冠心病规范治疗(徐岩)-Microsoft-PowerPoint-演示文稿.ppt

冠心病的规范化治疗2006 2008年临床新证据诠释 安徽医科大学第一附属医院徐岩教授 第一部分 介入治疗 PCI 自冠脉介入治疗 PCI 方法在全球普遍开展以来 80 接受PCI并安置冠脉支架的患者为稳定性冠心病 全球每年安置百万枚以上支架 这些支架在很大程度上救治了不少病人 挽救了不少生命 但也在一定程度上消耗了资源并可能增加了部分病人的痛苦 2006年前有关介入治疗存在的问题 如何正确治疗首发症状24小时以后 罪犯血管 仍然处于全闭状态的患者 未溶栓或溶栓失败 是否有必要开通 罪犯血管 一般在数天 数周后更为安全 稳定性心绞痛患者是否有必要安置冠脉支架 急性STEMI ACC AHA指南变迁 1999年 可将PCI作为溶栓的替代治疗AMI 2001年 在不具备急诊CABG的单位同样可以对STEMI患者作直接PCI 2004年 直接PCI是治疗STEMI的IA类适应症 而且也是STEMI合并心源性休克的IA类适应症 最新指南的观点 2007年 不管采用哪种再灌注方案 最重要的是要尽量缩短患者的总体缺血时间 自出现症状到开始再灌注治疗的时间间隔 应该将其控制在120分钟之内 最好是在60分钟之内 就诊于具备急诊经皮冠状动脉介入治疗 PCI 条件医院的STEMI患者应该在首次医疗接触后的90分钟内接受急诊PCI治疗 I类推荐 证据水平A JACC 2007 8 类建议 已行溶栓治疗并具有以下任一情况的患者 建议采用冠脉造影并拟行PCI或急诊冠脉搭桥术 CABG 的治疗策略 75岁适宜血运重建的心源性休克患者 证据水平B 重度充血性心力衰竭和 或 肺水肿 证据水平B 导致血流动力学紊乱的室性心律失常 证据水平C 对于补救性PCI的适应证 对于高危患者 补救性PCI比药物治疗有更低的病死率及再梗死率 同时也减少了心力衰竭的发生率 补救性PCI有较高的脑卒中及出血的发生率 全量溶栓后立即进行PCI治疗 有害无益 补救性PCI对低危患者的疗效尚无定论 2007年ACC AHA指南 补救性PCI的I类推荐 年龄 75岁伴心源性休克 证据级别 B 重度心力衰竭或肺水肿 证据级别 B 有血流动力学障碍的心律失常 证据级别 C 非ST段抬高性ACS 新指南强调对UA NSTEMI患者进行危险评分和分层 并据此采取不同的治疗策略 对于高危UA NSTEMI患者 指南认为早期侵入性策略与保守治疗相比具有减少心肌梗死和再住院率 提高患者生活质量的优点 具有以下情况的UA NSTEMI患者应早期实施侵入性策略 积极药物治疗仍出现反复发作心绞痛 静息或轻度运动状态缺血发作 心肌标志物 肌钙蛋白T或I 增高 新发或可疑ST段压低 出现提示心力衰竭或二尖瓣反流恶化的症状或体征 无创检查提示患者处于高危状态 血液动力学不稳定 持续室性心动过速 既往6个月内曾行PCI 左心室功能减退 LVEF 40 超过时间窗的STEMI是否必须开通罪犯血管 心肌梗死24小时之后 有无必要开通已经闭塞的冠状动脉 存有争议 多数专家常规做PCI开通血管 尤其在美国 理由 减轻左室重构以改善心功能 稳定心电以减少猝死 为其它血管提供侧枝循环以减少事件 缺乏循证医学证据 OAT试验 2006年12月发表 一个让人难以置信的结果 主要负责人 JudithHochman博士 纽约大学医学院心脏临床研究中心教授 OAT试验 试验设计 双盲 随机 对照 多中心临床试验 入选对象 AMI证明为持续全闭 罪犯血管 所致 TIMI0 1级血流 首发症状24小时 28天 PCI组 规范的强化药物治疗 PCI 保证血管开通 TIMI血流II III级 药物组仅予规范的强化药物治疗 入组时间 2000年2月 2005年1月 2166例患者 1082随机入PCI组 1084随机入药物治疗组 