北航离退休教职工生活现状与养老需求调查问卷.doc

北航离退休教职工生活现状与养老需求调查问卷尊敬的老师：您好！为更有针对性地做好离退休教职工的服务管理，增强工作的科学性和有效性，本学期将面向我校全体离退休人员进行实名调查。以离退休管理小组（党支部）为单位，进行问卷发放、回收与填写等。我们会将答卷严格保密，妥善保存。问卷共4页，请仔细阅读题目的填写要求，对问题的填答，没有对错之分，只需在适合您的选项后的“”中打“”，或在“其他”后面加以说明；没有标注多选的，即只选一项；标有“可多选”的，即可以选多项；标有“最多选X项”的，即可以选少于或等于X项；对问答题，可自行回答，不限字数和内容。真诚希望您能配合并在百忙之中如实填答问卷，并于10月20日前，将问卷交至您所在的管理小组。借此向您致以诚挚的感谢，并向您和家人致以美好的祝福！ 离退休工作处 2014年9月9日姓名 工作证号 单位 （三项均必填）一、老有所养的现状与需求1. 您的居住情况（可多选）： 老两口同住 一个人独居 与子女或成年孙辈同住 与老人同住 与未成年孙辈同住 与保姆同住 其他（ ）2. 您现在是否有子女？ 有 无请有子女者回答以下3个问题：（1）您的子女居住在： 本校 本市 外地 国外（2）若您与子女不同住，今年7月份以来与子女见面或联系的情况是： 一周多次 12 周一次 每月一次 只是节假日来 有事就来 只有电话联系 基本没联系（3）当您有需要的时候，子女能及时进行帮助吗？ 能 不能 没遇到，说不好 3. 您的住房居室在： 平房 二层以下 三层或四层 五层或六层 七层及以上 4. 综合您一年的家庭收支情况，您觉得您当前的收入情况：比较充裕 略有剩余 正好够用 略显不足 缺口较大5. 在日常生活中，您的自理水平： 不能自理 半自理 基本自理 完全自理6. 您购物的主要方式 ：（最多选3项） 自己到超市或农贸市场 自己在网上订购 电话订购 儿女给买 保姆购买 其他（ ）7. 您遇到困难时，会向谁寻求帮助？请按帮助的先后顺序从以下选项中挑选。第一： ，第二： ，第三： 。（每一空格只能选一项，写序号）自己解决 配偶/子女/亲属 朋友/同事 邻里 原单位 离退休工作处 居委会 其他（ ）8. 在养老方式方面，您今后的打算： 在自家（仅老两口）养老+社区服务 在子女家养老 养老机构 目前未定，今后再做打算9. 您是否需要请人帮助照料您家的日常生活？ 需要 不需要 如果需要，您想得到什么样的帮助？请按需要的先后顺序从以下选项中挑选。第一： ，第二： ，第三： 。（每一空格只能选一项，写序号）洗衣、做饭、保洁等家务 生活用品代购配送 送餐服务 老年饭桌 生活起居 其他（ ）二、老有所医的现状和需求10. 您的身体状况： 很健康 健康 一般 比较差 很差 11. 您是否患有以下疾病？（可多选，若没有，请跳过此题） 高血压 高血脂 心脏病 脑卒中 糖尿病 癌症 慢性支气管炎 老年痴呆症 白内障/青光眼 帕金森病 骨质疏松症/骨关节炎 12、其他（ ） 12. 到校外医院看病时，有人陪您去吗？（可多选）不用陪，自己去 配偶/儿女陪 亲属陪同事或朋友陪 保姆陪 需要但没人陪13. 您身体不舒服或生病时，主要是谁来照料您？（最多选3项）配偶 子女及其配偶 孙子女及其配偶 亲属朋友/邻居 保姆 无人照料 其他（ ）14. 您是否参加了学校组织的爱心互助会？参加了 没参加您医疗费用中自费部分的处理情况是（可多选）：全部自理 子女承担一部分 接受部分捐助或补助 其他（ ）15. 