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冠状动脉CTA简介 冠心病是心血管病常见病之一 又是心血管病的主要死因 其中超过一半的冠状动脉事件发生在没有症状的人群 因此 早期诊断冠心病具有重要意义 随着现代心脏病学的快速发展 心脏病诊断与治疗的方法越来越丰富 DSA由于其立体直观及测量方便的优势 已经成为冠心病 先天性心脏病及其他心脏结构和功能异常的主要诊断方法 但是这种有创检查还具有一定的风险 所以无创检查方法仍然在临床上应用广泛 包括X射线 磁共振 核素显像等 从X射线诊断到21世纪的多层快速螺旋CT 放射心脏病诊断经历了一个多世纪 而且随着影像技术的不断发展 目前在临床上使用的64排螺旋CT 在冠状动脉成像方面有着特殊的应用价值 为冠心病的无创检查提供了一种安全可靠的手段 不同研究显示其对冠心病患者诊断的敏感性达80 以上 特异性可达90 以上 且阴性预测值较高 达94 左右 但是 也应该注意到其对冠心病诊断的局限性 比如心律失常和严重钙化对图像的影响较大 冠状动脉CTA流程 检查前均对每一患者进行心率控制 屏气训练等护理措施准备 取得患者的信任 检查完后将原始数据传至工作站 行后处理 冠状动脉检查成功与否主要取决于患者的心率 患者在检查中的配合以及扫描方案的选择 而患者在检查中的成功配合是提高图像质量的关键 扫描前所有患者心率控制在75次 min 扫描期间患者屏气10 15S 使用双筒高压注射器 对比剂370mgI ml 注射剂量80ml 100ml 注射速率4 5ml s 5 0ml s 所有原始数据图像均传至工作站 进行多平面重建 MPR 曲面重建 CPR 容积再现 VR 和血管探针等处理 冠状动脉正常解剖 1 检查前的准备 1 询问病史有无严重的心 肺 肝 肾功能损害 用体贴的语言向患者详细解释检查目的和注意事项 检查前禁饮用茶或含咖啡因的饮料 防止心率过快 克服患者的紧张情绪 消除其恐惧心理 取得患者的配合 并嘱咐患者取下有障碍检查的物品 2 心理辅导患者紧张不安 焦虑以及情绪波动均可以反射性引起心率加快 医生要用良好的服务态度 通过交流了解患者的心理状态 有针对性实施心理护理 耐心地介绍检查目的及注意事项 用药的正常反应及不良反应 例如注射对比剂时全身的热感及持续的时间 取得患者的合作以及信任 以缓解患者紧张不安情绪 3 控制心率目前64排CT在心脏及冠状动脉成像时 其绝对时间分辨率仍然不足冻结运动器官 虽然心脏成像时采用了心电门控和多扇区图像重建技术 但仍受心率的影响 所以在检查前配合医生控制心率显得尤为重要 检查前先测量心率 超过75次 min给予25mg 75mg倍他乐克舌下含服 或者美托洛尔5mg静脉注射 将心率控制到75次 min以下 对于心率慢且相对稳定的 可在造影前1 2min舌下含服硝酸甘油使冠脉扩张 心率波动较大者 必要时给予吸纯氧 流量2 4L min 有心律不齐的患者 需在临床医生指导下控制好心律再行心脏冠状动脉检查 4 控制呼吸良好的屏气是对顺利完成心脏冠状动脉检查的必要关键因素 病人在扫描过程中若出现不能屏气 呼吸伪影较大 导致血管出现中断 移位 这些与心动周期无关 不能通过重建来减少或消除 对图像质量影响很大 必须加以避免 屏气时要求平静呼吸下 每次屏气10秒至12秒 屏气时不能咳嗽或细微的呼吸动作 保证扫描期间屏气平稳 冠脉的扫描时间为5S左右 但为了获得稳定的心率 一般在屏气后5s开始扫描 所以实际屏气是10s 如患者在10s内心率变化超过5次可给予患者吸纯氧2 4L min 如通过上述方法变化仍超5次 可以通过对呼吸训练时对心率的观察 人工设置启动扫描时的心率 对这种心率变动进行改善 称为心率覆盖 进而改善图像质量 单扇区与多扇区重建 单扇区和多扇区重建单扇区和多扇区重建方法主要用于冠状动脉CT检查 CT扫描一周的数据一般称为全扫描 如把一周扫描的数据分成几个部分 