强直性脊柱炎的康复ppt课件

强直性脊柱炎的康复 概述 强直性脊柱炎 AS 多见于青少年 以中轴关节受累为主 可伴发关节外表现 严重者可发生脊柱畸形和关节强直 是一种慢性自身炎症性疾病 典型病例X线表现骶髂关节明显破坏 后期脊柱呈 竹节样 变化 本病临床表现为脊柱各关节及关节周围组织的侵袭性炎症 一般先侵犯骶髂关节 其后由于病变发展逐渐累及腰 胸 颈椎 出现小关节间隙模糊 融合消失及椎体骨质疏松破坏 韧带骨化 终致强直或驼背固定 流行病学 在我国患病率约为0 25 左右 约90 患者HLA B27阳性 而亚洲普通人群HLA B27阳性率仅为4 8 左右 提示本病与HLA B27相关 20 左右的患者有家族聚集患病现象 病因和发病机制 迄今未明 一般认为 本病是一组多基因遗传病 除与MHC 类基因HLA B27相关外 可能还和HLA区域内以及HLA区域外的其他基因以及某些基因多态性相关 迄今已发现28种以上的HLA B27亚型 环境因素中 一般认为AS和泌尿生殖道沙眼衣原体 某些肠道病原菌如志贺菌 沙门菌 结肠耶尔森菌等感染有关 推测这些病原体激发了机体的炎症应答和免疫应答 造成组织损伤而引起疾病 临床表现 起病大多缓慢而隐匿 男性多见 且一般较女性严重 发病年龄多在20 30岁 16岁以前发病者称幼年型强直性脊柱炎 40岁以后发病者称晚发型的强直性脊柱炎 临床表现常不典型 骨关节外表现骨关节表现 骨关节外表现 急性前色素膜炎心脏瓣膜受损肺受损IgA肾病肠道病变淀粉样变 马尾综合征等 30 左右的患者可出现反复的葡萄膜炎或虹膜炎 1 一33 的患者可出现升主动脉根和主动脉瓣病变以及心传导系统异常 少见的有肾功能异常 间质性肺炎 下肢麻木 感觉异常及肌肉萎缩和淀粉样变 骨关节表现 早期首发症状常为下腰背痛伴晨僵 也可表现为单侧 双侧或交替性臀部 腹股沟向下肢放射的酸痛等 症状在夜间休息或久坐时较重 活动后可以减轻 对非甾体抗炎药反应良好 一般持续大于3个月 晚期可有腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少 随着病情进展 整个脊柱常自下而上发生强直 最典型和常见的表现为炎性腰背痛 其他部位附着点炎多见于足跟 足掌部的疼痛 也见于膝关节 胸肋连接 脊椎骨突 髂脊 大转子和坐骨结节等部位 部分患者首发症状可以是下肢大关节如髋 膝或踝关节痛 常为非对称性 反复发作与缓解 较少伴发骨关节破坏 幼年起病者尤为常见 可伴或不伴有下腰背痛 晚期病例常伴骨密度下降甚至严重骨质疏松 易发生骨折 骨关节表现 中轴关节 骶髂关节炎和脊柱炎 和附着点炎肢带关节 肩和髋关节炎 滑膜炎 附着点炎外周关节 膝关节等 其它 骨质疏松 椎体骨折 椎间盘炎 假关节形成等 中轴关节 骶髂关节炎和脊柱炎 和附着点炎 肢带关节 肩和髋关节炎 滑膜炎 附着点炎 外周关节 膝关节等 其它 骨质疏松 椎体骨折 椎间盘炎 假关节形成等 实验室和影像学检查 一 实验室检查无特异性或标记性指标 类风湿因子阴性 活动期可有血沉 C反应蛋白 免疫球蛋白 尤其是IgA 升高 90 左右患者HLA B27阳性 二 影像学检查放射学骶髂关节炎是诊断的关键 常规X线片临床常规照骨盆正位像 除观察骶髂关节外 还便于了解关节 坐骨 耻骨联合等部位病变 腰椎是脊柱最早受累部位 主要观察有无韧带钙化 脊柱 竹节样 变 椎体方形变以及椎小关节和脊柱生理曲度改变等 MRI和CT检查 骶髂关节和脊柱MRI检查能显示关节和骨质的水肿 脂肪变等急慢性炎症改变 以及周围韧带硬化 骨赘形成 骨质破坏 关节强直等结构改变 因此能比CT更早期发现骶髂关节炎 CT分辨力优于X线片 康复评定 1 疼痛评定 1 总体疼痛评定 采用目测类比评分法 在纸上或尺上画一条10cm长的直线 左端表示无痛 右端表示剧痛 让受试者根据自己体验到的疼痛程度用手指或笔在线上画出某一位置 