（医学课件）乳腺癌的护理查房

乳腺癌的护理查房 1 目录 2 第一章 乳腺癌的相关知识 3 乳房的解剖图 相关知识 4 定义 乳腺癌是发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤 是指乳腺导管上皮细胞在各种内外致癌因素的作用下 细胞失去正常特性而异常增生 以致超过自我修复的限度而发生癌变的疾病 相关知识 国内资料显示 近年来乳腺癌的发病率为23 10万 呈上升趋势 占各种恶性肿瘤的7 10 已成为我国女性发病率最高的恶性肿瘤 5 病因多发生于40 60岁 绝经期前后的妇女 病因尚未阐明 但有报道指出 雌激素与乳腺癌密切相关 雌酮 E1 和雌二醇与乳腺癌的发生直接相关 相关知识 6 高危险因素 月经初潮年龄 初潮年龄早于13岁 绝经年龄大于55岁 生育年龄 第一胎足月产龄迟于35岁 40岁未孕 哺乳 可降低发病率 哺乳时间长短和发病率呈负相关 产次 与发病率呈负相关 家族史 有家族史者2 3倍高于普通人群 其他 肥胖与高脂肪饮食 有胸壁放疗史 部分良性增生性乳腺疾病 绝经后补充雌激素 在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性等 相关知识 7 病理类型1 非浸润性癌 即原位癌 包括导管内癌 癌细胞未突破基膜 小叶原位癌 癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基膜 属早期 预后良好 2 早期浸润癌 包括早期浸润性导管癌 癌细胞突破基膜 向间质浸润 及早期浸润性小叶癌 癌细胞突破基膜 向间质浸润 但未超过小叶范围 仍属早期 3 浸润性特殊癌 包括乳头状癌 髓样癌 伴大量淋巴细胞浸润 小管癌 高分化腺癌 腺样囊性癌 粘液性癌 大汗腺癌 鳞状细胞癌 乳头湿疹样癌等 此型细胞一般分化程度高 预后尚好 4 浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌 浸润性导管癌 硬癌 髓样癌 无大量淋巴细胞浸润 腺癌等 此类癌占乳腺癌的70 80 预后较上述类型差 5 其他罕见癌 包括分泌型 幼年型 癌 富脂质型 分泌脂型 癌 纤维腺瘤癌变 乳头状瘤癌变等 相关知识 8 临床分期 期 癌肿 2cm 无腋淋巴结转移 期 癌肿 5cm 已有腋淋巴结转移 期 凡癌组织有锁骨上 下淋巴结转移或患侧上肢有水肿者 期 凡癌组织发生远距离转移者 相关知识 9 临床分期 国际抗癌联盟 UICC 乳腺癌TNM分期方法 T 原发癌 T0 原发癌未查出Tis 原位癌T1 直径小于等于2cmT2 直径大于2cm小于等于5cmT3 直径大于5cmN 局部淋巴结 N0 同侧腋窝无肿大淋巴结N1 同侧腋窝有肿大淋巴结 1 3 尚可推动N2 同侧腋窝肿大淋巴结 4 9 融合或与周围组织粘连N3 有同侧胸骨旁淋巴结转移M 远处转移 M0 无远处转移M1 有锁骨上淋巴结转移或远处转移 相关知识 10 基因分型1 LuminalA型 乳腺腔内A型 2 LuminalB型 乳腺腔内B型 3 HER 2HER 2过表达型4 Basal like基底样型5 Normal like正常细胞样型 附表 乳腺癌免疫组化分子亚的临床病理特征型 ER 雌激素受体PR 孕激素受体HER2 人表皮生长因子受体2EGFR 表皮生长因子受体 相关知识 11 12 扩散与转移局部扩展 癌细胞直接蔓延浸润皮肤 胸肌 胸筋膜等周围组织 淋巴转移 可循乳房淋巴液的四条输出途径扩散 转移部位与乳腺癌细胞原发部位有一定关系 原发癌灶位于乳头 乳晕区及乳房外侧者 约80 发生腋窝淋巴结转移 位于乳房内侧者 约70 发生胸骨旁淋巴结转移 血运转移 乳腺癌细胞可直接侵入血液循环而发生远处转移 一般易侵犯肺 