困难气道管理的新进展

困难气道管理的新进展 北京大学人民医院麻醉科于玲 困难气道的定义 受过常规训练的麻醉医师所面临的面罩通气困难和 或气管插管困难的临床状况 困难气道是由病人因素 临床装置以及操作者技术等多方面因素复杂作用的结果 困难气道的描述 面罩通气困难喉镜显露困难气管插管困难气管插管失败 面罩通气困难 麻醉医师无法采用纯氧和面罩正压通气使麻醉诱导前SpO2 90 的患者在麻醉诱导后仍维持SpO2 90 面罩密闭不严 过多的漏气 气体进出阻力过大 面罩通气不足的体征 胸廓 呼吸音 气道梗阻 紫绀 胃扩张 SpO2下降 CO2呼出过少 呼气流降低 血流动力学变化 喉镜暴露困难 采用常规直接喉镜经多次尝试均不能显露声门的任何部分 气管插管困难 在合并或不合并气管病变的情况下 需要多次 3次 尝试方获得气管插管成功 气管插管失败 经过多次气管插管操作仍无法将气管导管插入气管 气道评估 病史床旁的详细询问病史以及认真回顾医疗记录可能有助于发现困难气道物理检查应该从多方面评价气道特点 术前气道物理检查的内容 气管插管困难的预测 张口度 成人 最大张口时上下门齿间的距离正常3 5 5 6cm平均4 5cm 度2 5 3 0cm 度1 2 2 0cm 度 1 0cm 颈部后仰度 仰卧位下做最大限度仰颈 上门齿前端至枕骨粗隆连线与身体纵轴线相交的角度 90 正常 80 颈部活动受限备注 枕骨粗隆的位置很容易找到 先把手指放在颈后凹陷处 以此处为起点向头顶方向移动 第一个突起的最高点就是枕骨粗隆 甲頦间距 颈部完全伸展时甲状软骨切迹至頦凸的距离6 5cm不会发生插管困难6 0 6 5cm插管会有困难 6 0cm不能经喉镜插管 甲頦间距测量方法 从下颌角至頦凸的长度 9 0cm插管困难机率很小 9 0cm插管困难机率很高 下颌骨水平长度 从下颌角至頦凸的长度 9 0cm插管困难机率很小 9 0cm插管困难机率很高 下颌骨水平长度 Mallampatis试验 病人用力张口伸舌窥视咽部结构 类见软腭 咽门弓和悬雍垂 类见软腭和咽门弓 悬雍垂被舌根遮盖 类仅见软腭 类未见软腭 级 级 级 级可见软腭可见软腭仅见软腭不见软腭咽门弓咽门弓不见咽门弓不见咽门弓悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂 用喉镜观察喉头结构 级声门完全显露 级声门部分显露 见后联合 级显露会厌或其顶 不见声门 级声门和会厌均不能显露 Cormack分级 Cormack分级 级 级 级 级完全暴露声门部分暴露声门仅见会厌顶端无法暴露会厌可见后联合不见声门裂 Mallampatis试验 级Cormack分级 级几乎无法用喉镜完成插管 Samsoon评估 其它评估 建议对那些预计可能发生困难气道的患者使用其它评估方法 放射学检查 间接喉镜检查 光导纤维支气管镜检查 直接喉镜检查 处理困难气道的基本准备 至少准备一个便携式的储物箱 内装处理困难气道的装备以随时备用 便携式储物箱内的装备还应该根据操作者的特殊要求 偏好及操作技术定制 专用于处理困难气道的便携式储物箱内放置的物品 1常规应用的各种式样和型号的硬质喉镜片 包括一个硬质纤维喉镜2各种大小及分类的气管插管3气管插管引导物 例如半硬质短导芯 可通气的导管更换器 光杖及导管钳4各种大小及分类的喉罩 插管型喉罩和食管引流型喉罩5可弯折的纤维插管设备6逆行插管设备7紧急情况下建立非创伤性气道通气的装置 例如食管气管联合插管 中空的喷射通气杆 经气管喷射通气装置8在紧急情况下建立有创性气道的设备 如环甲膜切开术 9呼气二氧化碳监测器 困难气道的处理 告知患者 或监护人 其可能的风险和有关处理方案 确定至少有一位助手能够在紧急情况下为困难气道处理提供帮助 在处理困难气道之前预先用面罩进行氧合 在整个处理困难气道的过程中积极寻找机会补充氧气 包括经鼻导管 面罩 喉罩吸氧 气体吹入法或在尝试气管插管时进行喷射通气 并且在拔管后经面罩或鼻导管给氧 困难气道管理策略 1 评估发生以下4种临床常见基本问题的可能性和影响 是单独发生还是合并发生 a通气困难b气管插管困难c患者不能合作d气管切开术困难 2 考虑以下三种基本处理方法的相对临床优势及可行性a清醒气管插管全麻诱导后插管b使用无创技术开始气管插管使用有创技术c在尝试气管插管时保留自主呼吸消除自主呼吸 3 确定初步的或偏好的方法用于 a清醒气管插管b患者能够进行有效通气但气管插管困难c危及生命的情形 即患者即不能有效通气也不能进行气管插管 4 确定首次尝试失败或不可行时的替换方法 a包括处理气管插管困难和通气困难的方法b不合作或儿科患者限制了一些项目的选择c在局部麻醉或区域神经阻滞下实施手术对困难气道是一种可选方法 但该方法并不代表确实解决了存在的困难气道问题 并且也不能省略需要预先制定困难插管的策略 5 使用呼气末二氧化碳监测来确认气管插管成功 困难气道处理流程 1 评估可能出现的临床问题2 积极寻找机会补充氧气3 对于出现的临床问题 判断有关处理技术的优点和可行性4 处理方案 见下图 成功 失败 清醒气管插管 无创技术控制气道 有创技术控制气道 取消手术 其他可行方法 有创技术控制气道 全麻诱导后气管插管 试插管成功 从此刻开始考虑1 呼叫帮忙2 恢复自主呼吸3 唤醒病人 试插管不成功 非紧急通路通气充足气管插管失败 紧急通路通气不充足 气管插管失败 尝试使用喉罩 更换气管插管方法 如果面罩或喉罩辅助通气均变得不充足 成功 喉罩通气不充足 喉罩通气充足 紧急无创方法控制气道 呼叫帮助 有创方法控制气道 尝试使用其它可行方法 唤醒病人 通气失败 紧急有创方法控制气道 通气成功 经当次尝试气管插管均失败 面罩通气充足 面罩通气不足 成功 如果面罩或喉罩辅助通气均变得不充足 呼叫帮助 有创方法控制气道 唤醒病人 经当次尝试气管插管均失败 有创气道控制方法 气管切开环甲膜切开 声带 甲状软骨 环甲膜环状软骨 气管 甲状软骨 环状软骨 环甲膜 第1气管环 环气管膜 困难气道患者拔管的策略 此策略要依据手术 患者情况及麻醉医生的喜好而定 预先制定的拔管策略应该包括考虑清醒拔管与意识恢复前拔管优缺点 评估所有可能影响患者拔管后通气的临床因素 如果患者在拔管后不能维持足够的通气 则应实施已制定的气道管理计划 需要考虑短期使用某种装置作为迅速气管插管的引导 此装置通常在拔管前通过气管插管管腔插入到气管内 此装置可能是硬质的便于辅助气管插管 或是中空的能进行辅助通气 随后注意事项 麻醉医生应该在医疗记录中说明患者存在困难气道 并对其特征进行描述 记录包括以下几个方面描述所遇到的气道方面的困难 描述中应区分所遇到的是