冠心病心力衰竭合并COPD病例分析.ppt

患者基本信息 男性82岁因 反复咳嗽 咳痰20年 活动后气促5年 加重9天 入院住院时间 2014 11 25 2014 12 9 15天 病史介绍 主诉 反复咳嗽 咳痰20年 活动后气促5年 加重9天现病史 患者22年前起无明显诱因出现咳嗽 咳痰 以晨起时发作为主 每次咳嗽数声至十余声 伴咳少量白粘痰 无气促 喘息 胸闷 呼吸困难 多现于每年冬春季节 每次发病持续1至2月 于外院诊断慢性支气管炎 并予抗感染 平喘等治疗后可好转 发病间期患者未行规律诊治 7年前开始出现活动后气促 胸闷 呼吸困难 无胸痛 头晕 心悸 经休息可缓解 夜间睡眠喜侧卧位 无阵发性呼吸困难 端坐呼吸 同时活动耐量逐渐下降 目前步行数十米即感疲劳 憋喘 5年前开始每年因上述症状再发住院治疗1 2次 病史介绍 现病史 2012年于我院诊断为1 慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 2 急性下呼吸道感染3 间质性肺疾病未排4 冠状动脉粥样硬化性心脏病心房颤动5 原发性高血压 3级 很高危 6 高尿酸血症急性痛风性关节炎出院后 噻托溴铵粉吸入剂1吸 qd 布地奈德福莫特罗1吸 bid 吸入 比索洛尔5mg qd 地高辛0 25mg qd 卡托普利6 25mg tid 托拉塞米片5mg qd 螺内酯20mg qd 氯吡咯雷75mg qd 乙酰半胱氨酸泡腾片600mg tid 埃索美拉唑20mg qd规律服用 自诉轻度体力活动无气促 2014 8 2014 11 因COPD急性加重入我院5次 其中2014年已3次 病史介绍 现病史 9天前患者受凉出现咳嗽 咳痰 气促加重 咳中量白色粘稠痰 轻体力活动如平地慢步走 小便 洗澡即感气促 休息后可稍缓解 无夜间阵发性呼吸困难 无发热 无心前区疼痛 无咯血 呕吐 腹痛 腹泻 于珠海市人民医院就诊 查WBC13 8 10 9 L NEU 10 25 10 9 L 肺炎支原体抗体1 160 予头孢他啶2g q12h 依替米星0 2g qd ivdrip治疗3d后 复查WBC6 32 10 9 L NEU 4 03 10 9 L 咳嗽 气促稍好转 现为进一步治疗来我科住院治疗 此次起病以来 患者精神 胃纳 睡眠一般 2 3日排便1次 为黄色硬便 大小便正常 近期体重减轻5kg 病史介绍 既往病史及用药史冠心病 原发性高血压病史 服用比索洛尔5mg qd 地高辛0 25mg qd 卡托普利6 25mg tid 托拉塞米片5mg qd 螺内酯片20mg qd 氯吡咯雷75mg qd治疗 血压控制在120 140 80mmHg 前列腺增生症病史 服用非那雄胺5mg qd 坦索罗辛缓释片0 2mg qn治疗痛风病史1年 急性发作2次 对症处理后 未服用降尿酸药物 9天前痛风发作 于珠海市珠海市人民医院予塞来昔布200mg qd po治疗3d后 症状缓解 未再服药治疗 无肝炎 结核 伤寒等传染病史 无糖尿病 支气管哮喘 肾脏疾病等慢性病史 无手术外伤史 无输血或血制品史 病史介绍 个人史 原籍出生长大 现居住于珠海 退休职工 近期无疫水疫区接触史 无长期工业粉尘接触史 无放射性物质接触史 无烟酒嗜好 否认性病冶游史 婚育史 已婚已育 育有2子 家庭关系和睦 家族史 弟弟患有 支气管哮喘 否认家族中肿瘤疾病及遗传性疾病史 药物过敏史 对 青霉素 过敏 瘙痒 皮疹 无过敏性休克 无食物过敏史 病史介绍 体格检查 T36 9 P87次 分 R20次 分 BP145 80mmHg 桶状胸 肋间隙增宽 胸骨无压痛 双肺触觉语颤减弱 叩诊过清音 听诊呼吸音弱 双下肺可闻及粗湿罗音 未闻及胸膜摩擦音 心界不大 心率87次 分 律不齐 房颤律 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平软 无压痛反跳痛 未及包块 肝脾肋下未及 辅助检查 入院SPO292 2014 11 18WBC13 8 10 9 L NEU 10 25 10 9 L 肺炎支原体抗体1 160 2014 11 22WBC6 32 10 9 L NEU 4 03 10 9 L 入院诊断 1 慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 肺动脉高压2 间质性肺疾病可能3 冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能III级4 心律失常心房颤动5 原发性高血压 3级 很高危 6 高尿酸血症急性痛风性关节炎7 前列腺增生症8 胆囊结石9 胆囊息肉10 脂肪肝11 双肾囊肿 初始药物治疗方案 AECOPD 心脏彩超 重度肺动脉高压D dimer0 79 肺栓塞风险高 11 25血气分析 