放射性肺炎发生因素与治疗1VIP

放射性肺炎的发生因素与防治 放射性间质性肺炎是胸部肿瘤放疗及骨髓移植预处理中最常见的并发症 其发生率5 15 放射学改变的发生率则高达15 100 放射性间质性肺炎 RIP 的机制尚没有被完全认识 目前大多数学者达成共识的两种学说 经典传统的组织学改变学说 肺泡上皮 血管内皮损伤学说 细胞因子瀑布 学说 放射性肺炎的发生机制 放射性肺炎的发生机制 肺泡上皮 血管内皮损伤学说RIP主要的靶细胞为肺泡 型细胞 血管内皮细胞近期的放射线肺损伤研究还认识到 远地伴随效应 的现象 即照射野内激活的巨噬细胞迁徙至放射野以外的区域放射性肺炎以及由炎症因子介导的急性自发性免疫样反应 是一种淋巴细胞性肺泡炎 细胞因子瀑布 学说主要细胞因子包括1 肿瘤坏死因子 TNF 它是细胞因子调节网络的启动因子 在放射性肺炎的发生和发展过程中有重要作用 对肺组织的炎性改变和纤维化产生重要影响2 转化生长因子 1 TGF 1 大量的文献报道TGF 1与放射性肺炎发生和发展密切相关 并证实RIP的发生与组织或血浆TGF 1的基础浓度有关 照射后肺TGF 1的表达明显增强 发生RIP的患者血浆TGF 1含量在放疗结束时持续升高 因而放射治疗期间血浆中TGF 1水平的高低反映了放射性肺损伤发生风险的高低3 白介素 6 IL 6 作为一种急性期炎性因子 血浆中IL 6的含量也能反映肺的炎症状态 放射性肺炎的发生机制 放射性肺炎的发生机制 凝血酶活性增加凝血酶作为成纤维细胞生长诱导因子在放射性肺炎早期阶段起重要作用 放射性肺炎的发生机制 细胞粘附蛋白的作用放射通过诱导细胞粘附蛋白的表达而诱肺炎症 这些细胞粘附蛋白包括 选择素和细胞间粘附分子 1 ICAM 1 这些黏附蛋白使得肺纤维化发生及肺顺应性下降 阻止ICAM 1功能或表达的药物对于预防肺纤维化可能有效 放射性肺炎的发生机制 缺氧缺氧在放射性肺炎发生发展中的作用也不容忽略 研究发现 放疗后组织缺氧通过激态氧的产生和细胞因子的活化表达 在导肺永久性损伤和进行性损伤反应过程中发挥中心作用 放射性肺炎发生相关因素 放射野的面 体 积照射剂量分割次数个人易感性化疗药物肺组织的功能 放射性肺炎发生相关因素 照射面 体 积 总剂量当V20分别为 22 22 30 31 40 及 40 时 2年RIP发生率分别为0 7 13 及36 学者们推荐为避免发生重度放射性肺炎 V20应 25 放射性肺炎发生相关因素 2 Claude等研究分析认为全肺平均剂量 MLD V20与放射性肺炎呈显著正相关 Hernando等分析了318例行三维适形放射治疗的肺癌患者 结果发现MLD在 10Gy 10Gy 20Gy 20Gy 30Gy及 30Gy时 RIP发生率分别为10 16 27 及44 Graham等得到了相似的结果 即MLD在 10Gy 10 20Gy 21Gy 30Gy及 30Gy时 RIP 2级 的发生率分别为0 9 24 及25 放射性肺炎发生相关因素 分次剂量大小当照射剂量59 4Gy 每次1 8Gy 急性放射性肺炎发生率17 后期放射性肺纤维化为0 而当照射剂量60Gy 每次2 0Gy 分割剂量仅提高了0 2Gy 上述损伤分别升至34 和9 提示每次分割照射剂量越小 肺的损害越少 耐受量越高 两次照射间隔时间两次照射间隔时间的长短直接影响肺的放射性损伤 若间隔时间太短 第一次照射产生的肺组织SLD修复不完善 则肺放射性损伤加重 