铅及其化合物中毒及治疗.doc

铅及其化合物中毒及治疗中毒表现：根据发病情况可分急性和慢性中毒，根据接触情况可分职业性中毒和生活性中毒。主要靶器官是血液、神经、消化系统及肾脏。一、急性中毒较少见，多因误服大量铅化合物所致，如服含铅药物(中药偏方)治疗癫痫、堕胎，及含铅的锡壶饮酒等。成人一次口服醋酸铅2-3g可致中毒，致死量约为50g；铬酸铅致死量小于1g。误服黄丹(氧化铅)15.6g曾发生中毒。口服樟丹(三氧化二铅)约220mg/d，历时20d，总量约5g曾引起中毒。中毒后口内有金属味、流涎、恶心、呕吐、便秘或腹泻、阵发性腹绞痛、血压升高。严重者出现痉挛、抽搐、瘫痪、高热、谵妄、昏迷和循环衰竭。此外，可有中毒性肝、肾损害和溶血性贫血。个别患者可发生麻痹性肠梗阻、消化道出血等症状和体征。二、慢性中毒多见于职业性铅中毒。因铅吸收程度不同可有不同的临床表现。(一)神经系统1.中枢神经系统神经衰弱综合征常见于铅中毒早期，表现为头昏、头痛、失眠、健忘、烦躁、易兴奋等，小儿可出现多动症。但在中毒较明显时可有忧郁、好孤僻等抑郁症状。职业接触较高浓度铅的工人中，可见某些行为功能的改变。儿童严重铅中毒可影响智力发育。铅中毒性脑病：为严重的铅中毒，我国目前已属罕见。发病前常有顽固的头痛，之后出现贪睡、呕吐、视力模糊、肌肉痉挛、意识模糊，可出现脑水肿的体征，检查可见脑压增高，脑脊液中铅含量、白细胞及蛋白量稍增多。2.周围神经最严重的典型表现是由桡神经损害引起的腕下垂，此外是伸肌无力，但国内目前甚难见到。在许多中度及重度中毒病例常见到明显的四肢无力、两手握力减退。此外，少数患者有局部性的皮肤触觉、痛觉减退，驱铅治疗后可恢复。亚临床表现是正中神经、尺神经等的运动及感觉的传导速度减慢。(二)造血系统如前所述，铅能干扰血红素的合成，其结果是引起血ALAD活性受到抑制，红细胞游离原卟啉和锌卟啉升高，尿中氨基酮戊酸和粪卟啉排出增加，外周血出现点彩红细胞和网织红细胞。严重者可发生贫血，一般见于中度中毒。白细胞与血小板一般无明显异常。(三)消化系统较早出现的是口内金属味，食欲减退，其次是便秘或便秘与腹泻交替、腹隐痛。铅线已很少见到。典型症状是腹绞痛，其病理基础是肠道的强直性痉挛。发作前常有多天的顽固性便秘及腹隐痛。绞痛部位大多在脐周的中腹部及其附近，呈阵发性，每次约10-20min至1-2h。发作时肠鸣音可消失，排气也停止。可伴有恶性呕吐。腹部触诊平坦柔软，无固定的压痛点，也没有反跳痛或肌卫。用力揿住腹痛部位，绞痛稍减。部分病例的立位腹部x线片，可见肠道充气。个别铅绞痛类似胆绞痛，绞痛时常面色灰白、脉搏减慢，可有低热或轻度白细胞增高。血压常升高，主要是收缩压升高，眼底动脉有痉挛现象，经积极的驱铅治疗可以逐步消失。慢性铅中毒严重并长期存在时，肝脏可逐步肿大，质硬，有压痛。职业铅接触人群精氨酸酶活性发生改变。4.肾脏慢性铅中毒时主要损伤肾小管功能。轻度铅中毒性肾病临床上无症状体征而仅有化验异常。最早是尿沉淀中可找到含有铅包涵体的肾小管上皮细胞，但接触铅而未中毒者亦可阳性。最能反映肾病者是肾功能异常。早期可见有效肾血浆流量及内生肌酐清除率、肾小球过滤率降低。这些变化在驱铅治疗后可以恢复。血肌酐及非蛋白氮很少异常，仅病情严重时增高，并可见PSP排泄率下降和蛋白尿等。由于肾间质纤维化及铅毒性血管痉挛等变化，肾血管的阻力增加，可出现难以恢复的肾性高血压。5.其他(1)生殖系统早期文献中，接触高浓度铅的女工有不孕，易流产、胎儿异常等，男工则有性机能减退、精子减少或异常等。染色体异常则阳性和阴性结果皆有。有可能由于方法、对象和中毒剂量不同所致。铅可通过胎盘进入胎儿体内发生危害已为公认。(2)循环系统有调查认为铅接触工人心电图异常发生率高于对照组。