随访时间1059 11天 仅1 患者失访 初级终点 复合终点 全因死亡 再梗死 因心功能IV级再住院 二级终点 初级终点 症状和其它事件 结论 2166例患者随访3年 未显示主要心血管事件减少 心肌梗死后3 28天常规PCI治疗的患者非致命性再梗死倒趋向于增多 2007年ACC AHA指南 在溶栓成功的患者 或未进行急诊溶栓的患者 对影响血流动力学但保持开通的梗死相关血管严重狭窄行PCI治疗属于IIb类推荐 证据水平B 对于梗死相关血管完全闭塞的单支或双支病变且无症状患者 如果血流动力学和心电活动稳定且无严重缺血证据 则不推荐STEMI24后行PCI III类推荐 证据级别B 稳定性心绞痛患者真的多数或都需要PCI治疗吗 迄今为止缺乏循证医学证据 但多数的医生建议多数的 80 稳定性冠心病患者接受了PCI治疗 COURAGE试验 ACC2007年会上最具有轰动效应的临床研究 COURAGE试验 2287名稳定的冠心病患者 随机分为两组 PCI组 Optimalmedicaltherapy组 1149人 Optimalmedicaltherapy组 1138人 2 5 7年随访 平均4 6年 初级终点 全因死亡 非致命性心肌梗死 两组Kaplan Meier生存曲线 P 0 62 P 0 38 01234567 0 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 药物治疗组 PCI 无死亡 心肌梗死生存率 年 0 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 PCI 01234567 0 药物治疗组 总生存率 年 BodenWE etal NEnglJMed2007 356 两组Kaplan Meier生存曲线 01234567 0 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 01234567 0 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 PCI PCI 药物治疗组 药物治疗组 无ACS生存率 无心肌梗死生存率 P 0 56 P 0 33 年 年 BodenWE etal NEnglJMed2007 356 结论 绝大多数稳定性心绞痛的患者初始治疗应采用有循证医学证据支持的药物治疗尽管药物治疗基础上行PCI能缓解症状 但并不能降低死亡 心肌梗死和其他严重心血管不良事件 BodenWE etal NEnglJMed2007 356 如何看待COURAGE试验结果 基本接受主要结论 不同病例认真识别 多数稳定性心绞痛应该首选规范化药物治疗 对药物治疗无效或患者要求者仍应该考虑安置支架 治疗疾病时应该既考虑延长寿命 减少急性并发症 也兼顾缓解症状 提高生活质量 强调规范化治疗 ACC AHA2007年更新性指南 更加强调规范化药物治疗 有关PCI和CABG的应用推荐未做修订 即仍作为药物治疗效果不好的补充性方法 2007ChronicAnginaFocusedUpdateoftheACC AHA2002GuidelinesfortheManagementofPatientsWithChronicStableAngina Ciuculation 2007 11 第二部分药物治疗2008年之前的重要问题 在高危人群中 ACEI和ARB的地位不对等 ACEI真比ARB更好吗 ACEI不能耐受患者以ARB替代治疗有效吗 高血压与高血糖常并存 预防心血管病实践中究竟是降糖更重要 还是降压更重要 ACEI真比ARB更好吗 HOPE HeartOutcomesPreventionEvaluation 奠定ACEI地位的重要研究 0 20 0 15 0 10 