病程记录 (1).doc

阜 南 县 中 医 院住 院 病 案 记 录 姓名：王志学 床号17 病案号：1603920 页序：5 2016-03-24 10：00 首 次 病 程 录 患者,王志学，男，71岁，因“头晕头懵伴右侧肢体麻木无力3天”入院。 病史特点如下：1、患者既往有脑梗死、高血压病、冠心病病史。2、患者3天前在无明显诱因下出现头晕头懵，呈持续性，不剧，伴右侧肢体麻木无力，行走步态尚可，无头痛，无恶心呕吐，无意识障碍及四肢抽搐，无视物模糊及眼前黑朦，无胸闷气喘，无咳嗽咯痰，在家自行服药，未见明显好转，今来我院就诊，拟“脑梗死”收住。病程中患者神清，精神差，胃纳尚可，二便正常，夜眠安。3入院查体：T 36.3 P 70次/分 R 19次/分 BP 140/90mmHg，神清，精神差，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR70次/分，律齐，各听诊区未及明显杂音。腹平软，肝脾肋下未及。舌质暗淡，苔白腻，脉沉缓。NS：双眼无眼震，两侧鼻唇沟对称，伸舌居中，右侧肢体肌力级，四肢肌张力正常，腱反射活跃，生理反射存在，病理反射征未引出。4、辅助检查：头颅CT（本院2016-3-24）：左侧基底节区腔隙性脑梗死；心脏彩超：左室舒张功能减低，主动脉瓣三尖瓣轻度关闭不全；肝胆胰脾泌尿系彩超：左肾小结石；心电图：窦性心动过缓，非特异性ST抬高。 中医诊断：中风 气虚血瘀 辨病辨证依据：患者老年男性，因“头晕头懵伴右侧肢体麻木无力3天”入院，患者3天前在无明显诱因下出现头晕头懵，呈持续性，不剧，伴右侧肢体麻木无力，行走步态尚可，无头痛，无恶心呕吐，无意识障碍及四肢抽搐，无视物模糊及眼前黑朦，无胸闷气喘，无咳嗽咯痰，结合舌质暗淡，苔白腻，脉沉缓。四诊合参，中医诊断：中风 气虚血瘀，患者年老体衰，气血不足，脉络空虚，气候突变之际，风邪乘虚而入中，气血痹阻，或痰湿素盛，形盛气衰，外风引发内风，痰湿痹阻经络，而至中风。病位在脑，与肝脾肾相关，病性属实证。 类证鉴别：本病当与眩晕相鉴别，眩晕以头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚时欲仆，无半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜等，因而不难鉴别。 西医诊断：1、左侧基底节区腔隙性脑梗死 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病3、高血压3级很高危4、左肾结石诊断依据：1、患者老年男性，既往有脑梗死、高血压病、冠心病病史。2、患者3天前在无明显诱因下出现头晕头懵，呈持续性，不剧，伴右侧肢体麻木无力，行走步态尚可，无头痛，无恶心呕吐，无意识障碍及四肢抽搐，无视物模糊及眼前黑朦，无胸闷气喘，无咳嗽咯痰，3、查体：BP 140/90mmHg，神清，精神差，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR70次/分，律齐，各听诊区未及明显杂音。腹平软，肝脾肋下未及。NS：双眼无眼震，两侧鼻唇沟对称，伸舌居中，右侧肢体肌力级，四肢肌张力正常，腱反射活跃，生理反射存在，病理反射征未引出。4、辅助检查：头颅CT（本院2016-3-24）：左侧基底节区腔隙性脑梗死；心脏彩超：左室舒张功能减低，主动脉瓣三尖瓣轻度关闭不全；肝胆胰脾泌尿系彩超：左肾小结石；心电图：窦性心动过缓，非特异性ST抬高。 鉴别诊断：脑出血，后者多在活动中发病，有突发的半身不遂，但多有恶心呕吐，颈强等高颅压症状，病情在几分钟到十几分钟内达到高峰，头颅可见高密度血肿块，可资鉴别。 诊疗计划： 1、脑病科护理常规； 2、一级护理； 3、低盐低脂饮食； 4、完善相关检查； 5、西药予以抗血小板聚集，改善微循环，促进脑代谢，控制血压及对症支持治疗； 6、中成药川芎嗪、丹参酮活血化瘀，舒经通络； 7、中药予益气活血之“补阳还五汤”加减，方药如下 黄芪20g 当归15g 川芎15g 赤芍10g 桃仁10g 红花9g 地龙2g 陈皮2g 丹参20g 甘草6g 法半夏9g 上方水煎，一日一剂，早晚温服。 楚军军 2016-03-25 9：30 张信主治医师查房记录 今日随张信主治医师查房。患者一般情况可，诉头晕头懵较前好转，仍有右侧肢体无力，胃纳可，二便正常，睡眠安。查体：T 36.3 P 72次/分 R 20次/分 BP 150/80mmHg，神清，精神尚可，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR72次/分，律齐，各听诊区未及明显杂音。腹平软，肝脾肋下未及。舌质暗淡，苔白腻，脉沉缓。NS：双眼无眼震，两侧鼻唇沟对称，伸舌居中，右侧肢体肌力级，四肢肌张力正常，腱反射活跃，生理反射存在，病理反射征未引出。