再进行测量 分析 治疗 2 夜间痛评定 总体上无疼痛 0分有时有疼痛 1分经常疼痛或断断续续疼痛 通常影响睡眠 2分夜间持续疼痛 严重影响睡眠 3分 3 脊柱痛评定 触诊和叩诊无疼痛 0分触诊和叩诊或活动时有轻度疼痛 1分触诊和叩诊或活动时有中度疼痛 2分轻度触诊和叩诊或活动时有疼痛 并有中度到重度的活动受限 3分轻度触诊和叩诊时及脊柱基本不动时也有不能耐受的疼痛 4分 2 功能检查与评定 1 脊柱运动功能 除了常规的颈 胸 腰椎前屈 后伸 侧弯及旋转功能的测定外 常用的评定有以下几项 1 Schober实验 腰椎活动度试验 患者直立位 在髂嵴连线与正中线交点向上l0cm处及向下5cm处分别画一线作标志 令患者腰椎前屈 保持双膝伸直 在弯腰情况测量两点之间的距离 如大于14cm则表明患者腰椎前屈功能良好 如小于14cm表示胸腰椎前屈功能受限 2 指地距离 脊柱前屈功能评定 用以评定前屈功能 患者直立位 膝关节伸直 向前用力弯腰以中指指尖触地 测量中指尖与地面距离 正常为0 10cm 距离越大说明脊柱前屈功能障碍越严重 注意髋关节病变将影响结果 3 脊柱侧屈评定 患者直立位 尽可能的侧屈脊柱 测量侧屈侧中指指尖与地面的距离 4 下颌胸骨距 此法主要评定颈椎前屈功能 患者取坐位 颈部前屈 测量下颌至胸骨体上缘距离 正常为0cm 大于0cm为异常 2 胸廓活动度评定 患者直立 在第四肋间隙水平 女性乳房下缘 测量深吸气不时的胸围差 差值 25cm则表示胸廓活动度减小 活动受限 3 Keitel功能试验 是评定脊柱功能的试验 主要包括枕墙距 Schober Wright征 地距离 胸围呼吸差 单腿站立及下蹲等 具体评定方法见表 最高分为18分 0分为正常 分数越高表示障碍越严重 4 其他功能评定 包括 4 字实验 骨盆分离挤压试验 四肢关节活动范围测量 肌力训定 心肺功能检测等 可根据情况选择运用 诊断和鉴别诊断 诊断常用1966年纽约标准和1984年的修订纽约分类标准 纽约标准 1 临床标准 腰椎前屈 后伸 侧弯3个方向活动受限 腰背痛病史或现在症 第4肋间隙测量胸廓活动度 2 5cm 2 骶髂关节X线表现分级 0级位正常 级位可疑 级为轻度异常 可见局限性侵蚀 硬化 但关节间隙正常 级为明显异常 中度或进展性骶髂关节炎 伴有侵蚀 硬化 关节间隙增宽或狭窄等1项或1项以上改变 部分强直 级为严重异常 完全性关节强直 3 诊断 肯定强直性脊柱炎 双侧 级骶髂关节炎伴1项 及以上 临床标准 或单侧 级或双侧 级骶髂关节炎伴第 项或 项临床标准者 可能强直性脊柱炎 双侧 级骶髂关节炎而不伴临床标准者 1966年纽约标准不利于早期诊断 1984年修订的纽约标准有利于诊断较为早期病例 内容包括 1 临床标准 腰痛 晨僵3个月以上 活动改善 休息无改善 腰椎额状面和矢状面活动受限 胸廓活动度低于相应年龄 性别正常人 2 放射学标准 骶髂关节炎分级同纽约标准 双侧 级或单侧 级骶髂关节炎 3 诊断 肯定强直性脊柱炎 符合放射学标准和1项 及以上 临床标准者 可能强直性脊柱炎 符合3项临床标准 或符合放射学标准而不伴任何临床标准者 鉴别诊断 慢性腰痛 晨僵 不适是十分常见的临床症状 各个年龄均可发生 多种原因 如外伤 脊柱侧弯 骨折 感染 骨质疏松 肿瘤等 皆可以引起 应注意鉴别 对青壮年来说 外伤性腰痛和椎间盘病较为多见 外伤性腰痛有明确的外伤史 休息有利缓解症状 活动则使症状加重 不难鉴别 有时椎间盘病和本病临床上不容易鉴别 腰椎CT可肯定或除外之 早期 尤以外周关节炎为首发症状者应与类风湿关节炎鉴别 可行类风湿因子 HLA B27以及有关影响学检查 治疗 一 药物治疗二 非药物治疗三 外科手术四 心理治疗 一 药物治疗 西医 一 非甾体抗炎药 NSAID 推荐NSAIDs药物作为有疼痛和晨僵的AS患者的一线用药 