细，会告诉患者总额多少，报销多少，应缴多少C、不详细，只告诉患者应缴多少，报销与否不做说明（ ）16、对待交费的问题您的态度：A、详细了解各项费用的使用情况，根据规定缴纳应缴的费用B、大致计算一下，觉得差不多就缴了C、认为已经看过病了，医院收多少给多少就是D、其他态度 （ ）17、您对合作医疗定点诊所（如村卫生室）收费的满意程度：A、很不满意 B、不甚满意 C、基本满意 D、很满意（ ）18、您对合作医疗定点诊所（如村卫生室）服务的满意程度：A、很不满意 B、不甚满意 C、基本满意 D、很满意请详细的说明：（ ）19、您取得合作医疗费用补偿是否顺利： A、是 B、否（ ）20、您生病未到定点医院的原因（最多选3项，并请按照重要程度由重要到不重要排列）：A、自感病情较轻 B、经济困难，报销费用太少 C、到定点医院要花费大量的时间 D、定点医院的服务质量差 E、报销手续繁杂 F、定点医院的治疗效果不好 G、其他原因（请注明） （ ）21、您对新型农村合作医疗持续办下去是否有信心：A、很有信心 B、有信心 C、一般 D、没有信心 E、很没有信心22、对以下说法，您的态度（请打）：赞同不赞同说不清a参加合作医疗，生大病讨便宜，生小病保本，不生病吃亏也有限b参加合作医疗不得病不解决任何问题，得了病解决不了大问题c参加合作医疗万一有大病能报销，有小病也能够报销d合作医疗是富人得实惠，穷人没油水，干部吃好药，群众吃草药e合作医疗能够解决自己就医的实际需要，多多少少总是省些钱（ ）23、您认为新型合作医疗最需要解决的问题有哪些（最多可选3项）：A、基金帐目要公开 B、报销要方便 C、报销比例要抬高 D、政府要加大投入 E、每年缴费要报销一部分 F要长期稳定的持续下去 G、要加强对合作医疗资金的管理 H、定点医疗机构要提高服务水平 I、其他 （ ）24、假如提高合作医疗的个人缴费水平，您还会继续参加合作医疗吗？A、继续参加 B、不参加 C、现在还不知道（ ）25、假如提高合作医疗的个人缴费水平，你认为您每年所愿意承受的个人缴费水平：A、20元 B、30元 C、40元 D、50元 E、60元及以上附录B：关于山西省新型农村合作医疗运行情况的访谈提纲Q1、基本资料（性别、年龄、文化程度、职业、村中职务）Q2、你知道新型农村合作医疗吗？你是通过什么渠道知道的？Q3、你参加新型农村合作医疗了吗？为什么参加？Q4、你生病后去过新型农村合作医疗的定点诊所和医院就诊吗?Q5、您认为定点诊所或医院对您每次看病的费用说明详细吗？对待交费的问题您的态度是什么？Q6、您自己或者周围在定点诊医疗机构看过病的人取得合作医疗费用补偿是否顺利？Q7、您对新型农村合作医疗持续办下去有信心吗？假如提高个人缴费水平，您还会参加合作医疗吗？附录C：关于山西省新型农村合作医疗运行情况的个案访谈记录个案1： C1 男 38 初中 个体 群众村干部在村里的广播宣传了新型农村合作医疗，只是说每人要交10元钱将来看病的医药费可以报销。我现在也不知道报销需要什么手续，去哪儿报销，能报销多少。去年我女儿生病的医药费还是镇上的医院说参加了新型合作医疗可以报销，我才去镇政府详细了解了一下。医院的看病费用说明我一般是大概看看，觉得差不多就交了。医药费的报销还是挺顺利的医院和镇府都有专门的办公室处理这个事情。我觉得合作医疗是好事，最起码能减轻看病的经济负担。合作医疗虽然是国家办的，能不能持续办下去还得以后看，不过我以后会年年参加。个案2： C2男 59 初中 经营农田 群众 我是看电视知道新型农村合作医疗的，后来村里的干部也宣传了。我参加了合作医疗，因为就交10元钱将来就可以报销药费，这肯定是好事啊。我身体还可以，去年参加了到现在还没有生病所以就没有去过定点医院。不过我家邻居确实通过参加合作医疗报销钱了，年龄大的都不清楚怎么用这个合作医疗，都是年轻人给操办的。合作医疗是国家的制度，国家要办的事肯定能成，只要这个合作医疗能持续下去，我就会参加。个案3： C3 男 49 高中 个体 村主任 说实话作为村干部我也不十分了解新型农村合作医疗的具体细则，镇政府发了一大堆关于新型合作医疗的文件，我看了一遍，但是有很多不明白的地方，也没有人给我解释，就没有继续了解。上面就是要求动员全体村民参加，我们村的参保率是很高的，而且得到了镇政府的表扬。这个事情本身是好的，不过也存在好多问题。就我了解，能报销的药品价格都比市场上的高，本来花20就能卖的药如果报销的话就是30或者更多。还有就是钱收起来以后就交上去了，也没有后话了，现在村里的账务都要公开，何况合作医疗基金这么多的钱，我个人认为应该公开账目。现在的社会比较复杂国家制定的政策是好的，到了下面就会被搞坏。合作医疗应该能持续办下去，不过怕时间长了以后会成为空话。个案4： C4 男 52 初中 个体 群众 我是通过镇上的医院通知知道合作医疗的，我