0 05 0 00 0 500 1000 1500 减低22 P 0 001 0 500 1000 0 应用ACEI使主要不良事件显著下降22 到达主要终点患者百分比 TheHOPEStudyInvestigators NEnglJMed 2000 342 145 153 随访天数 安慰剂 雷米普利 HOPE 主要终点 MI 中风 心源性死亡 HOPE试验的意义 最早证明ACEI对冠心病二级预防很有价值的里程碑式大型临床研究 从此之后ACEI进入所有相关指南 作为常规用药 后来的相关研究 包括EUROPA和PEACE等近10项研究 均未能达到如此强的效果 甚至无效 后来的大部分研究均模拟或套用HOPE研究的模式 至少说明雷米普利是所有ACEI中疗效最可靠的药物之一 ONTARGET试验 Telmisartan Ramipril orBothinPatientsatHighRiskforVascularEvents ONTARGET研究 2008 4 10 发表 设计 双盲随机 对照试验 入组标准与HOPE试验相似 8576例患者接受雷米普利10mg d 8542例患者接受替米沙坦80mg d 8502例患者接受雷米普利10mg d 替米沙坦80mg d 初级终点 心血管死亡 心肌梗死 卒中 心力衰竭再入院 二级终点 与HOPE试验初级终点相同 心血管死亡 心肌梗死 卒中 平均随访4年半 结论 替米沙坦与雷米普利疗效相似 两药联合使用未进一步获益 但副作用显著性增大 低血压 晕厥和肾功能损害 TRANSCEND试验 对不能耐受ACE抑制剂心血管病患者的替咪沙坦随机研究 已经习惯对所有需要应用ACE抑制剂但又因为其副作用而不能耐受的患者中常规使用ARB 但在此种情况下是否仍有明确的心血管保护作用缺乏循证医学证据 ONTARGET试验的伴随研究TRANSCEND就是希望能回答这个问题 研究结果于2008年8月31日在ESC年会上发布 同时发表于Lancet 设计 TRANSCEND研究的试验流程于ONTARGET相同 研究对象条件相似 只是将均为不能耐受雷米普利的患者再随机分入替咪沙坦或安慰剂治疗组 观察终点与ONTARGET相同 观察周期也是4年半 将5926符合上述条件的患者随机分为两组 其中替咪沙坦组2954例 安慰剂组2972例 结果 两组复合初级终点 心血管死亡 心肌梗死 卒中和因心衰住院 无显著性差别 15 7 vs17 0 P 0 216 替咪沙坦组平均血压低4mmHg 解释 1 在二级终点 硬终点 心血管死亡 心肌梗死和卒中 即HOPE试验的初级终点 上 替咪沙坦组发生率低于安慰剂组 13 0 vs14 8 P 0 048 结果与HOPE相似 但是经多重比较矫正后这种差别又无统计学意义了 P 0 068 2 可能与替米沙坦对心力衰竭的预防作用不明确有关 3 也许ARB的作用需要数月后才开始显现 4 与先前的试验比较 TRANSCEND中的患者无收缩期心功能障碍 而且很少患者伴有左心室肥厚 5 ARB可以安全地用于冠心病 但作为不能耐受ACE抑制剂患者的替代用药可能效果不佳 PROFESS试验 卒中后长期降压可以减少卒中再发作 但是卒中后使用ARB降压的疗效如何尚不清楚 PROFESS试验结果于2008年8月27日发表于新英格兰医学杂志 其目的是在缺血性卒中患者中观察替咪沙坦对再次卒中和心血管事件的预防作用 设计 20332例缺血性卒中中患者随机分为2组 一组服用替咪沙坦 80mg d 10146例 另一组服用安慰剂 10186例 初级终点为再次卒中发作 二级终点为主要心血管事件 卒中 心血管死亡 心肌梗死 新发心衰或心衰加重 和新发糖尿病 平均随访2年半 结果 替咪沙坦组880例 8 7 再次卒中 安慰剂组有934例 9 2 两组间差别无显著性意义 P 0 23 