骨骼和肝脏 骨骼又以椎骨 骨盆和股骨等远处转移最常见 血运转移除见于晚期乳腺癌病人外 亦可见于早期乳腺癌病人 相关知识 13 临床表现 一 乳房肿块常无自觉症状 病人多在无意中 洗澡 更衣 发现乳房外上象限 45 50 乳头 乳晕处 15 20 或内上象限 12 15 有无痛性 单发的小肿块 质硬 表面不甚光滑 与周围组织分界不清且不易推动 二 乳房外形变化表现为乳房局部隆起 若癌肿侵犯cooper韧带 癌肿表面皮肤凹陷 呈 酒窝征 邻近乳头或乳晕的癌肿因侵犯及乳管使之收缩 可将乳头牵向癌肿侧 乳头深部肿块侵及乳管可使乳头内陷 三 晚期表现1 全身呈恶液质表现 消瘦 乏力 贫血 发热等2 局部 癌肿固定 橘皮样改变 卫星结节 皮肤破溃四 转移征象 淋巴转移常见部位为患侧腋窝淋巴结 血运转移有肺和胸膜转移者可出现咳嗽 胸痛 呼吸困难等五 特殊类型乳腺癌 炎性乳腺癌 乳头湿疹样癌 相关知识 14 辅助诊断 一 影像学检查1 X线 乳房钼靶X线摄片 普查方法 发现早期乳腺癌2 B超3 CT4 核磁共振 二 细胞学和活体组织病理检查 三 乳腺导管内镜检查 相关知识 15 治疗原则包括对局部病灶进行手术治疗 放射治疗以及化疗 内分泌治疗 生物治疗 靶向药物治疗或以上治疗手段的联合应用 一 综合治疗原则1 期手术治疗为主 目前趋向保乳手术加放射治疗 对具有高危复发倾向的患可考虑术后辅助化疗 2 期先手术治疗 术后再根据病理和临床情况进行辅助化疗 对肿块较大 有保乳倾向的患者 可考虑新辅助化疗 对部分肿块大 淋巴结转移数目多的病例可选择性做放疗 3 期新辅助化疗后再做手术治疗 术后再根据临床和病理情况做放疗 化疗 以上各期患者 如果受体阳性 应该在化疗 放疗结束后给予内分泌治疗 4 期以内科治疗为主的综合治疗 相关知识 16 治疗原则 二 外科手术手术治疗是乳腺癌的主要治疗手段之一 手术方式有多种 包括乳腺癌根治术 乳腺癌扩大根治术 乳腺癌改良根治术 乳房单纯切除术及小于全乳切除的术式等 三 放射治疗放射治疗包括根治术之前或后作辅助放疗 晚期乳腺癌的姑息性放疗 四 药物治疗1 化学药物治疗作为乳腺癌综合治疗中不可或缺的一部分 全身化疗的目的在于根除机体内残余的肿瘤细胞以提高外科手术的治愈率 1 术后辅助化疗 乳腺癌术后辅助化疗明显提高乳腺癌患者的无病生存率和总生存率 辅助化疗适应症 原发肿瘤直径大于1cm 存在腋窝淋巴结转移 不伴有严重内脏器质性病变 非妊娠期 2 新辅助化疗 又称术前化疗 初始化疗和诱导化疗 是指在手术或加放疗的局部治疗前 以全身化疗作为乳腺癌的第一步治疗 然后再行局部治疗 局部治疗后继续完成拟定的化疗 HER 2过表达患者应考虑采用含曲妥珠单抗的新辅助化疗 相关知识 17 治疗原则 3 复发或转移乳腺癌化疗 复发或转移性乳腺癌治疗以姑息性化疗为主 2 内分泌治疗用于乳腺癌内分泌治疗的药物有抗雌激素药物 如他莫昔芬 托瑞米芬等 芳香化酶抑制剂 AI 阿那曲唑 来曲唑 依西美坦等 孕激素 甲地孕酮 甲羟孕酮 及黄体生成素释放素 LH RH 拮抗剂等 临床治疗以前两者为主 且根据患者月经状态选择适当的药物 一般绝经前患者首选他莫昔芬 绝经后患者首选第三代芳香化酶抑制剂 通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂 相关知识 18 第二章 疾病汇报 19 病历分析基本资料 疾病汇报 20 现病史 疾病汇报 21 疾病汇报 既往史既往无肝炎 结核等传染病病史 无药物 食物过敏史 无高血压病史及糖尿病病史 家族史否认家族遗传疾病史月经史 22 诊断 疾病汇报 23 辅检 疾病汇报 24 治疗饮食 应用药物 注意监测血常规 大生化 CT检查等 疾病汇报 25 第三章 护理问题及措施 26 护理诊断 护理目标 