冠心病及介入术后护理.ppt

冠心病及介入术后的护理 定义 系指冠状动脉粥样硬化 使血管腔狭窄或阻塞 和 或 冠状动脉功能性改变 痉挛 导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病 统称冠状动脉性心脏病 coronaryheartdisease 简称冠心病 也称缺血性心脏病 临床分型 1979年WHO将冠心病分为以下5型1 无症状性心肌缺血2 心绞痛3 心肌梗死4 缺血性心肌病5 猝死 急性冠状动脉综合征acutecoronarysyndrome ACS 不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死 包括 心绞痛 一 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 二 不稳定型心绞痛unstableanginapectoris UAP 一 稳定型心绞痛 Stableanginapectoris 定义 是在冠状动脉狭窄的基础上 由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的 暂时的缺血与缺氧的临床综合征 临床表现 一 症状 以发作性胸痛为主要临床表现 疼痛特点1 部位 位于胸骨体上段或中段之后方 可波及心前区有手掌大小的范围 界限不清 常放射至左肩 左臂内侧达无名指和小指 或至咽 颈 背 上腹部等 2 性质 压迫性不适或紧缩 发闷 堵塞 烧灼感 3 诱因 体力劳动情绪激动饱餐寒冷阴雨天气吸烟 4 持续时间 呈阵发性 轻者 分钟 重者可达 分钟 4 缓解方式 停止原有活动或含服硝酸甘油后 分钟可以缓解 5 发作时心电图 S T段压低或T波低平 倒置 实验室及其他检查 一 心电图 静息时的心电图及发作时的心电图 运动负荷试验活动平板 小时动态心电图二 超声心动图检查三 放射性核素检查四 冠状动脉照影及左室照影 五 治疗 要点 改善冠状动脉的血液供应和减少心肌耗氧量1 发作时的治疗1 休息2 药物治疗选用作用快 疗效高的硝酸酯制剂 硝酸甘油片硝酸异山梨酯 缓解期的治疗 一般治疗 避免各种诱发因素药物治疗使用作用持久的抗心绞痛的药物 硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 其他 抗凝药 降血脂药 中药 3 冠状动脉介入治疗 4 外科治疗 除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛 二 不稳定型心绞痛unstableanginapectoris UAP 临床表现 原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加 程度加重 时限延长 诱因发生改变 硝酸酯类药物缓解作用减弱 1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛 休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发 发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛 由于贫血 感染 甲亢 心律失常等原因诱发的心绞痛 严重程度分级 高 中 低 治疗要点 一般处理 休息 监护 吸氧 止痛处理 抗栓 凝 急诊冠状动脉介入治疗外科手术治疗 心肌梗死 Myocardialinfarction MI 定义 是指在冠状动脉病变的基础上 供应心肌某一节段的冠状动脉血流急剧减少或中断 而引起相应的心肌缺血性坏死 临床上表现为持续而剧烈的胸痛 特征性心电图动态演变 心肌酶增高 可发生心律失常 休克或心力衰竭 临床表现 先兆 发病前数日有乏力 胸部不适 活动时心悸 气急 烦躁 心绞痛等前驱症状 心绞痛发作较以往频繁 性质较剧 持续时间长 硝酸甘油疗效差 诱发因素不明显 症状体征 疼痛全身症状胃肠道症状 心律失常低血压和休克心力衰竭 以室性心律失常最多 室颤是急性心肌梗死早期 特别是入院前主要的死因 前壁心肌梗死易发生室性心律失常 下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓 如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg 且病人表现为烦躁不安 面色苍白 皮肤湿冷 脉细而快 大汗淋漓 尿少 神志迟钝 甚至晕厥者则为休克表现 主要为急性左心衰竭 为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致 表现为呼吸困难 咳嗽 发绀 烦躁等症状 重者可发生肺水肿 随后可发生颈静脉怒张 肝大 水肿等右心衰表现 右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现 伴血压下降 疼痛为最早出现突出的症状 性质和部位与心绞痛相似 但程度更剧烈 多伴有大汗 烦躁 恐惧和濒死感 疼痛发生后24 48h出现 发热 心动过速 白细胞增高和血沉增快等 由坏死物质吸收引起 T在38 左右 心率多增快 也可减慢 心律不齐 部分病人在2 3天后可出现心包摩擦音 除急性心肌梗死早期血压升高外 几乎所有病人都有血压下降 并发症 乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合征 实验室及其他检查 特征性改变 心电图特征性改变 坏死性Q波 损伤性S T段改变 缺血性T波改变 ST段抬高性AMI 面向透壁心肌坏死区 