替咪沙坦组心血管事件发生率13 5 1364例 安慰剂组为14 4 1463例 差别也无统计学意义 P 0 11 更为令人不解的是 两组新发糖尿病患者数也无显著性差别 P 0 10 所以 在结论中只能如此表述 卒中后很快使用替咪沙坦2年半未能显著性减少卒中再发作 主要心血管事件和糖尿病 在2008年ESC年会上有专家对ARB应用于高血压和糖尿病之外的适应症提出质疑TRANSCEND研究组的专家Ripley和Harrison甚至提出 除了心力衰竭外 支持ARB预防血管事件的资料也不够充分 TRANSCEND结果对ONTARGET的非劣势结果提出了挑衅 也提示ARB此类作用可能很弱 小结 对于高血压患者来说降压是减少心脑血管事件发生的硬道理 ARB替米沙坦从降压反应率 降压平稳性 降压优化性 患者依从性等诸多方面 均不弱于ACEI雷米普利 甚至更优 但在心脑血管病二级预防方面ARB不优于或不如ACEI 甚至作为替代治疗也只能是 权益之计 究竟是降糖更重要 还是降压更重要 ADVANCE 目的与方法 背景 在2型糖尿病患者中强化控糖对血管并发症的影响尚不明确 方法 随机将11140例2型糖尿病患者分入标准控糖组和强化控糖组 以格列齐特为主将糖化血红蛋白控制到6 5 初级终点为主要大血管事件 包括心血管死亡 非致命性MI或非致命性卒中 和主要微血管事件 新发生肾病或视网膜病变 或恶化 对上述两终点联合或分开评估 结果 终点事件 结论 以格列齐特辅以其它药物强化降糖可以使糖化血红蛋白控制到平均6 5 强化降糖治疗有可能减少微血管事件发生 延缓糖尿病肾病进展 仅仅强化降糖治疗可能难以减少大血管事件发生 ACCORD试验 目的与方法 背景 流行病学研究显示 在2型糖尿病患者中糖化血红蛋白与心血管事件之间有关联 所以研究强化治疗使糖化血红蛋白达到正常水平是否可能减少心血管事件或是否增加风险 方法 将10251例平均糖化血红蛋白水平8 1 的2型糖尿病患者随机分入强化治疗 糖化血红蛋白低于6 0 或标准治疗 糖化血红蛋白低于6 0 7 0 7 9 初级复合终点为非致命性MI 非致命性卒中或心血管死亡 随访3 5年后 发现强化治疗组死亡率有所增高而被迫停止 结果 结论 ACCORD试验确定了对伴有糖化血红蛋白明显升高的高风险2型糖尿病患者强化降糖的有害性 这种有害性或是源于糖化血红蛋白过快的下降或是源于降的过低 对两个试验的综合分析 评述 无论是ACCORD还是ADVANCE试验 都不能削弱当前指南中血糖控制的重要性 绝不能解释为降糖不重要 试验中经强化降糖治疗没有达到预期的减少心血管事件结果 证明了现代治疗方法的成功 对糖尿病患者应该继续关注控烟 改善饮食结构 加强锻炼 控制血压 使用调脂药和阿斯匹林 甚至要比ADVANCE和ACCORD试验中还要重视 当今 不是更改降糖目标 而是更加重视糖尿病患者的降糖外其它治疗方案 UKPDS802型糖尿病患者强化控糖10年随访 1998年 UKPDS23 12 第1次全面报告给医学界带来的冲击相当大 糖尿病患者降糖治疗获益不明显 1 2型糖尿病病人经过强化治疗严格控制血糖 可减少视网膜 肾脏病变和可能也包括DM神经病变的发生 2 降低血糖对心血管并发症的发生无明显影响 3 糖尿病病人血压降至平均144 82mmHg 可使脑卒中 糖尿病相关死亡 心力衰竭 微血管并发症以及失明的发生率显著降低 4 采用磺脲药或胰岛素强化治疗 长期保持正常化或接进正常可显著减少2型糖尿病微血管并发症的危险性 目的与过程 UKPDS80的目的就是进行试验后随访 以明确控糖结果能否维持以及这种强化控糖对心血管事件是否有长期性作用 4209例患者随机后经控制饮食或强化降糖完成UKPDS试验 对这些患者中的3277例进行每年一次的随访性观察 但不再对患者的降糖方案提出要求 到6 10年时不再进行观察性随访 但患者