对于有持续活动性症状的患者倾向于用NSAIDs维持治疗 二 改变病情抗风湿药 DMARD 三 抗TNF拮抗剂治疗 四 糖皮质激素 中医强直性脊柱炎属于中医 痹证 龟背风 竹节风 骨痹 尪痹 等范畴 中医认为本病内因先天禀赋不足 肾精亏虚 督脉失养 外因风寒湿邪或湿热乘虚侵袭 或房室不节 惊恐 郁怒 病后失调等 寒湿痹阻型 蠲痹汤加减 羌活15克 独活15克 桂枝10克 秦艽12克 当归12克 川芎10克 海风藤15克 桑枝12克 乳香9克 木香9克 湿热浸淫型 四妙丸加味 苍术10克 黄柏10克 川牛膝15克 薏苡仁30克 鸡血藤30克 栀子10克 川断10克 乳香8克 没药8克 杜仲10克 瘀血阻络型 身痛逐瘀汤加减 当归10克 川芎12克 桃仁10克 红花10克 没药10克 五灵脂10克 牛膝15克 秦艽10克 土鳖虫10克 羌活10克 地龙15克 香附15克 肾督亏虚型 独活寄生汤合青娥丸加减 独活15克 细辛3克 杜仲15克 桂枝10克 桑寄生15克 牛膝12克 熟地12克 补骨脂10克 核桃仁15克 秦艽15克 防风12克 川芎10克 赤芍15克 党参10克 茯苓15克 肝肾阴虚型 杞菊地黄丸加减 枸杞子12克 生地 2克 山萸肉12克 山药20克 泽泻10克 茯苓15克 丹皮10克 龟版12克 知母12克 杜仲15克 川牛膝12克 中西医结合辨治要点 AS属正虚邪实 本虚标实之证 先天禀赋不足 肾督亏虚为本 寒 湿 热 痰 瘀为标 早期多以邪实为主 缓解期或中晚期 多以正虚为主 针对AS的病因特点进行辨证施治或辨病施治 或治标 或治本 或标本兼顾 就能扶正祛邪 调节机体整体功能 如患者尚处于急性活动期 关节肿痛重 或发热 眼部病变或其它脏器病变等全身症状明显时 应选用非甾体抗炎药 或小量 短程激素或免疫抑制剂治疗 使患者的炎症尽快得到控制 长期服用非甾体抗炎药 激素或免疫抑制剂 须加用中药健脾和胃 顾护正气 减少西药的毒副作用 许多中药具有双向调节免疫的作用 长期应用这类药物 能改善机体的免疫状态 亦可控制病情发展 运用扶正中药 可延长本病的缓解期 减少疾病反跳 应用清热解毒药物 可降低血沉 C反应蛋白 二 非药物治疗 温针灸选穴 大椎至阳腰阳关操作 待针刺得气后 点燃2cm左右艾条 将点燃的艾条套进针柄予以针灸治疗 每次治疗时间20min 每日治疗1次作用 温针灸治疗过程中 在常规针刺治疗的基础上 借艾灸火给穴位经络以温热刺激 进而发挥出更为强大的温通经络 行气活血 祛湿逐寒的功效 推拿选穴 腰背夹脊穴环跳秩边委中阳陵泉足三里双侧髂后上棘以及关节痛点阿是穴 刺络拔罐选取膀胱经及督脉经上的穴位 每次选取30个穴位 常规消毒 先刺1 2针 浅刺 以少量出血为度 刺后 将罐拔于所刺部位上 留罐10min 取罐后常规消毒 间隔3 5天1次 五次为一个疗程 中药熏蒸中药塌渍针刀选取4号0 6针刀 严格消毒 帮助患者摆放合适的体位 按照局部痛点 完成定点后常规消毒铺巾 以1 利多卡因实施局部浸润麻醉 以小针刀刀尖垂直靶点方向刺入 再以小针刀每次每穴切割剥离2 5次出针 物理因子治疗 强直性脊柱炎物理治疗的主要作用在于减轻症状 维持关节活动度 防治畸形1 温热疗法 温热疗法可增加病变部位的血液循环 消炎消肿 解痉止痛 有助于缓解临床症状 多用于疾病的急性期 常用方法有红外线 蜡疗 超短波 微波 超声波等红外线疗法 多采用患处局部垂直照射 灯距50cm 温热量 每次20 30分钟 超短波疗法 多用两板状电极于患处对置或并置 温热量 每次12 15分钟 如患处红肿 热 痛明显 则采用无热量 每次10分钟 微波疗法 多用非接触式辐射器 与体表距离为10cm 治疗剂量与时间同超短波 蜡疗法 多采用蜡饼法 每次30 40分钟 治疗脊柱部位患者需要俯卧 有利于防治脊柱后凸畸形 上述治疗每天1次 15 20次为1个疗程 需注意的是 