腰椎管狭窄的术前讨论.doc

精品文档关于腰椎管狭窄症的专家讨论党耕町（北京大学第三医院）：腰椎管狭窄症和腰椎管狭窄是两个概念，容易混淆。腰椎管狭窄症的“症”指的是间歇性跛行。腰椎管狭窄症的提出是在探寻间歇性跛行的原因时产生的。腰椎管狭窄症分为中央管狭窄和神经根管狭窄，退变性腰椎管狭窄症患者中有多数属于神经根管狭窄。神经管狭窄多表现为一侧下肢的间歇性跛行，中央管狭窄则表现为双侧下肢的跛行。诊断腰椎管狭窄症，一般情况下患者存在间歇性跛行。这跟影像学上测量的狭窄与解剖学上的狭窄所测得的数据是并不一致，在治疗上包括保守治疗和手术治疗，手术治疗最根本的问题是减压产生症状节段。如果是神经根管狭窄，应作根管减压而不需要做椎板切除。椎板切除减压适应于中央管狭窄。减压应该有针对性，不应该存在预防性减压。做腰椎融合节段的长短要根据术前评估，不稳的节段要融合，稳定的节段不需融合，长节段融合的问题少见。因为脊椎的融合容易发生平背畸形。张光铂（北京中日友好医院）：第一，我们今天讨论的这些问题是有症状才诊断，才要进行外科干预。椎管狭窄症，腰椎间盘突出症，甚至包括退变性腰椎侧弯症，都是根据症状来进行治疗，并行外科干预，这样才能不使手术扩大化。要想防止手术扩大化，就要找出症状体征的来源，体格检查，反复仔细地去检查感觉运动反射等，一般都可以查出来。不能仅靠X线或者核磁共振，必要时还需要造影，在有条件的单位还应做CTM来检查.。经过上述检查，基本可以找出致病节段，单纯靠影像学改变而手术则必然使手术扩大化。第二，全椎板切除要解决的问题是中央型椎管狭窄，腰椎的退变是从上腰椎到下腰椎，而症状的产生主要是来自下腰椎，中央椎管压迫超过50%以上才能产生症状，椎管狭窄症状主要来自神经根管狭窄。第三，高龄患者腰椎管狭窄症的诊断要慎重，由于随着年龄出现稳-不稳-稳的一个发展过程。因此老年人的治疗应该根据具体情况采取有限的手术，我认为老年患者并发症多，治疗重点应该放在责任部位，有限的手术，少作融合，少做固定。徐荣明（宁波市第六人民医院）：退变性腰椎管狭窄，手术应该根据患者症状与影像学检查来确定，手术光靠经验或影像都是不够的。退变性腰椎管狭窄手术与否主要是根据临床症状，而手术方式则要依据影像学分型。腰椎管狭窄症并椎间盘突出，如果突出是在狭窄的范围之内应同时处理。椎间融合率最高。如果椎间盘突出位于狭窄范围外，要看是否有症状，如果无症状或不是主要症状，可以不处理。退变性腰椎管狭窄手术的目的是减压，我赞成有限的固定。减压范围之内有不稳定而固定，如果整个减压范围都不稳，就应长节段固定。高龄患者的手术是治疗全身疾患的一部分，首先要考虑合并症的情况。手术的目的首先是改善高龄患者的生活质量。手术时间要短，简捷有效。因此要有限减压，全椎板切除是首选的最有效最快捷的方法。固定时，骨质疏松患者可以增加钉子的直径，强度，还可以考虑其他的方法，如钉子的方向等。固定融合，我的意见是不另外取骨，减压拿下来的骨头是最好的。王欢（中国医科大学第二附属医院）：腰椎管狭窄症长节段手术减压范围还是要根据临床症状明确责任节段。我们对于影像学的认识还有一个过程，患者平卧位中立位影像不能代表站立位过伸立位过屈位片和斜位片。从循证医学上讲，两者结合更有利于判断减压范围。腰椎管狭窄症合并椎间盘突出应同时处理。腰椎间盘突出膨出合并腰椎管狭窄，一般不予切除，以免造成椎间不稳。长节段固定融合范围主要取决于我们对不稳节段的判断，腰椎管狭窄不需要做预防性减压，倾向于有限的减压和适当融合范围。椎小关节破坏程度小于50%，不影响稳定，减压和固定应分开。高龄本身不是影像融合的直接因素，影响融合的因素包括腰椎的稳定性，骨质疏松的程度，还有人体器官的功能和耐受手术的情况。彭宝淦（武警总医院）：（1）影像学上椎管狭窄不等于临床上的椎管狭窄症，要结合临床作出诊断，腰椎管狭窄症症状多体征少，单靠临床医生的检查确定狭窄节段很困难，影像学检查是个重要的辅助手段。