床边血液净化治疗重症妊娠急性脂肪肝.doc

床边血液净化治疗重症妊娠急性脂肪肝作者：潘爱军,张琳琳,周树生,邵敏,刘 宝单位：合肥 安徽医科大学附属省立医院 危重病医学科【摘要】 目的 对9例重症妊娠急性脂肪肝(AFLP)并发多器官功能不全的患者产后抢救治疗进行回顾性总结。方法 9例患者，年龄2731岁，发病时间妊娠3238周。妊娠终止后转入重症监护病房(ICU)进行生命体征监护的同时，采用以床边血液净化治疗为主的多器官功能支持治疗。监测患者的肝肾功能、凝血指标等。结果 除2例因入院时已经并发严重弥散性血管内凝血(DIC)死亡外，其余7例均痊愈出院。结论 采用以床边血液净化治疗为主的多器官支持治疗，通过不同方式的序贯应用，对重症AFLP患者的治疗，是安全的，可以有效降低孕产妇的病死率。 【关键词】 妊娠急性脂肪肝;多器官功能不全;血液净化Retrospective research on bedside blood purification for the treatment of severely acute fatty fiver of pregnancyPan Aijun，Zhang Lingling, Zhou Shushing, et alDepartment of Critical Care Medicine, Anhui Provincial Hospital, Anhui, Hefei 230001Abstract Objective To analyze retrospectively the clinical effect of the bedside blood purification on the patients with the severely acute fatty liver of pregnancy.Methods 9 cases of clinically diagnosed as acute fatty liver of pregnancy , age from 2731 ys, gestational weeks from 3238 ws, transferred to ICU after termination of pregnancy .Bedside blood purification as a mainly supportive measures for MODS with the monitoring of vital signs were used . Biochemical indexs and coagulative parameters were examined repeatedly.Results 7 cases were alive，except that 2 cases were died from advanced DIC. No severely complications were occurred during blood purification.Conclusion Bedside blood purification used successively in different modes, can be safely applied as a rescuing measure for the support of the severely AFLP complicated with MODS.Key words Acute fatty liver of pregnancy; Multiple organ dysfunction; Blood purification妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是妊娠期特有的疾病,多发生于妊娠晚期或产后早期,临床较少见,发病急骤,病情凶险,容易并发急性肝功能衰竭、肝性脑病、DIC、急性肾功能不全、ARDS等多器官功能不全/衰竭，母婴病死率高。国外报道的AFLP发病率为1 /7 0001 /16 0001。早期诊断、及时终止妊娠和对产妇行积极的多器官功能支持治疗，可以明显降低产妇的病死率。