PCO27 36Kpa 约55mmHg 有创通气指征 心血管 12 2血气提示 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 不排除利尿过强所致 11 25地高辛血药浓度 0 75ng mL 其他 2014 6 192014 11 26前列腺增生病史 非那雄胺5mg qd po 坦索罗辛缓释片0 2mg qn po 2014 11 25胸片 双侧慢支肺气肿 双下肺间质性纤维化 右上肺少许纤维 增殖结核灶 均对比 2014 06 19 片 与前大致相仿 主动脉硬化 间质性肺疾病可能乙酰半胱氨酸泡腾片600mg tid po 出院诊断 1 慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 2 间质性肺疾病可能3 冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能III级4 心律失常心房颤动5 原发性高血压 3级 很高危 6 高尿酸血症急性痛风性关节炎7 前列腺增生症8 胆囊结石9 胆囊息肉10 脂肪肝11 双肾囊肿 出院带药 住院期间主要治疗药物 住院期间主要治疗药物 无创通气 面罩吸氧 上午 下午各两小时 鼻导管吸氧 其余检查 左右手对称部位血细菌培养 阴性肺炎支原体IgM 肺炎衣原体IgM 阴性流感病毒甲型 乙型抗原检测 阴性痰结核菌培养 1次 痰抗酸杆菌涂片 1次 痰结核杆菌DNA定量 1次 阴性痰细菌培养 1次 痰真菌镜检 1次 痰真菌培养 1次 阴性血真菌D 葡聚糖 曲菌GM抗原检测 阴性癌胚抗原 0 5 2 8ng mL 病例总结 老年男性82岁肝功能正常 eGFR 47 56 57 07mL min 1 73m2 因受凉感冒 COPD急性加重入院高血压 冠心病 慢性心力衰竭病史对 青霉素 过敏 讨论 1 2014GOLD指南A D组病情严重程度评估系统VS西班牙指南基于临床表型的分级评估系统 讨论两者在治疗上的异同 结合该患者 哪种评估方法更适用 2 该患者既往前列腺增生病史 COPD患者使用噻托溴铵粉吸入剂是否安全 对此应怎样进行药学监护 3 该患者既往冠心病病史 启用他汀类药物在降低心血管风险的同时 对减少COPD急性加重能否获益 结合该患者分析其是否应启用他汀类治疗 CONTENT MechanismsandDefinitionofCOPDManagementofExacerbationAssessmentandTherapeuticManagementofstableCOPDAssessment2014GOLDvsGesEPOCTherapeuticTiotropiumBromidesecurityanalysisCOPDandComorbiditiesCardiovascularDisease CVD TheroleofstatinsinAECOPD ThepresenceofapostbronchodilatorFEV1 FVC 0 70confirmsthepresenceofairflowlimitation MechanismsandDefinitionofCOPD 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease Inc ManagementofExacerbationAssessmentandTherapeutic I级 门诊II级 住院III级 ICU 1 氧疗 无创通气 鼻导管 2 抗感染3 静滴糖皮质激素4 支气管舒张剂5 其他 低分子肝素钙 羧甲司坦 AssesstheCauseandseverityofAECOPD 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease Inc 气促加重严重COPD新发房颤率症状外院支气管舒张剂治疗无效频繁发作老年既往家中无氧疗 无意识障碍无循呼吸障碍血气 PCO27 36Kpa约55mmHg无循环障碍BP 145 80mmHg 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease Inc 11 25血气分析 PCO27 36Kpa约55mmHg 有创通气指征 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease Inc PreventionofAcuteExacerbationsofChronicObstructivePulmonaryDisease AmericanCollegeofChestPhysiciansandCanadianThoracicSocietyGuideline Chest 2014Oct16 