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文档简介

无纸化实施后的流程管理一、无纸化实施后封存病历：由医务处主管。在PC上安装电子病历、HIS医嘱打印、LIS集中打印、PACS集中打印，发生纠纷时由医务处直接打印封存、盖章。二、知情同意书等内容的签收：每份病历附“医疗文书清点表”，方案1、参照目前电子病历签收流程，以同意书作为电子病历归档依据，收到同意书等纸质病历后再签收电子病历。弊端是同意书很快会归档至病案科，但病历尚未完成。方案2、每天收到同意书等纸质病历后直接登记装袋上架，待月末病历核对完成后再对上架后的同意书文书进行清理核对，未归档的文书进行催收。三、同意书等纸质病历归档顺序：按照医疗机构病历管理规定2013病历归档顺序执行。（医务护理提供，附表病历纸质归档内容）四、复制病历登记（复印/打印）：1、在系统中设置打印记录报表 2、系统中无法集成打印记录报表就原用现目前登记方式。五、复制病历（复印/打印）：无纸化实施前的病历复印、实施后直接从系统中打印，费用参照相关收费标准。六、证据提供：1、医保方面-电子病历使用DBF格式文件导出后交医保科，如需要LIS/PACS报告单，再从系统中打印相应报告。2、公检法证据提供-电子病历使用DBF格式文件导出或者打印全套病历，按需求。七、其他附表：需纸质版保存的病历资料-医疗一、 纸质病历归档范围1. 各种医患沟通记录（有患者或家属签字）2. 各种有创操作同意书3. 手术同意书4. 入院记录（病史及基本信息需患者及家属签字确认）5. 病重、病危通知书6. 拒绝红包协议7. 其它医患告知书二、 检查、检验需纸质归档资料1 病理报告单2 肌电图报告单3 脑电图报告单4 介入报告单5 ERCP报告单6 心电图报告单7 胶囊内镜8 其他不能归入电子病历系统的报告单三、 储存方式纸质版装病历袋归病案室。需纸质版保存的病历资料-护理一、共性（一）病人坠床/跌倒防范记录表或患儿坠床/跌倒防范记录表 （二）病人管道脱落防范记录表（三）入住病房选择同意书（四）住院患者离院责任书（五）ICU护理记录单（六）围手术期病人护理评估单二、专科（一）感染科：1、人工肝治疗观察表2、小儿传染科住院患儿安全告知书（二）妇产科：1、待产记录2、分娩记录3、分娩器械、物品清点记录单4、产程图5、新生儿体温单6、婴儿记录单7、母乳喂养护理记录单8、新生儿记录单9、新生儿安全监护知情同意书10、胎动计数表（三）儿科：新生儿护理记录单（四）监护室：1、ICU护理计划单2、临时医嘱单3、ICU护理记录单（五）手术
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