ICU近年来在多器官功能支持方面的重要进展之一就是床边血液净化治疗技术。现对我院2004年11月至2008年12月运用床边血液净化治疗技术治疗收治的9例AFLP并发多器官功能不全患者的临床资料做回顾性分析,报告如下。1 资料与方法1.1 病例资料 安徽省立医院急救医学中心危重病医学科2004年11月至2008年12月收治的符合AFLP诊断的产妇9例，年龄2731岁，平均(28.8±2.1)岁。APACHE评分为(19.3±1.6)分。发病时间为孕3238周。首发症状：恶心、腹胀、纳差、尿黄7例;腹痛、呕吐1例;口渴、头晕、乏力1例。体征：9例患者均有不同程度黄疸、全身及下肢水肿;血压增高3例;2例因感冒起病;6例出现注射部位皮下瘀斑; 产后出血3例; 1例因消化道大出血死亡;1例因继发呼吸衰竭在使用呼吸机过程中并发气道出血死亡;2例并发少尿性肾衰。实验室检查： 8例血小板进行性下降。9例血糖不同程度下降及凝血功能障碍, 如PT、APTT延长, 纤维蛋白原降低; 低蛋白血症, 病程早期肝酶、 总胆红素及直接胆红素进行性升高。9例患者病程中均出现尿素氮、肌肝不同程度的升高。各种肝炎标志物检查均阴性。影像学检查： 5例B超表现为肝区弥散性密度增高,呈雪花状, 强弱不均; 1例有肝萎缩、肝脏缩小;1例因病情危重未行B超检查;1例因腹腔严重胀气B超检查未果。1例肝脏CT提示肝脏弥漫性密度降低，大小正常。病例资料见表1、表2。表1 9例患者的一般状况1.2 诊断标准 AFLP的诊断2主要依靠下列诊断标准：妊娠晚期突发的无原因的恶心、呕吐、上腹痛和进行性黄疸。妊娠妇女无肝病史及肝炎接触史，各种肝炎标志物阴性。 肝、肾功能异常， ALT、碱性磷酸酶、血清胆红素升高，以直接胆红素为主，尿胆红素阴性，尿酸、肌酐、尿素氮均升高。 持续低血糖。 白细胞计数升高，血小板计数减少。 凝血功能障碍。 超声提示肝区弥散的密集光点，呈雪花状，强弱不均。有肝萎缩者可见肝缩小。肝穿刺活检病理变化为肝细胞胞质中有脂肪小滴，表现为弥漫性微滴性脂肪变性，炎症、坏死不明显，肝小叶完整。肝脏活检为诊断金标准，正常肝脏脂肪含量约5%，AFLP 患者肝脏脂肪含量为13%19%。但由于患者常合并出凝血机制障碍， 故肝脏穿刺活检在临床上受到一定限制。在实际工作中应对本病提高警惕, 出现早期症状条件许可时应及时肝穿, 以明确诊断。表2 9例患者行血液净化治疗前主要实验室指标1.3 治疗方法 9例产妇在转入ICU之前均已经行剖宫产术或引产结束妊娠，其中3例在外院行剖宫产术后转入我院。入科后，床边生命体征监测。根据病情完善各项实验室检查及影像学检查后，在抗感染、利胆降酶、调整容量结构、维持血流动力学稳定等支持治疗的基础上，病情无改善，尤其是胆红素有进一步升高趋势下，或者合并有多器官功能不全下，行床边血液净化治疗。使用的设备为Baxter accura 型床边血液净化仪。血液净化治疗的模式上采用血浆置换(plasma exchange，PE)，单次治疗血浆2 000 ml或1 000 ml+4%人血清蛋白1 000 ml(生理盐水稀释);接着更换血浆分离器(P1S，德国费森尤斯)为高通量滤器(AN69聚砜膜)，转换为连续性静脉-静脉血液滤过(continuous venous-venous hemodialysis，CVVH)模式下继续治疗，血流量150250 ml/min,超滤率400600 ml/h。置换液按照port方案3 ，2 000 ml/h, 单次治疗2448 h。每例患者CVVH治疗的时间为23108 h。每日复查血常规、生化2到3次。根据监测的凝血指标，采用普通肝素抗凝，首剂1015 mg，610 mg/h维持。1例因监测APTT>180 s采用无肝素血液净化技术，净化管道冲水100 ml/h。2 结果9例患者，7例存活，2例因入院后很快并发多器官衰竭死亡，平均住院时间为(16.7±8.5)天。7例存活者经血液净化治疗后患者血转氨酶、胆红素、血小板、血糖、血肌酐等指标均有所恢复，血清清蛋白上升，尤其是凝血指标明显改善。患者全身水肿情况也明显减轻。2例少尿性肾衰患者经床边血液净化支持由少尿期进入多尿期，其中1例病情稳定后转入肾内科行间歇性透析治疗共9次后出院。