ManagementofstableCOPD 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease Inc ManagementofstableCOPDAssessmentandTherapeutic 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease Inc 急性加重 2次 年CAT 10 mMRC 22012 6FEV1 FVC57 FEV1 预计值51 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease Inc GesEPOC PrimCareRespirJ2013 22 1 117 121 Basedontheclinicalphenotypesofclassificationandtreatment 1 慢性支气管炎表型2 急性加重 2次 年3 非ACOS GesEPOC PrimCareRespirJ2013 22 1 117 121 频繁急性加重 不分表型 只要II级 即可使用ICS非频繁急性加重 不分表型 不分严重程度均无需使用ICS 总结 异同点GOLD 急性加重次数 CAT mMRC问卷 肺功能GesEPOC 急性加重次数GOLD 支气管扩张剂是COPD治疗的核心 严重程度 急性加重评估是否加用ICSGesEPOC 支气管扩张剂是COPD治疗的核心 只要急性加重 即可加用ICS急性加重次数2次 年GOLD CAT 10 Mmrc 2 建议加ICSGesEPOC 加ICS急性加重次数 2次 年 CAT 0 Mmrc 2 ICS是否启用 适用范围GOLD 新诊断COPD 评估肺功能GesEPOC COPD病史多年 未做肺功能 无法完成问卷调查者 COPDANDCOMORBIDITIES CardiovascularDisease CVD IschemicHeartDisease IHD HeartFailure HF AtrialFibrillation AF HypertensionOsteoporosisAnxietyandDepressionLungCancerInfectionsMetabolicSyndromeandDiabetesBronchiectasischronicrenaldisease 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease Inc 1 两者治疗无冲突2 降低FEV1 但不加重患者症状 不影响生活质量3 比索洛尔 卡维地洛中 重度COPD 心功能NYHAII 改善肺功能4 选择性 block使用 利 弊 即使在D组患者中 但避免大剂量使用5 可选比索洛尔 卡维地洛 长期使用LAMA LABA可能增加HF患者住院天数和死亡率风险 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease Inc 1 COPD可常规治疗2 药理学角度考虑 高剂量的 受体激动剂可能会加快心率 但现暂无临床研究 1 单纯高血压 可暂不选用 block 若要选择 应选选择性大者 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease Inc 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease Inc 1 噻托溴铵主要副作用口干 味苦 金属味2 偶有前列腺症状与心脏风险报道 暂无临床研究表明因果关系3 干粉吸入VS软雾 TIOSPIR trial证实 两者对急性加重风险 死亡率影响无差异4 面罩 缩窄性青光眼 1 告知换证可能的风险及临床症状2 用药后30天内 发生率最高3 老年既往前列腺病史患为高风险人群 1 与未使用者相比 增加了40 急性尿储留的风险2 初使用者 较易发生3 LABAvsSABA无差别4 无剂量无关5 雾化吸入装置风险较高6 老年既往前列腺增生患者风险高 1 男性较女性患者易发生2 初使用者风险高3 长期使用者VS安慰剂无差别4 SAMA LAMA风险高于单用5 使用后前30天内最常发生 多两周内 1 25maleCOPDpatients2 Tiotropiumonceadayfor3months 总结 老年且既往前列腺增生患者风险较高初 近期使用患者 发生风险较高 长期使用患者 用药较安全 SAMA LAMA风险 单用LABA SABA 单用LABA SABA无差别无剂量无关 与用药方法有一定关系 雾化吸入装置风险较高使用后前30天内最常发生 多见于两周内老年 前列腺增生症 初使用 30d SAMA 雾化吸入 LAMA 吸入方法不规范对于初用药及近期用药患者 住院期间密切监护患者