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危险化学品经营许可证延期申请表申请企业经 办 人联系电话填表日期贵阳市安全生产监督管理局制企业名称注册地址联系电话传真邮政编码企业网址电子信箱企业类型非法人类别分公司 办事机构特别类型 个体工商户 百货商店（场）经济性质 全民所有制集体所有制 私有制主管单位登记机关法定代表人主管负责人职工人数技术管理人数安全管理人数注册资本固定资产上年销售额经营场所地址产权自有租赁承包储存设施地址建筑结构储存能力产权自有租赁承包主要管理制度名称主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注申请经营危险化学品范围剧毒化学品易制爆危险化学品成品油其他危险化学品品名用途品名用途品名用途品名用途申请经营方式批发零售化工企业外设销售网点原危险化学品经营许可证登记编号原危险化学品经营许可证核准事项经营单位名称经营单位地址 经营单位负责人经营单位类型经营方式有 效 期年 月 日至年 月 日许可经营范围经营单位法人代表或负责人签字： 年月日（经营单位盖章） 年月日处室（科室）审批意见 负责人： 年月日 发证机关审批意见： （公章）负责人： 年月日 许可经营危险化学品范围剧毒化学品易制爆危险化学品成品油其他危险化学品品名用途品名用途品名用途品名用途批准经营方式批发零售化工企业
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