血流动力学不稳定时能否行EEN治疗

血流动力学不稳定时能否行EEN治疗 Criticallyillpatients Enteralnutritionsuspension 前言 早期肠内营养 EEN 支持能保护胃肠粘膜屏障结构和功能的完整性 减轻粘膜通透性 减少肠道菌群易位 促进胃肠道蠕动 提高胃肠道血流供应以及局部和全身的免疫功能 从而降低危重病人的感染率 缩短住院时间 明显改善病人预后 1 1 ArtinianV KrayemH DiGiovinw etal Effectsofearlyenteralfeedingontheoutcomeofcriticallyillmechanicallyventilatedmedicalpatients Chest 2006 129 4 960 967 有关营养支持的临床指南均推荐危重患者入ICU24 48h实施早期EN 但对血流动力学不稳定 肠道循环障碍的患者开始实施EN的时间及方式仍存在争议 因为肠道循环不良可能带来肠道缺血及肠黏膜损伤 使病情恶化 这就为该类患者的早期EN带来了挑战 如何应对挑战 思辨施治 才能使这部分患者从早期EN中真正获益 目前 一些动物实验结果虽然支持血流动力学不稳定下EEN支持能明显改善胃肠道血流灌注及功能 但诸多问题尚未解决 如大多数研究给予EN时机均为早期液体复苏后 很少考虑血管活性药物因素的影响 危重病人在血流动力学难以稳定的情况下 因生理需要 血流重新分布至大脑 心脏等重要器官 导致胃肠道血流减少 引起肠道循环病变 导致小肠绒毛功能障碍 细菌易位 从而影响营养物质吸收 复苏后的缺血再灌注损伤则会进一步加重绒毛萎缩和功能障碍 造成血流动力学不稳定下给予EEN时胃肠道血供与需求的失衡 导致临床所见的EN不耐受 甚至肠缺血坏死 另一方面 食物刺激会明显增加胃肠道血流 导致全身血流重新分布 而心排量不会因此增加 1 1 CresciG CueJ Thepatientwithcirculatoryshock tofeedornottofeed NutrClinPract 2008 23 5 501 509 病例简介 患者 王某 男 67岁 主诉 反复咳嗽 咳痰伴体温升高20天病史简介 既往有糖尿病病史 自服 二甲双胍 血糖控制欠佳 入室查体 T39 4 R26次 分 HR134次 分 BP73 40mmHg 多巴胺10 0 g kg min SpO287 意识 瞳孔 心肺 腹部 体重 60Kg 血气分析全套 PH7 15PCO234mmHgPO276mmHgHCO3 21 4mmol LBE B 10 3mmol LGLU14 3mmol LLAC9 4mmol L K 3 6mmol LNa 139mmol LCa 1 09mmol LSO2c90 Hct57 THbc200g L 入院诊断 肺脓肿感染性休克 入院当日 入院第2天 入院第3天 入院第4天 胃肠道水肿 胃肠道动力不足 胃肠道血供不足 原因何在 第5天 继续予肠内营养液500ml鼻饲 25ml h根据血压情况 逐步调整去甲肾上腺素剂量 BP96 110 50 56mmHg 去甲肾1 00 0 40ug kg min 第6天 肠内营养液剂量增加至1000ml 减少PN量 24小时胃潴留量约50ml 无明显腹胀症状 去甲肾上腺素 0 40 0 16 g kg min 第7天 去甲肾上腺素 0 16 0 08 g kg min 24小时胃潴留量约100ml 无明显腹胀症状 肠内营养液1000ml 第8天 肠内营养液剂量增加至1500ml 24小时胃潴留量约50ml 无明显腹胀症状 去甲肾上腺素停用 24小时胃潴留量约100ml 无明显腹胀症状 各营养指标明显改善 患者生命体征基本稳定 感染得到控制 第9天 讨论 1 当患者血流动力学极不稳定时能否给予EEN支持治疗 2 应用血管活性药物情况下肠内营养时机如何选择 血管活性药物在提供血流动力学支持的同时 对胃肠道血流同样具有影响 Krejci 1 等发现 去甲肾上腺素和肾上腺素在提高心搏量的同时降低了肠道血流和所占心搏量的比例 因此 在EN支持的同时使用血管活性药物 尤其较大剂量时 应警惕血管活性药物可能增加的肠道缺血风险 因为 小肠非血管闭塞性缺血坏死仍是不容忽视的严重并发症 2 1 Krejciv HiltebrandLB SigurdssonGH etal Effectsofepinephrine norepinephrine andphenylephrineonmicrocirculatorybloodflowinthegastrointestinaltractinsepsis CriticalCareMedicine 2006 34 5 1456 1463 2 杨硕菲 虞文魁 黎介寿 危重症病人血流动力学不稳定时的早期肠内营养支持 肠内与肠外营养 2014 21 4 247 250 于娣等 1 在研究时发现 血流动力学不稳定重症患者在去甲肾上腺素剂量低于1ug kg min时EN耐受性较好 约80 患者可耐受 当去甲肾上腺素剂量高于1ug kg min时 患者EN耐受性差 需严密监测EN不耐受时的腹部症状和体征 血流动力学不稳定的重症患者保存有一定程度的胃排空和小肠吸