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附件一：受理编号：换发药品经营许可证申请审查表企业名称：柳州市王源药房申请人： 吴 静填报日期：2012年3月1日受理部门：柳州市食品药品监督局受理日期： 年 月 日填 报 说 明1、申请单位填写封面和表1，报原发证机关。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请审查表及其他申请材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请审查表以及其他申请资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并用文件夹夹好（无需装订）。表1： 企 业 基 本 情 况企业名称柳州市王源药房隶属单位注册地址经济性质个人独资企业仓库地址无经营方式零售经营范围法定代表人企业负责人吴静职 务企业负责人技术职称、学 历企业质量负责人廖明琴职 务质量负责人技术职称、学 历执业药师质管部门负责人质量管理员廖明琴职 务质量管理人员技术职称、学 历执业药师联 系 人吴静电政编码545001人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它5311设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）冷藏柜1台柜台 节货架 节电脑 台温湿度计 只无配备总量1购进记录用1入库验收用1销售记录用1出库复核用1
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