效果评价1 化疗的不良反应目标 病人出现化疗不良反应能及时发现和处理 病人感觉舒适 效果评价 病人化疗后不良反应较轻 感觉较舒适 2 疼痛 与肿瘤转移有关目标 病人疼痛减轻 舒适感增强 效果评价 病人疼痛控制较好 未出现爆发痛 3 有感染的危险 与化疗致机体抵抗力下降 输液港导管有关目标 病人体温正常 无感染发生 效果评价 病人未发生感染 无发热 4 焦虑 与担心疾病预后有关目标 病人无焦虑情绪 积极配合治疗及护理 效果评价 病人焦虑程度减轻 能配合治疗及护理 问题及措施 27 护理诊断 护理目标 效果评价5 营养失调 低于机体需要量与恶性肿瘤消耗 加重化疗后不良反应有关目标 病人能维持良好的营养状况 摄入足够的热量 效果评价 病人食欲增加 体重未减少 6 睡眠型态紊乱 与担心疾病进展 化疗后不良反应有关目标 病人睡眠充足 精神状态良好 效果评价 病人恢复正常的睡眠型态 7 活动无耐力 与疾病进展 营养缺乏有关目标 病人能够自主活动 生活自理 效果评价 病人生活自理 8 潜在并发症 有病理性骨折的危险 与肿瘤多发骨转移有关目标 病人未发生相关并发症或并发症发生后得到及时治疗与处理 效果评价 病人未发生骨折 问题及措施 28 护理诊断 护理目标 效果评价9 有受伤的危险 与活动能力下降 机体无力有关有关目标 预防及监控措施有力 无受伤情况发生 效果评价 无跌倒 坠床发生 10 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关目标 病人及家属能够描述所患疾病病程与治疗方面知识 效果评价 病人已加深对疾病知识的认知程度 问题及措施 29 1 心理护理 由于疾病的折磨和精神的摧残 加以手术 化疗对机体的打击 至毁损性破坏 患者往往存在焦虑 悲观 绝望的心理状态 作为护理人员 要了解并掌握不同心理 主动与患者沟通 勤巡视 多交谈 宣教化疗的不良反应及其并发症的预防措施 从而提高乳腺癌的远期疗效 2 饮食护理 要指导患者进低脂肪 高热量 高纤维 高蛋白 易消化 富含多种维生素类食物 多食新鲜的蔬菜 水果 忌食生冷 质硬 产气 刺激性和不洁食物 多饮水 食欲下降时 遵医嘱使用增加食欲的药物 按医嘱补充液体和电解质 维持正常体液平衡 必要时静脉营养保证热量的摄入 监测体重 血红蛋白等指标 3 休息与活动 保护室内空气新鲜 每日定时通风 室内禁吸烟 避免尘埃 烟雾 噪声等刺激 注意保暖 避免受凉 提供一个安静 舒适的休养环境 保证病人充足的睡眠 以减轻病人疼痛 观察疼痛的部位 性质 程度及持续时间 遵医嘱使用止痛药物 分散病人的疼痛注意力 疼痛加重时应卧床休息 4 并发症的预防及护理 1 消化道毒副反应的护理 鼓励患者少量多餐 饮食宜清淡 食欲不振时可遵医嘱口服多酶片或甲地孕酮等 帮助消化 增进食欲 耐心劝导患者 鼓励进食 呕吐严重者注意观察呕吐的次数 量及颜色 配合应用止吐治疗 有肝功能损害的 应指导患者卧床休息 少食多餐 进有营养的易消化饮食 护理措施 30 2 感染 要严密观察患者血象及体温变化 做好口腔黏膜 皮肤 会阴部的清洁 指导患者注意休息 加强营养 使用输液港注意无菌操作 防止发生导管相关性感染 3 骨髓抑制 骨髓抑制为化疗药物常见毒性反应 主要表现为外周血白细胞和血小板数减少 对红细胞影响较小 化疗期间应每周查血常规1 2次 当白细胞低于4 0 109 L时应停止用药 白细胞低于3 0 109 L时 减少外出 避免感染 低于2 0 109 L时可应用粒细胞集落刺激因子如惠尔血 瑞白等提升白细胞 限制探视 避免交叉感染 低于1 0 109 L时除升白细胞外 还需实行保持性隔离 成份输血 抗感染治疗 血小板减少时应观察皮肤黏膜的出血倾向 必要时输血小板 警惕颅内出血的发生 4 肌肉酸痛反应 常发生于化疗2 3