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专家笔谈：消化系统疾病所致胸痛的诊治原则中国医学论坛报2014-01-21发表评论分享作者：首都医科大学附属复兴医院消化科 胡景消化系统疾病引起的胸痛发作时间长短不一，常伴有消化道疾病的症状，与进食有一定关系，源于胃食管反流性疾病的胸痛呈烧灼痛、刺痛或钝痛，发作与进食、体力活动、体位改变（如弯腰、卧位等）有关，进食牛乳、饮水、抑酸剂可缓解；源于食管运动障碍的胸痛多为慢性、间隙性发作，疼痛剧烈或表现为绞痛，与进食或摄取刺激性食物、精神、心理因素有关，服硝酸甘油、钙离子拮抗剂可缓解症状。食管源性胸痛的特点食管黏膜上皮的化学、物理或温度感受器受到刺激时引起的胸痛为食管源性胸痛，以胃食管反流性疾病最常见，其他食管动力障碍性疾病（例如弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管、贲门失弛缓症等）亦可导致胸痛。由于食管与心脏的感觉纤维在体壁和皮肤上投影定位相互重叠（食管为第8颈神经第10胸神经，心脏为第14胸神经），因此食管源性胸痛严重时与心绞痛的症状极为相似。胃食管反流病（GERD）过多的胃十二指肠内容物反流入食管，引起反酸、烧心、反食等症状，并伴有非心源性疼痛、支气管哮喘、慢性咽喉炎等食管外的表现。西方报道GERD占非心源性胸痛的40%60%，我国报道称该比例为28.7%82.7%。GERD主要的危险因素是年龄增长（特别是50岁）、男性、超体重、吸烟或被动吸烟、饮酒等。ERD临床症状包括：反流症状（反酸、反食、反胆汁）、食管刺激症状（烧心、胸痛、吞咽困难或吞咽疼痛）、食管外刺激症状（咳嗽、哮喘、呛咳等支气管炎或吸入性肺炎的症状、咽喉炎、鼻窦炎等）、反流并发症（食管出血、食管狭窄、食管腺癌等）、重叠症状（消化不良、肠易激综合征、便秘等）、心理障碍状态（焦虑、抑郁、睡眠障碍等）。胸痛多呈烧灼痛、刺痛或钝痛，且胸痛发作与进食、体力活动、体位改变（如卧位和弯腰）等有关，进食牛乳、饮水、制酸剂可使胸痛缓解。符合下列条件之一，临床上可诊断GERD：有典型的反流症状及反流引起的刺激症状（反食、反酸、烧心感），而排除其他疾病（如硬皮病、结缔组织病等）引起的继发性食管运动障碍；诊断性治疗试验（对有反流症状，或食管外症状可能和反流相关者，又无继发因素，应用标准单剂量的质子泵抑制剂（PPI），如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑或埃索美拉唑，2次/日，治疗12周）有效，胸痛等症状消失或减轻。弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛是一种原发性食管运动障碍疾病，临床特征表现为高幅、持续时间较长、非推进性、重复性收缩，致使食管呈串珠状或螺旋状狭窄。该病临床较少见，任何年龄均可发病，病因及发病机理尚未完全明确。以慢性、间歇性胸痛和吞咽困难为主要症状。常因情绪激动或进冷食诱发，也可在无诱因的情况下发作，发作时间数分钟至数小时不等，含服硝酸甘油或镇静剂、饮水可缓解。发作间歇期患者可无任何不适。胡桃夹食管该病为原因不明的原发性食管运动障碍性疾病之一，发病机制尚未明确。典型的症状是位于胸骨后或剑突下的慢性、复发性或间断发作性胸痛，精神、心理因素或酸性刺激性食物可诱发，硝酸甘油、钙离子拮抗剂可使症状缓解。贲门失弛缓症该病为一种病因尚未完全明确的食管神经肌肉功能障碍性疾病，主要特征是食管缺乏蠕动，临床以吞咽困难、食物反流、疼痛、体重减轻为主要表现。吞咽困难可突然发生或间歇发作，时轻时重，常因情绪波动、发怒、进食过冷或辛辣食物而诱发；随着病情进展，食道内潴留物可在腹内压力增加（咳嗽、屏气、持重物）或改变体位（上身低位时如弯腰、卧位等）时自动流出来。疼痛部位多位于胸骨后及中上腹，也可在胸背部、右侧胸部及左季肋部；呕吐后或含硝酸甘油可缓解胸骨后疼痛，体重减轻、吞咽困难等表现与食物摄取有关。胆囊疾病所致胸痛的特点由于胆囊的感觉神经纤维定位于胸膜壁，因此急、慢性胆囊炎时可有前胸下部、心前区和上腹部程度不等的疼痛。出现以下症状特点时应考虑胆囊疾病的可能：急性发作或慢性反复发作的右上腹疼痛，呈持续性疼痛，向心前区、前胸下部、右肩部和右肩胛下部放射。常因饱餐或高脂肪饮食后诱发。严重时随体位改变或呼吸运动而加剧，呕吐后腹痛不减轻，可伴畏寒发热、黄疸。体征上有右上腹压痛和（或）肌紧张，墨菲氏征阳性。B超显示胆囊增大（6cm）、囊壁增厚（3.5mm）、胆囊双边征、胆囊胆管结石等。胃病所致胸痛的特点胃部疾病很少出现胸痛，但有时会伴食管运动功能异常而出现胸骨后不适或疼痛，或咽喉异物感，常同时有胃痛特点，