合理规范临床用血

薛城区人民医院 合理规范临床用血 2012年实施 医疗机构临床用血管理办法 其中 第一章总则第一条为加强医疗机构临床用血管理 推进临床科学合理用血 保护血液资源 保障临床用血安全和医疗质量 根据 中华人民共和国献血法 制定本办法 2012年实施 医疗机构临床用血管理办法 其中 第十九条医务人员应当认真执行临床输血技术规范 严格掌握临床输血适应证 根据患者病情和实验室检测指标 对输血指证进行综合评估 制订输血治疗方案 第二十八条医师应当将患者输血适应证的评估 输血过程和输血后疗效评价情况记入病历 第三十条医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度 将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体 现阶段临床输血社会背景 临床需求不断增加 外伤患者 我院大手术 慢性病患者不断增加输血传染疾病和输血不良反应的发生只能尽量减少发生率 但不可能完全杜绝发生 医患关系紧张 患者期望值高 临床还存在血液的不合理应用血液供应不足 血荒 2018年四月取消互助献血 进一步血源减少 2017年互助献血占全年采血量15 形势严峻 面对需求量大 血源紧张的情况下 如何开展输血工作 满足临床需求 1 开源增加采血量 社会行为2 合理规范用血 临床医生用血的规范树立概念 不输血医疗患者血液管理不输血相关技术输血前评估保护血液严格输血指证如何规范用血 严格输血指证 先从血源各成分功能谈起 血液各成分主要功能 红细胞作用 增强运氧能力 适用 各种急性失血的输血 各种慢性贫血 高钾血症 肝 肾 心功能障碍者输血 小儿 老年人输血 血液各成分主要功能 血小板作用 止血 适用 血小板减少所致的出血 血小板功能障碍所致的出血需做交叉配合试验 要求ABO相合 一次足量输注 提前预约 血液各成分主要功能 血浆作用 补充凝血因子 扩充血容量 适用 补充全部凝血因子 包括不稳定的凝血因子V 大面积烧伤 创伤 血液各成分主要功能 冷沉淀含有 血浆20 25ml规格 200ml制备 因子80 100单位 纤维蛋白原约250mg 适用 甲型血友病 血管性血友病 vWD 纤维蛋白原缺乏症要求与受血者ABO血型相同或相容 临床输血适应性评价 临床输血适应性评价 值得一提的是很多慢性病患者 大多对低红细胞含量及低血小板含量已经耐受 可以适当减低输注要求 临床实际应用 推荐 20 109 L无明显出血不输注 20 109 L有发热或感染或有潜在出血 5 109 L需紧急输注 很容易发生颅内出血 80 109 L硬模外麻阈值 50 109 L做侵入性检查 如中心静脉置管 胸穿 呼吸道或者胃肠道活检 肝活检 腰穿 鼻窦抽吸 拔牙等 或腹部手术 骨髓穿刺例外 50 109 L失血不多的手术和阴道分娩 消化道出血 100 109 L关键部位的手术 如 脑 眼 某些泌尿外科手术 体 临床输血适应性评价 新鲜冰冻血浆输注 手术与非手术患者 1 PT或APTT 正常1 5倍 或INR值 1 5 肝病 1 3 伴有创面弥漫性渗血 2 急性大出血输注大量保存期相对较长红细胞制剂后 仍出血不止 3 有先天性凝血功能障碍病史 伴有出血倾向 在血浆药源性制剂供应缺乏时 4 对抗华法令药物过量 临床输血适应性评价 2 冷沉淀输注 手术与非手术患者 1 获得性或先天性低纤维蛋白原血症 纤维蛋白原水平 1 0g L 伴出血倾向或拟实施手术 在血浆药源性纤维蛋白原供应缺乏时 2 血友病A患者血浆F 活性较低伴有明显出血倾向 在血浆药源性F 供应缺乏时 3 1型 去精氨酸加压素无效 和2B 2N型 禁忌使用去精氨酸加压素 的血管性血友病 vWD 在含vWF的血浆药源性F 供应缺乏时 4 血小板聚集功能减弱的尿毒症伴有出血 