您需要的老有所医项目是什么？请按需要的先后顺序从以下选项中挑选。第一： ，第二： ，第三： 。（每一空格只能选一项，写序号）帮助挂号 陪同看病 安装救助门铃 老年用急救手机 健康咨询 专业健康护理 家庭医生 家庭病床 补贴医疗费 其它（ ）16. 您认为老年人健康长寿的最重要因素是（最多选3项）： 合理饮食 心态乐观 吃保健品 广交朋友 适当运动 培养兴趣 不操闲心 其他（ ）三、老有所乐的现状与需求17. 您参加学校或社区文体活动的情况： 经常参加 有时参加 偶尔参加 从不参加18. 哪些因素影响您参加集体的文化娱乐活动？（最多选3项）没有时间 身体不好 活动内容单调 家人不支持 避免人际纷扰 喜欢安静 其他（ ）19. 您希望参加学校或社区的哪些文体活动？（可多选） 文艺类社团（合唱、舞蹈等） 体育类社团（乒乓球、太极拳等） 综合类社团（摄影、书画等） 阅读观赏类活动 到活动中心打牌、下棋等 京郊及国内外旅游 其他（ ） 您目前已参加学校或社区的文体活动是（从以上项目中选择，可多选） 20. 您每天用于文体活动的时间一般是多少？0小时 0.5小时 1-2小时 3小时 大于3小时21. 您每天安排的休闲活动是：（可多选）看电视 上网 健身、散步或逛街 与人聊天益智健身活动（在家绘画写字、做手工等） 读书看报 其他（ ）22. 当您有开心的事或困扰时，您会向人诉说吗？会说 想说，但无人可说 不跟任何人说如果您会对别人诉说，您将选择谁？（可多选）配偶 子女或其配偶 亲朋好友或同事 单位或组织 社会工作者（心理咨询师等） 其他（ ）23. 您与邻里家的联系来往如何？经常 偶尔 从不24. 近三个月内，以下状况您发生的情况如何？状况表述经常有时很少从不感觉日子过得很开心遇到什么事都能想得开烦躁不安、郁闷觉得越老越不中用觉得十分孤独或者远离他人感到精神紧张、担忧害怕四、老有所学的现状和需求25. 您主要通过哪些途径进行学习？（可多选） 阅读书报 看电视、上网 听广播 单位组织老年大学 请教相关人士 其他（ ）26. 您每天学习多长时间？ 0小时 1小时以下 1-2小时 3小时及以上 27. 您通常参加学校组织的哪些学习活动？（可多选） 形势报告会 校情通报会 组织生活 知识讲座 其他（ ）28. 您有哪些方面的精神文化需求？请按需求的先后顺序从以下选项中挑选。第一： ，第二： ，第三： 。（每一空格只能选一项，写序号）法律咨询 心理咨询 文体活动 与生活有关的新知识新技术讲座（如上网购物、智能手机的使用等） 及时阅读上级有关文件 听形势报告、组织参观 单位领导和同事的关心 其他（ ）五、老有所为的现状与需求29. 您参加以下单位组织的老有所为活动情况如何？（在对应的空格里打“”）单 位经常有时偶尔没有学校原单位离退休工作处管理小组（党支部）“三老”协会关工委社区或社会其他组织30. 如果身体允许，您是否愿意参与老有所为的工作？愿意 无所谓 不愿意31. 当前您参与哪些老有所为的工作？（可多选） 校内有关工作 社会公益事业 校外聘用自己创业 做家务，照顾子女/辅导孙辈 其他（ ）32. 如果您愿意参与老有所为工作，最想做的是什么？（最多选4项）教学或科研工作 管理工作 技术开发/指导/咨询 社区志愿者或公益活动 青少年的教育活动做家务，照顾下一代 其他（ ）您目前已参加的老有所为工作是（从以上项目中选择，可多选，写序号） 六、老年生活幸福感受 33. 您对以下几个方面的满意度如何？非常满意比较满意一般不太满意很不满意自己的经济状况自己的身体状况自己的心