背向心肌坏死区 ST段明显抬高呈弓背向上型宽而深的Q波 病理性Q波 T波倒置 R波增高 ST段压低和T波直立并增高 无病理性Q波 有普遍性ST段压低 0 1mV 但aVR导联ST段抬高 或有对称性T波倒置 无病理性Q波 也无ST段变化 仅有T波倒置变化 非ST段抬高AMI 定位诊断 aVF 下壁心梗 aVL 高侧壁心梗V1 V2 间壁心梗V3 V4 前壁心梗V5 V6 侧壁心梗 血液检查白细胞 中性粒细胞 血清心肌酶 心肌肌钙蛋白 或 的出现和增高被认为是反映急性心肌梗死更具敏感性和特异性的生化指标 cTnIcTnT 3 放射性核素 超声心动图 实验室检查 心肌酶起病高峰恢复CK MB4h16 24h3 4dCK6h24h3 4dAST6 12h24 48h3 6dcTnI或3 4h11 24h7 10dcTnT3 4h24 48h10 14d肌红蛋白2h12h24 48h 血清心肌坏死标记物 治疗 一般治疗 休息吸氧监测对症处理止痛哌替啶吗啡肌肉注射硝酸甘油 硝酸异山梨醇酯 再灌注心肌 介入治疗 CI 溶栓疗法起病后 h内使用纤溶酶激活计溶解冠脉内血栓评估有无禁忌症主要使用 尿激酶 链激酶 起病 小时最多 小时 介入 溶栓 冠状动脉再通 心肌重新得到灌注 溶栓疗法适应症 两个或两个以上相邻导联ST段抬高 胸导联 0 2mV 肢导联 0 1mV 或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞 起病时间 12h 病人年龄 75岁 ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄 75岁 经慎重权衡利弊仍可考虑 ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12 24h 但如有进行性缺血性胸痛 广泛ST段抬高者可考虑 既往任何时间发生过出血性脑卒中 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 近期 2 4周 活动性内脏出血 月经除外 可疑主动脉夹层 入院时严重而未控制的高血压 180 110mmHg 或慢性严重高血压病史 近期 3周 外科大手术 妊娠 活动性消化性溃疡 近期 2 4周 创伤史 包括头部外伤 创伤性心肺复苏或较长时间 10min 的心肺复苏 近期 2周 在不能压迫部位的大血管穿刺 消除心率失常 心肌梗死后的室性心率失常利多卡因静注或静脉点滴室颤行电除颤 度或 度房室传导阻滞安装临时起搏器缓慢性心率失常可用阿托品肌注或静滴 控制休克 应采用升压药及血管扩张剂 补充血容量 纠正酸中毒 多巴胺等 治疗心力衰竭 治疗急性左心衰竭 应用吗啡 血管扩张剂减轻左心室前后负荷 可用硝酸或硝普钠静滴 急性心肌梗死后 h内应尽量避免使用洋地黄制剂 其他治疗 药物 受体阻滞剂 极化液 护理临床上主要存在的护理问题 胸痛 活动无耐力有便秘的危险 胸痛 休息饮食护理给氧心理护理止痛治疗的护理溶栓治疗的护理维持静脉通路监测 药物不良反应 过敏反应 寒战 发热 皮疹等 低血压 收缩压低于90mmHg 出血 包括皮肤粘膜出血 尿血 便血 咯血 颅内出血等 胸痛2h内基本消失 心电图ST段于2h内回降 50 2h内出现再灌注性心律失常 血清CK MB酶峰值提前出现 14h以内 根据冠状动脉造影直接判断 疗效观察 活动无耐力 制定合理的活动计划解释合理活动的重要性指导病人进行康复训练活动时的监测 急性期24小时内 无并发症 24h后 若无低血压 若有并发症 绝对卧床休息 床上腹式呼吸 协助床上洗漱 关节被动运动 第4天 5到7天 适当延长卧床时间 逐步增加活动 坐椅上活动床边活动 运动时心率增加小于10次 分可加大运动量 进入高一阶段的训练 若运动时心率增加超过20次 分 收缩压降低超过15mmHg 出现心律失常或心电图ST段缺血型下降 0 1mV或上升 0 2mV 则应退回到前一个运动水平 出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动 心肌梗死3周内活动时 心率变化超过20次 分或血压变化超过20mmHg 胸痛 心悸 气喘 头晕 恶心 呕吐等 心肌梗死6周内活动时 心率变化超过30次 分或血压变化超过30mmHg 有便秘的危险了解排便情况心理疏导指导病人正确采取通便措施 健康指导 饮食戒烟心理指导康复指导 冠心病的介入性诊断及治疗 CAG 冠脉造影术 PTCA 经皮冠状动脉腔内成形术 PCI 经皮冠状动脉内支架置入术 术前护理术前指导 告知手术目的及方法术前口服抗血小板聚集的药物 需行PCI 拟行桡动脉穿刺者 术前行Allen试验术前完善相关的术前检查 实验室及其他检查 术前碘过敏试验术前抗生术皮试术前手术区域备皮 术后的护理 吸氧心电监护观察伤口有无渗血 渗液动脉的搏动情况及肢端的血运情况桡动脉伤口 应指导患者抬高制动穿刺侧肢体 股动脉穿刺者 则应指导患者伸直制动穿刺侧肢体适当饮水选用合理的抗生素预防感染 介入术后常见的并发症 穿刺点出血 血肿 假性动脉瘤和动静脉瘘穿刺血管损伤引起血管夹层血栓形成和栓塞迷走神经反射 采取正确的压迫方法 术侧下肢保持伸直制动 咳嗽及用力排便时要压紧穿刺点 腹膜后出血或血肿会有低血压 贫血貌 腹股沟区疼痛 张力高和压痛一旦确诊应立即输血和压迫止血处理 假性动脉瘤和动 静脉瘘一般在术后拔鞘管后1 3天形成 假性动脉瘤表现为穿刺局部搏动性的肿块和收缩期杂音 动 静脉瘘 表现为局部连续性的杂音 血管超声检查一旦发生应立即局部加压包扎 如不能愈合则可行外科修补术 血栓形成或栓塞可引起动脉闭塞产生肢体缺血 应观