铅绞痛时血压升高，但属暂时性。近年来较多人认为铅不直接引起高血压，大多数继发于铅中毒性肾病。诊断：一、职业史与劳动条件通常在吸入较高浓度空气铅半年后才可能发生铅中毒或铅吸收。如果空气中铅浓度很高并且是铅烟，发病工龄可以很短。如1名铅冶炼工，在空气中铅烟为6000mg/m3的环境里工作14d就发生典型的铅绞痛。二、临床表现(一)症状和体征铅吸收或轻度铅中毒患者可无临床症状体征或不明显。这些症状体征大多数没有特异性，必须结合化验和其他实验室检查结果综合判断。(二)化验化验指标是铅中毒和铅吸收早期诊断的重要依据。三、诊断分期我国1974年颁布的铅中毒诊断标准如下：(一)铅吸收系指尿铅量增高，尚无铅中毒的临床表现。(二)慢性铅中毒1.轻度中毒除尿铅量增高外，有乏力、肢体酸痛、口内金属味、腹胀、腹部隐痛、便秘、头晕、头痛、睡眠障碍等症状。化验指标有尿氨基酮戊酸(ALA)增高，粪卟啉阳性或点彩红细胞(或碱粒红细胞)增多。2.中度中毒除轻度中毒的临床表现外，至少具有下列表现之一；腹绞痛，贫血，感觉型多发性神经炎或伸肌无力。3.重度中毒除中度中毒的临床表现外，尚有铅麻痹或铅中毒性脑病。治疗：一、口服急性中毒除按照铅绞痛注射驱铅药物外，对于口服不久者，应先促使呕吐，再用1%的硫酸钠或硫酸镁液彻底洗胃，然后给予牛乳或蛋清，并用硫酸镁导泻。二、驱铅疗法应用有强大驱铅作用的络合剂是有特效的病因疗法。首选药物是我国创造的二巯基丁二酸钠(NaDMS)。与依地酸钙(CaEDTA)相比，具有下述优点：首先，供应巯基使ALAD活性较快恢复；排锌较少，络合综合征较轻，不损害肾小管。其次是一般认为标准药物的CaEDTA或驱铅能力最大的钙促排灵(CaDTPA)都以注射法为宜。在等剂量下，口服法的尿驱铅量仅为注射法的1/10左右。口服青霉胺也可排铅，但驱铅量少，且对部分患者抑制骨髓造血、损害肾脏及引起过敏反应的副作用，应慎用。锌促排灵(ZnDTPA)、喹胺酸的尿排铅量很低，很少应用。驱铅药物排出的铅，按照分子量计算，仅占其络合能力的1-2，增加驱铅药物的剂量并不能相应增加尿驱铅量，因此剂量过大并无意义。过去国外提出、我国沿用至的CaEDTA用法(用药3-4d停药3-4d作为一疗程)，易使体内必需的锌、铜、锰等连续几天大量排出而发生络合综合征。作者采用日注射法，与连续2d给药法相比，尿驱铅量较高，头昏、无力、膝部酸软、食欲减退等络合综合征的症状也较轻。CaDTPA、CaEDTA可引起肾小管坏死，曾有3g/d致死的病例报告，有肾病者禁用。此外，忌用不加稀释的静脉快速推注，因可使肾脏一时药物浓度过高。CaDTPA或NaDMS药品不纯可引起过敏反应，NaDMS久藏后可释出一些巯基而变色，都应注意。(一)轻度慢性铅中毒CaEDTA0.5g/d或NaDMS1.0g/d，一次或每12h注射半量，给药1-2d，停药1-2d，一直到给药日尿铅0.5g/d(一般患者)或0.3g/d(工龄较长的患者)为止。(二)中度铅中毒对铅绞痛患者，静脉缓慢注射NaDMS2-3g/d(分2-3次)或静脉滴注CaEDTA1-2g/d，同时大量补液。可加用10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射暂时减轻疼痛。疼痛消失后可停药2-4d，然后按上述轻度慢性铅中毒方法进行治疗。铅毒性肝痛和多发神经病驱铅与此基本相同，但用药期较长。(三)重度铅中毒铅毒性脑病，据国外报道，仅用CaEDTA疗效不佳，CaEDTA与能透过血脑屏障的二巯基丙醇(BAL)联用有较好效果。溶血性贫血等驱铅与铅绞痛驱铅法基本相同，但剂量可稍大，用药期也较长，并辅以一些对症疗法。三、其他疗法在驱铅治疗过程中或治疗后可用中药进行调理