肺的半修复时间T1 2为30分钟至数小时 肺癌超分割放疗中 两次照射时间应根据T1 2尽可能延长 放射性肺炎发生相关因素 照射部位肺底部放射性损伤比肺上部更常见 肺下部的平均受量预测放射性肺炎的价值高于肺上部平均受量的价值 肺门 纵隔区放疗发生放射性肺炎概率大 有报道肺门合并纵隔照射 约15 的病例出现放射性肺炎症状 这可能是由于放疗使肺门 纵隔内淋巴管狭窄或闭塞 引起肺部淋巴循环障碍所致 放射性肺炎发生相关因素 放疗技术平行野照射较切线野照射或成角野照射更易于产生RIP 而三维适形 调强放疗在胸部放疗中的应用 在临床上提高了疗效 减少了放射性肺炎的发生 大分割立体三维适形放疗治疗局部晚期NSCLC 结果显示大分割较常规分割放疗肺后期并发症发生率较高 并提示V20与放射性肺炎的发生显著相关 放射性肺炎发生相关因素 与遗传有关的因素放射治疗后 在一定剂量下 并非所有的患者都发生放射性肺损伤 一小部分敏感个体决定了对放疗人群的限制剂量 Christina等研究表明 是否发生放射性纤维化取决于遗传因素 并证实一个遗传易感基因位于17号染色体的MHC区域 目前 有关人体放射性损伤的易感基因研究较少 放射性肺炎发生相关因素 其他年老体迈患者 患有慢支 肺气肿 心脏病患者 联合化疗者增加了肺放射性损伤的危险性 已得到临床研究结果的支持 Robnett等分析肺癌化放疗病人与放射性肺炎相关因素 认为一般状况 性别和治疗前肺功能与严重的RIP发生有相关性 与RIP的发生率相关性差 预防与治疗 重在预防 主要措施是减少对正常肺组织的放射剂量 尽可能缩小照射面 体 积 避免放 化疗同时进行 治疗慢性疾患 对临床无症状的轻症RIP患者 可不予以特殊的处理 预防与治疗 目前认为治疗急性放射性肺炎最常用而有效的方法主要用肾上腺皮质激素联合抗生素 辅以吸氧 平喘 止咳等对症治疗 症状明显者需要配合大剂量肾上腺皮质激素并广谱抗生素控制感染 激素剂量宜大 时间宜长 甲强龙疗效更好放射性肺炎是一种淋巴细胞性肺泡炎 其病因不是细菌感染 在没有感染时抗生素仅仅是预防用药 合并感染时应依药敏结果选择抗生素 预防与治疗 肾上腺皮质激素合并抗生素虽可暂时缓解症状 部分抑制肺损伤的发展 但其副作用较大 易致二重感染 菌群失调 免疫抑制等 不宜作预防给药或长期使用 近来有人研究发现 皮质类固醇具有抑制TGF 对 型胶原启动子促进效应的作用 该抗纤维化机制的发现以及先前已经明确的皮质类固醇的多方面抗炎作用 使得人们又致力于发展一种具有明确的抗炎和抗纤维化作用 且副作用较小的皮质类固醇衍生物 预防与治疗 采用地塞米松 庆大霉素 2糜蛋白酶及生理盐水组成的雾化液治疗发生放射性肺损伤的患者 有效率为83 8 显效率为12 9 较不加雾化者疗效显著提高 应用阿米福汀 与纤维化相关的羟脯氨酸的含量和肺纤维化明显减少 TGF 1水平也降低 它能抑制放射产生的过氧化物而减少放射性肺损伤的发生 预防与治疗 Agostino等发现 在放疗后大鼠发生慢性肺病和纤维化的治疗中 卡托普利 依那普利 血管紧张素转换酶抑制剂 和血管紧张素2的1型受体阻断剂均能影响血管生成和炎症过程 调节血管和外膜中胶原沉积 抑制肺间质胶原表达 但不影响胸膜和大的支气管 因此具有选择性 是治疗放射性肺损伤的新方法 预防与治疗 有研究表明 丹参具有抗血小板聚集 改善肺微循环和增加肺血流量的作用 能减少细胞内钙超载 抑制自由基的产生 减轻或防止放射性