如患处红 肿 热 痛明显 除微波与超短波外 其余温热治疗应慎用 2 电疗 常用方法有低频脉冲电疗法 音频电疗法 调制中频电疗法 药物离子导入疗法等 低中频电疗法具有促进代谢 消炎止痛的作用 还可以锻炼肌力 改善受累关节的功能活动 药物离子导入疗法根据病情配制相关药液 药物离子既可以加强物理因子消炎镇痛作用 又具有与药物相似的疗效 同时可避免口服药物的不良反应 值得临床推广使用 低中频电疗法 板状铅板电极或粘贴电极与患处对置或并置 耐受量 每次20 30分钟 药物离子导入疗法 可采用直流电或调制中频电流 将需要导入的药物置于与其离子极性相同的电极衬垫上 于患处对置或并置 耐受量 每次20 30分钟 上述治疗每天1次 15 20次为1个疗程 3 水疗法 水疗法非常适合强直性脊柱炎患者 不仅因为一定温度的水疗可以解痉镇痛 增加关节活动度 还可以借助水的浮力 有助于病变关节进行各种运动 从而增强肌腱 韧带的柔韧性 缓解或消除关节部位的炎症 临床尤其适合疼痛严重或关节受损不能负重的患者 脊柱病变广泛或病变累积多个关节的本病患者则更适合选择全身水浴或矿泉浴 全身气泡浴 患者仰卧于浴盆中 浴水面过患者乳头为宜 以减少水的机械压力压迫胸部影响心脏功能 浴水温度36至38 温室22至23 治疗时间10至20分钟 每日或隔日1次 15至20次为1个疗程 作业治疗 强直性脊柱炎患者作业治疗的重点主要在于解决脊柱及外周大关节功能障碍所造成的日常生活能力不足或丧失 包括ADL 工作 娱乐再训练和家庭工作环境改建等 所有的防护和康复措施都是为了确保达到最大的功能水平和心理 职业上的调试 康复训练强直性脊柱炎需要长期治疗 患者应对自己的疾病有正确的认识 积极配合医生的治疗及康复训练对于本病具有很重要的意义 适当的行走 睡眠姿势 腰腹的锻练可以维持关节的灵活性 呼吸锻练 有助于维持良好的肺功能 但如果能够维持在功能位 就可最大限度地保留部分关节功能 康复操 身体平躺 膝部弯曲 脚放在地板上 抬起臀部 要尽可能抬高 保持5秒 慢慢落下 身体平躺 抬起手臂 朝向天花板 双手五指交叉 双臂尽量向右 双膝尽量向左 之后重复相反的动作 身体平躺 下颌收紧 双手够向膝盖 同时肩膀和头部抬离地板够膝盖后放松 身体平躺 下颌收紧 抬起肩膀和头部 双手够向右膝的外侧 放松 之后重复相反的动作 四肢着地 肘部不要弯曲 保持伸直 尽量低头至双臂之间 同时尽量抬高背弓 保持5秒后 恢复原状 然后再尽量高的抬头 背 腰尽量向下弯 四肢着地 保持抬头 同时抬右臂 抬左腿 尽量抬高 保持5秒 恢复原状 之后重复相反的动作 坐在一把稳定的椅子上 脚着地 腿绕在椅子腿上 双手放在身体两侧 左手抓住椅子 尽量向右侧弯 不要向前倾 右臂够向地板 保持5秒 恢复原状 之后重复相反的动作 坐在一把稳定的椅子上 脚着地 双手的前臂相互握住 抬至肩高 上身尽量向右转 保持5秒 恢复原状 之后重复相反的动作 坐在一把稳定的椅子上 脚着地 双手放于身体两侧 并把住椅子边缘 头部尽量向右转 但保持肩部不要动 维持5秒 恢复原状 之后重复相反的动作 面对椅子站立 为了舒服可在座位上加个垫儿 右脚后跟放在椅子上 膝部伸直 双手尽量够向脚部保持5秒 放松 重复2次 每次都比上一次够远一点 之后重复相反的动作 面对椅子的侧面 右手抓住椅子靠背 右膝弯曲 右小腿放在椅子上 左腿尽量向前 双手放在背后 右膝尽量弯曲 保持头和背部直立 之后重复相反的动作 背靠墙角 同时肩膀和臀部以及脚跟尽量靠墙 然后下巴靠近胸口 后脑勺靠向墙 肩部放松 向上 向前抬手臂 但肘部不要弯曲 尽量向上伸展 但不要抬脚跟 使上臂靠近耳朵 大拇指朝向墙壁 外科手术 对于髋关节病变导致难治性疼痛或关节残疾及有放射学证据的结构破坏 可考虑全髋关节置换术 对有严重残疾畸形的患者可以考虑脊柱矫形术 在急性脊柱骨折的AS患者中应该进行脊柱手术 四