其每个部分被称为扇区 类似扇形 扇区实际上是一周螺旋扫描中的一个数据段 在冠状动脉CT图像的重建中一般采用180 的扫描数据 这种图像重建方法称为单扇区重建 如果采用一段螺旋扫描中不同心动周期 相同相位两个90 的扫描数据合并重建为一幅图像 则被称为双扇区重建 再如果采用螺旋扫描的不同心动周期 相同相位的4个22 5 扫描数据 如GE公司的CT 合并重建为一幅图像称为多扇区重建 利用多扇区重建的目的主要是为了提高冠状动脉CT检查时的时间分辨率 以适应快心率检查患者的需要 2 检查过程 患者仰卧于检查床上 足先入 将患者的手臂放在头部上方 因为检查时间相对较长 双肘部可用柔软的枕头抬垫 以减轻患者的不适 连接好心电监护仪 再嘱患者进行一次屏气训练 所有患者均静脉留置套管针 选择合适的血管 并尽量避开关节以减少局部渗漏 尽量做到一次穿刺成功 避免同一穿刺部位扎两针以上 若穿刺失败应选择另一静脉再行穿刺 穿刺成功后保证针头在静脉腔内1 5cm以上 并有很好的回血 在扫描前要进行试打生理盐水 试打时应观察穿刺部位有无肿胀及其它不适 冬季要将造影剂加热并保持温度至36度 以提高临床耐性并减轻不良副作用 注射时应严密观察图像有没有对比剂进入 浓度情况以及病人的情况 如有异常应立即停止注射 造影剂的选择 冠脉的特点是弯曲而细长 分支和远端直径小于3mm 3oo 320的造影剂碘浓度相对较低 不利于远端和小分支的显示 由于官腔浓度不高而缩小了与软斑块的密度差 不利于斑块的观察和测量 350 370的能够显示远端和细小分支 但造影剂首次回流至右心房时 在上腔静脉和右心房产生强烈伪影 370的更明显 尤其是在单筒高压注射器 不用生理盐水冲洗的情况下 综上考虑建议350造影剂 3 造影后的护理 造影剂注射完毕后嘱患者在候诊室休息30min 观察患者有无不适等迟缓性过敏反应 确保无不良反应方可让病人离开 冠脉CTA的后处理 1表面遮盖法SSD2容积再现VR3最大密度投影法MIP4多平面重建MPR5曲面重建CPR 表面遮盖法 先设定某CT值为阈值 将阈值以外的像素舍弃 利用计算机根据深度和亮度对剩余像素进行表面遮盖 这种叫表面遮盖法 优势在于图像直观立体 可多角度展示冠脉各分支全程及心脏情况 但对官腔狭窄的判断不准确 由于阈值单一的影响 不利于小分支的显示 容积再现 设定一段阈值 将此段阈值内的全部像素总和以不同灰阶的形式显示 对不同结构的CT值使用不同透亮度 将阈值以外设为透明 此为容积再现 图像直观 可显示各支冠脉和心脏的关系 对于起源异常 心肌桥支架植入术后改变 冠脉瘤样扩张有巨大优势 但无法显示管腔内病变 小钙化及软斑块容易遗漏 最大密度投影法 对投影平面上的容积数据中的最大密度进行编码和图像重建称为MIP优势在于可以很好地显示管壁钙化灶 但较小不宜显示 且图像有厚度 对管腔内的情况评判准确性低于MPR 多平面重建 在横断面图像的基础上 用任意平面截取的三维体积数据获得冠状 矢状或任意面的图像重建为MPR对冠脉官腔内的评价由于MIP 但其产生的是断层图像 层面较薄 故难以显示复杂的空间结构 曲面重建 采用曲面来截取容积数据 将此曲面展开显示截得的体素值为曲面重建可以将迂曲血管全程显示 是目前判断冠脉狭窄程度及显示钙化灶和软斑块最长用最具综合优势的方法之一 但重建图像一定程度变形和对垂直于曲面的较小病灶容易遗漏 所以曲面重建勾画时 务必使重建路径走形于血流中央 避免因走形的偏差造成的假性狭窄 66岁 男性 急性冠脉综合征 胸痛发作后一周 67岁 女性 稳定性心绞痛 LCX显著狭窄 LAD近端钙化高估狭窄 ChangGungMedJ 2011May Jun 34 3 268 77 前面观 后面观 左主干 前降支 动脉圆锥支 左室前支 室间隔支 旋支 左缘支 右缘支 窦房结支 动脉圆锥支 后降支 正常冠状动脉CTA图像 右冠优势型 CRA90 AP 左冠优势型 冠状动脉造