骨科课件-髋关节置换存在的问题与对策

,人工全髋关节置换,更多精彩就在这里/lbk,髋关节置换存在的问题与对策,十堰市太和医院骨科,X线评估 1. 评估髋关节发育不良或畸形 2. 测量下肢长度的差异 3. 假体大小及植入方式的选择 4. 股骨截骨及髋臼磨锉深度评估 5.术后随访，假体有无松动下沉,标准投照中心与胶片距离为100cm,常规X片放大系数为1.15,当胶片与骨骼距离为10cm时，放大系数为100/90=1: 1,11,当胶片与骨骼距离为15cm时，放大系数为100/85=1,18,当胶片与骨骼距离为20cm时，放大系数为100/80=1,25,髋部软组织对放大系数的影响,X平片的放大系数：投照高度；物体与胶片的距离,100 cm,15 cm,110 cm,10 cm,胶片与投照中心距离90 cm,物体与胶片距离20 cm,100/85=1.17（标准）,放大系数: 90/70= 1.28,110/100=1.10,了解投照中心-骨骼-胶片间距，才能正确评估放大系数,双下肢长度差异偏距植入假体大小,术前摄片时在大粗隆部位放置刻度尺，有助于X片的放大系数预测,基本标志线,股骨头中心点,髋臼顶,泪滴尖端,坐骨结节,小粗隆基底部,三线不平行反映髋关节发育不良、肢体长度差异,髋臼倾斜度及CE角,髋臼中心点至大粗隆尖端距离,offfet,Off-set 的意义：1）维持外展肌力臂、张 力，避免术后臀中肌步态 2）维护或改善下肢力线,术中测量标志,术前X线设计,术后髋臼外展角：正常4010度,髋臼外展角过大脱位风险,术后颈干角：正常大于127度,Kohler线：髋臼有无内移,Kohler线：髋臼内移，髋臼磨锉过多,髋臼假体的高度：随访下沉,股骨颈假体基部-坐骨结节连线距离,术前设计,官，女，60岁，右髋类风湿性关节炎,骨盆发育正常对称,a,b,a-b,肢体短缩,offset,48mm,offset,48mm,48mm,48mm,16mm,10mm, 48mm,术后评估,术后评估,术后评估,术后评估,假体固定方式： 骨水泥固定：常用于骨质疏松和骨储备不良的患者 非骨水泥固定：提倡，尤其是60岁以下体力活动活跃患者,理想的骨水泥厚度,近端 4 - 7 mm (此处应力高度集中). 4 - 7 mm 可以吸收震荡,避免爆裂.骨水泥应涂布假体四周，但不一定均匀一致.,Cement Mantle,“ A cement mantle of less than 2 to 3 mm carries a higher risk of cement fracture.” (KWAK et al. 1979, HUISKES 1980)“ Risk of stem loosening is higher when the canal fill with the prosthesis is less than 40 %.”(SARMIENTO 1994),全髋置换适应证掌握,股骨头坏死股骨颈骨折严重骨关节炎类风湿性关节炎血友病性关节炎强直性骨关节炎股骨上端肿瘤切除感染性关节炎后遗症,类风湿性关节炎,强直性脊柱炎,股骨颈骨折,严重骨关节炎,严重股骨头坏死,血友病性关节炎,髋关节发育不良,股骨上端肿瘤切除,假体周围骨折（Duncan分型）,A：粗隆部位骨折B：粗隆下至假体远端之间的骨折C：假体柄以远的骨折预防高危骨折患者扩髓前应用钢丝环扎，保护骨干磨锉髓腔、放置假体时避免骨中穿出,股骨近端负荷分布,剪切力 张力侧弯曲骨折倾向,负荷的正确分布,大转子骨折,张力带内固定,B型骨折,加长假体+捆绑带,cerclage wiring,Johansson I; Duncan B1,术后C型骨折 - ORIF,C型骨折长柄假体+捆绑带,髋臼准备,严重骨关节炎、强直性脊柱炎、股骨头坏死期、髋关节发育不良时，定位的可靠标志是卵圆窝，表面常常有脂肪覆盖磨锉过深：股骨头松质骨压配植骨-人工陶瓷头加减调节严重骨质疏松，磨透盆腔内壁：小，形态骨植骨；大，髋臼加强环,髋臼磨穿，骨水泥渗入盆腔,骨质缺损,植骨：自体骨、同种异体骨、人工骨髋臼加强环应用钛网应用,术前髋臼安放及植骨设计,自体股骨头取骨,髋臼翻修，骨缺损：异体骨植骨+髋臼加强环,髋臼磨损：臼杯翻修，钛网应用植骨,术中取出假体、肉芽及部分内固定,髋臼翻修：异体骨植骨+钛网,应力遮挡：主要发生在远端固定假体,预防：从近端向远端固定,人工关节术后不稳定,理想地髋臼假体外倾4010度，前倾10-15度。外倾角增大是脱位的主要原因患者侧卧位不正，前俯或后仰都影响前倾角定位强直性脊柱炎患者骨盆常处于前倾（屈曲）位，参照骨性标志安放臼杯前倾角过大前脱位髋关节后方入路脱位率较高，应尽可能修复关节囊及旋后肌群髋臼发育不良软组织张力较差，术中无需特别松解股骨侧假体安放异常：前倾角设定应考虑患者步态及髋臼发育情况,臼杯前倾反向：翻修纠正前倾,臼杯外倾角过大：60度,强直性脊柱炎,参照腰骶角，设定髋臼前倾角：0度左右,假体断裂：尽早翻修,异位骨化：疼痛、活动障碍,预防： 非甾体性抗炎药 小剂量放射治疗治疗：手术切除， 改善功能， 缓解疼痛,假体松动,查明原因，感染或无菌性松动为避免骨结构进一步破坏，尽早翻修,松动X线标志：假体周围透亮线,THA术后感染,最严重并发症：病人痛苦，医生焦虑任何假体松动都要警惕感染的可能,假体松动、骨质破坏,急性感染的诊断,早期诊断临床征象 (红、肿、痛、功能障碍)发热化验室检查(ESR , leuco , CRP)x- ray超声假体松动、不稳定局部穿刺：细菌学检查,慢性感染的诊断,病史临床症状：疼痛，软组织损害（瘘管、疤痕）实验室检查：ESR , 白细胞正常, CRP （轻微）x- ray：假体松动, 骨溶解, 骨丢失, 含气腔, 新骨形成CT, MRI超声穿刺，细菌学检查最关键,一期翻修,第一步清创微生物学检查, 组织病理检查,第二步重新消毒、铺巾；更换全部手术器械局部消毒假体植入、骨重建，恢复稳定性局部抗生素引流,骨稳定性重建,自体松质骨、皮质骨库骨骨粒髋臼加强环翻修假体,二期翻修,1. 手术清创(细菌培养+药敏)假体取出局部消毒局部抗生素应用局部制动全身抗生素应用引流,2. 手术扩创翻修假体植入软组织处理局部抗生素引流全身抗生素,假体取出；抗生素骨水泥填充；翻修,Kohler线：髋臼内移，髋臼磨锉过多,髋臼骨性旋转中心到大粗隆尖端距离减少，offset，臀中肌力距，术后臀中肌步态,小粗隆尖端到泪滴尖端连线：术肢短缩；大粗隆尖端上移，臀中肌张力，术后跛行,预