大部分椎管狭窄不需要手术。非手术治疗可以减轻症状，只有小部分才需要手术。（2）腰椎管狭窄合并明显的椎间盘突出，应该在减压的同时把椎间盘切除。（3）高龄患者合并椎管狭窄，由于全身情况问题多，所以选择地融合固定是一个恰当的选择，可以有效地减少术后并发症。池永龙（温州医学院第二附属医院）：（1）椎管减压以开窗减压疗效较为可靠，开窗方式可选择椎板下潜行减压，如果做椎板切除，术后瘢痕粘连的问题不能解决。内固定范围和方式应根据出现症状的节段确定，“责任”阶段就是减压固定的节段。固定应该是有前提的，如果椎体前缘骨桥形成，就不需融合固定；如果在动力位X线片上发现动力性不稳就应该做融合固定。（2）如单节段固定，且关节突切除少于50%，可不用横连，因为4枚钉子是一个平面，很稳定。跨节段固定，因为要通过2个运动单位，则必须要加横连。如果超过3个节段以上的固定可以不加横连，因为单侧3枚就已经形成1个平面，2个平面加上脊突形成3个平面是很稳定的。内固定横连应放在纵杆的上1/4位置，因为上1/4抗旋转能力最强，下1/4抗旋转力其次，中间最差。（3）融合的判断要靠术后X线片CT二维重建矢状面冠状面及MRI来确定。侯树勋（解放军总医院第一附属医院）：腰椎管狭窄症诊断方法最主要手段还是CT加造影，CTM是很好的诊断方法。椎管狭窄症是可以通过保守治疗治愈的。可能的机理为，椎管狭窄是客观受压，压迫不解除，症状是不可能缓解的，但是椎管狭窄是受骨性和软组织的综合影响。如果腰椎不稳，软组织就会增生明显，如果趋向稳定，软组织厚度就会减小，压迫就可能减轻。所以腰椎管狭窄症首先要考虑保守治疗，如果保守治疗无效可以考虑手术。对手术治疗要重视开窗，如果中央管不是非常窄的情况下，单纯开窗要比椎板切除效果好。原因是从力学分析上后纵韧带和棘上韧带占脊柱载荷的30%。腰椎管两侧彻底的开窗减压是治疗腰椎管狭窄症的很好的方法。金大地（南方医科大学南方医院）：长节段的固定，矢状面的平衡非常关键，术前的影像学检查应该在站立位进行，否则无法了解骨盆的倾斜角，平卧位与站立位腰椎载荷是不同的，骨盆倾斜角测量不准，其他测量无意义。脊柱载荷70%左右在前柱，30%左右在后柱，无论做多大范围的融合都应该恢复矢状位的平衡，矢状位的平衡必须通过2个方法：维持椎间的高度；增加脊柱前柱高度。这通过椎间融合器和植骨来完成。王沛（天津医科大学总医院）：腰椎狭窄内固定治疗还有好多值得讨论的问题：（1）术前应明确是否处在不稳定状态。（2）手术切除切断了组织结构，强度势必降低，是否一定发生了不稳定？（3）手术破坏了保持稳定的组织结构后要经历修复，纤维组织、瘢痕组织、软骨组织甚至骨组织重建，重新获得稳定。（4）病变切除和减压完成后的椎间活动或不稳定是否引起神经功能障碍。李佛保（中山大学第一附属医院）：根据腰管狭窄症的定义，腰椎管狭窄症的诊断主要根据间歇性跛行，CTM和MR，如果单纯通过影像学检查诊断有困难时，可以增加电生理检查。对于手术减压的范围，大家意见一致，即减压有症状的节段。融合的关键是植骨床和植骨量，而不是靠内固定，微动反而促进融合。融合和固定的范围要根据患者的实际情况和个人的临床经验全面衡量。 观点调查问题1：长节段椎管狭窄减压的范围是依据：影像学所见？临床表现？两者结合？多数专家认为应结合影像学所见和临床表现来确定减压范围。问题2：腰椎管狭窄症并腰椎间盘突出症，主要处理目标：椎管狭窄？椎间盘突出？同时处理？根据症状与体征酌情处理?多数专家认为应根据症状与体征酌情处理，也有部分专家主张同时处理。问题3：腰椎管狭窄症并腰椎间盘膨出，椎间盘是否需要处理：需要处理？不需要处理？根据病情酌情处理？有较大争议。多数专家主张根据病情酌情处理，也有部分专家认为不需要处理。问题4：长节段椎管狭窄内固定融合的范围：长节段固定融合（两个节段以上）？短节段固定融合？根据症状与体征，短节段融合？多数专家主张根据症状与体征，短