在血液净化治疗中有3例患者出现血压降低、心率异常增快，即予减慢血流量，降低超滤率。出现创口渗血及产后出血情况，减少至短期停用肝素，并予补充新鲜血浆及凝血酶原复合物，输注血小板，出血症状缓解。出院前复查B超：肝脏体积趋于恢复，肝实质回声好转。3 讨论AFLP主要发生在妊娠晚期或产褥早期，母婴病死率高达85%，常死于肝外并发症，如消化道、呼吸道等部位出血。其主要病变为肝脏脂肪变性，由于发生于妊娠晚期且只有终止妊娠才有痊愈的希望，故推测妊娠期胎盘引起的激素变化与本病的发病有关。近年来有人提出可能与先天遗传性疾病、病毒感染、中毒、药物、营养不良、妊娠高血压疾病等多因素使线粒体脂肪酶氧化缺陷有关。病情的特点上为以严重肝功能障碍为主的急性多器官功能障碍的疾病，病情进展快。通过对上述典型病例的回顾分析, 有以下几点体会。3.1 AFLP强调早期诊断、及时终止妊娠 AFLP好发于妊娠晚期, 多见于初产妇。在发病初期并无特异性症状和体征, 部分患者于妊娠晚期出现恶心、呕吐、乏力、厌油、右上腹部痛或头痛, 此时易被患者及医生忽视; 数天至1周左右出现黄疸且进行性加深, 并出现凝血功能障碍, 少尿, 胎动减少甚至胎死宫内, 一旦出现胎死宫内或凝血功能、肝肾功能改变, 则提示病情严重。本组2例死亡病例入院时即已经并发严重的凝血机制障碍，PT、APTT延长，纤维蛋白原降低，虽积极引产或剖宫产，但产后很快并发多器官功能不全。尤其是出凝血机制障碍也给床边血液净化治疗增加了难度和风险，肝素的使用限制容易导致滤器和管路凝血，进一步导致非计划性停机，血液净化治疗不充分。因此强调早期诊断，及时终止妊娠。3.2 床边血液净化技术在AFLP并发MODS支持治疗中的意义 赵有仙等4报道人工肝技术在妊娠合并重症肝炎中的安全性和重要价值，人工肝治疗不仅能及时有效地清除血浆中的胆红素、胆酸、内毒素等，并能补充清蛋白、凝血因子等物质,为肝细胞再生和恢复提供了条件，为产科处理提供时机,为患者赢得生机。血液净化技术5包括血浆置换、血液滤过、透析、吸附、超滤等多种方式，作为一种急救技术除用在急慢性肾衰竭治疗上以外，在多种危重病如全身炎症反应综合征(SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能障碍综合征(MODS)、多器官衰竭(MOF)等也已被广泛应用。通过血液净化技术，可以清除大量的炎性介质和机体代谢产物，消除水肿，恢复机体的内稳态。本组9例临床上均符合以肝功能障碍为主的多器官功能不全的特征。在治疗上笔者先采取血浆置换，输注新鲜血浆，补充凝血因子，纠正严重的肝功能障碍。后续以连续性静脉-静脉血液滤过，纠正肾功能不全、肝性脑病等。清除机体过多的水分，为患者接受按需用药及营养支持治疗提供保证。此外，在血液净化治疗过程中肝素的应用，也可以防止凝血因子的进一步消耗，减少脏器的微血栓的形成，改善终末微循环，控制器官功能不全的恶化。病程中动态监测各项生命体征及生化指标均不断好转。本组2例因入院时即已经进入弥散性血管内凝血晚期，失去了抢救的有效时机。其余7例存活病例在血液净化过程中无严重并发症发生，提示血液净化治疗在AFLP并发MODS支持治疗中是安全有效的。AFLP是一种妊娠期间特发的，是以肝脏脂肪变性为主要特征、妊娠晚期出现的，临床表现为急性肝功能障碍、黄疸、肝性脑病、肾功能不全及弥散性血管内凝血等多脏器受损的一种产科危重病。治疗上强调早期诊断，及时终止妊娠后转入ICU，在生命体征实时监测的同时进行多器官的支持治疗。床边血液净化技术，通过不同治疗方式的联合应用，可以恢复机体内环境的平衡，为机体的恢复创造条件，而且无严重并发症发生，安全有效的降低危重孕产妇的病死率。【参考文献】 1 Ching CL, Morgan M, Hainsworth I,et al. Prospective study of liver dysfunction in pregnancy in Southwest Wales. Gut, 2002, 51( 6) : 876-880.2 张丽志,刘清华,赵忠桢.妊娠期急性脂肪肝研究进展.国外医学妇产科学分册，2006;33(4)：272-2