溶栓治疗过度和原位肝移植出血等 临床输血有效性评价 评价方法 1 在每次实施输血后48小时内 2 通过单一实验室指标变化或单一临床症状与体征变化 或实验室指标与临床症状与体征同时变化 3 有效 客观指标改善 实验室指标 血压 心率等 好转 主观指标减轻或好转无效 客观指标或 和主观指标无改善 评价指标 红细胞制剂输注 1 实验室指标 一般50kg体重患者输注悬浮红细胞2u 洗涤红细胞3u 大约可使血红蛋白升高10g L 红细胞容积升高0 03 由于血红蛋白检验误差允许值为 10g L 故临床判断输注红细胞制剂是否有效 应在输注后血红蛋白升高 20g L 应排除出血 溶血等倾向 临床缺氧症状与体征改善或消失 评价指标 2 血小板制剂输注指标1 粗略计算一般50kg体重患者输注输注单采血小板1u 含血小板总数2 2x1011 可使血小板计数升高30 x109 L 应排除出血 DIC等倾向2 临床出血症状与体征改善或消失 评价指标 3 血浆与冷沉淀输注实验室指标 精确计算以凝血因子 活性增高为疗效评估指标 新鲜冰冻血浆15ml kg或冷沉淀15IU kg 每12h输注1次 连续输注2次 凝血因子 活性可增高30 粗略计算APTT或 和PT或 和INR或 和出凝血时间改善或恢复至正常 2 临床出血症状改善或消失 科学合理用血 合理用血是输注安全的血液 用以治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病 科学用血采用输血新技术 将最适血液成分安全 有效输注 合理用血的目的 输血的目的 提高血液的携氧能力 纠正出凝血功能异常 除了上述以外的输血即为不合理输血 合理用血的原则 1 能不输血尽量不输血 2 能少输的尽量不多输 3 大力开展成分输血 自身输血 做到科学 合理用血 缺什么 补什么 不输血三原则 不可替代满足生理需求风险规避 目前临床用血现状 红细胞输注指征偏宽术前备血带有随意性搭配性输血较为普遍 冷链 保护意识差滥用血浆补充血容量和营养 血荒 长期存在输血有效性评估不重视 强化合理用血理念 做到能少输 坚决少输可输可不输 坚决不输能够替代的 坚决不输杜绝 人情血 安慰血 营养血 我们还需要做的 加强与临床有效沟通 加强临床用血前评估 患者的出凝血功能进行全面评估和调控 根据凝血酶原时间 PT 活化部分凝血活酶时间 APTT 凝血酶时间 TT 血小板数量和功能的测定结果 结合临床表现决定是否给予输注血浆和血小板 对患者血红蛋白 Hb 或血细胞比容 Hct 的检测可以指导红细胞的输注 持续并动态监测Hb Hct等各项实验室指标是指导输血的关键 临床提出输血申请后 输血科按输血指证及患者病情和实验室检测指标 对临床用血进行综合评估 发放血液 评估非手术科室用血合理性 床医生按照输血指征及临床医疗需求提出临床用血申请输血科实时并动态监测患者输血指标 适时查阅病历 评估用血需求是否合理 与临床沟通 协调来决定是否发放血液 评估手术科室用血可能性合理性 术前 做好手术前备血合理性及术中用血可能性进行评估 手术中 实时监测患者输血指标 与手术室沟通 减少不必要的输血 我院已经开始做自体血液回收 择期大出血手术及急性大失血病人术中采用自体血回收是安全有效的方法 既节约了大量血源 减少输血后并发症 又显著提高了术中大出血病人的抢救成功率 建议推广 手术后 反馈术中已用血量 根据输血后指标评估术中用血合理性 备血量 6U或者术前Hb 80g L的患者 医疗组组长需与血库联系 同意后予以备血 当务之急 应对血荒 目标 将稀缺而宝贵的血液资源用于最需要的病人身上 发挥最大的作用 重点保障危 急 重患者的临床用血 尽量满足临床普通患者用血 面对血源紧缺我们要做的安全合理输血备血择期手术 普通红细胞与血浆提前24小时备血 血