辅助检查：头颅CT（本院2016-3-24）：左侧基底节区腔隙性脑梗死；心脏彩超：左室舒张功能减低，主动脉瓣三尖瓣轻度关闭不全；肝胆胰脾泌尿系彩超：左肾小结石；心电图：窦性心动过缓，非特异性ST抬高；血尿常规、肝肾功能，电解质，心肌酶谱，血脂血糖及凝血五项均未见明显异常。患者老年男性，因“头晕头懵伴右侧肢体麻木无力3天”入院，患者3天前在无明显诱因下出现头晕头懵，呈持续性，不剧，伴右侧肢体麻木无力，行走步态尚可，无头痛，无恶心呕吐，无意识障碍及四肢抽搐，无视物模糊及眼前黑朦，无胸闷气喘，无咳嗽咯痰，结合患者症状、体征及辅助检查，明确诊断为：“左侧基底节区腔隙性脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压3级很高危、左肾结石”。 本病应与脑出血相鉴别：后者多在活动中发病，有突发的半身不遂，但多有恶心呕吐，颈强等高颅压症状，病情在几分钟到十几分钟内达到高峰，头颅可见高密度血肿块，可资鉴别。中医方面：患者老年男性，因“头晕头懵伴右侧肢体麻木无力3天”入院，结合舌质暗淡，苔白腻，脉沉缓。四诊合参，中医诊断：中风 气虚血瘀，患者年老体衰，气血不足，脉络空虚，气候突变之际，风邪乘虚而入中，气血痹阻，或痰湿素盛，形盛气衰，外风引发内风，痰湿痹阻经络，而至中风。病位在脑，与肝脾肾相关，病性属实证。本病当与眩晕相鉴别，眩晕以头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚时欲仆，无半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜等，因而不难鉴别。现患者病情较前好转，治疗继续予西药抗血小板聚集，改善微循环，促进脑代谢，控制血压及对症支持治疗；中成药川芎嗪、丹参酮活血化瘀，舒经通络；中药予益气活血之“补阳还五汤”加减，方药如下 黄芪20g 当归15g 川芎15g 赤芍10g 桃仁10g 红花9g 地龙2g 陈皮2g 丹参20g 甘草6g 法半夏9g 5剂上方水煎，一日一剂，早晚温服。 张信/楚军军2014-08-02 10:20今日查房，患者一般情况可，诉仍有头晕乏力较前稍好转，胃纳欠佳，二便正常，睡眠安。查体：BP 150/86mmHg，神清，精神可，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，HR80次/分，律齐，各听诊区未及明显杂音。腹平软，肝脾肋下未及，四肢肌力级，四肢肌张力正常。舌质暗淡，苔白腻，脉沉缓。患者病情较前好转，治疗上予补钾，余治疗上继续原治疗方案。曾建中/韦一伟2014-08-05 9:30 副主任医师曾建中查房记录今日随副主任医师曾建中查房。患者一般情况可，诉头晕乏力较前明显好转，胃纳尚可，二便正常，睡眠安。查体：仍有头晕，较前稍好转，胃纳可，二便正常，睡眠安。查体：T 36.3 P 70次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg，神清，精神差，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，HR70次/分，律齐，各听诊区未及明显杂音。腹平软，肝脾肋下未及，四肢肌力级，四肢肌张力正常。舌质暗淡，苔白腻，脉沉缓。NS：双眼无眼震，两侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力级，四肢肌张力正常，腱反射活跃，生理反射存在，病理反射征未引出。辅助检查：心电图：窦性心律，非特异性ST抬高，电轴不定，血钾：3.18mmol/L；血尿常规、凝血五项均未见明显异常。曾主任指出：根据患者病史、症状、体征及辅助检查，现患者明确诊断为：“中医：中风 气虚血瘀；西医：脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压3级很高危、低钾血症”。现患者病情较前好转，治疗上继续予西药抗血小板聚集，改善微循环，促进脑代谢，保护胃粘膜、促进胃动力，保护心肌，补钾及对症支持治疗；中药予益气活血之“补阳还五汤”加减，方药如下 黄芪20g 当归15g 川芎15g 赤芍10g 桃仁10g 红花9g 地龙2g 陈皮2g 丹参20g 甘草6g 法半夏9g 山楂15g 炒麦芽10g 上方水煎，一日一剂，早晚温服。 曾建中/韦一伟2014-08-08 10：00今日查房，患者一般情况可，诉头晕乏力较前明好转，胃纳可，二便正常，睡眠安。查体：BP 110/70mmHg，神清，精神可，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，HR74次/分，律齐，各听诊区未及明显杂音。腹平软，肝脾肋下未及，四肢肌力级，四肢肌张力正常。舌质暗淡，苔白腻，脉沉缓。辅助检查：TCD：脑动脉供血不足，椎基底动脉痉挛，脑动脉弹性减退。患者血压偏高，予非洛地平缓释片5m