内科护理学循环系统常见症状体征的护理.ppt

内科护理学 循环系统常见症状体征的护理 广东药学院护理学院由天辉副教授 学习目标 掌握 1 循环系统疾病病人常见症状的护理评估要点 2 循环系统疾病病人常见症状的护理措施 熟悉 循环系统疾病的常见症状 循环系统疾病病人常见症状 一 心源性呼吸困难二 心源性水肿三 心悸四 胸痛 1 左心功能不全 发生机制 心源性呼吸困难 2 右心功能不全 发生机制 心源性呼吸困难 1 劳力性呼吸困难 exertionaldyspnea 心源性呼吸困难 类型 2 夜间阵发性呼吸困难 nocturnalparoxysmaldyspnea 心源性呼吸困难 类型 3 端坐呼吸 Orthopnea 心源性呼吸困难 类型 1 病史 询问有无心血管疾病病史 了解呼吸困难发生与发展的特点 引起呼吸困难的体力活动类型 睡眠情况 何种方法可使呼吸困难减轻 是否有咳嗽 咳痰 乏力等伴随症状 2 身体评估 注意病人的脉搏 血压 呼吸频率 节律及深度的改变 意识状况 面容与表情 体位 皮肤粘膜有无水肿 发绀 颈静脉充盈程度等 两侧肺底是否可闻及湿啰音或哮鸣音 有无心率 心律 心音的改变 3 实验室及其他检查 SaO2 血气分析 X线等 心源性呼吸困难 护理评估 1 活动无耐力与氧的供需失调有关 2 气体交换受损与肺淤血 肺水肿或伴肺部感染有关 心源性呼吸困难 护理诊断 1 休息与活动 2 调整体位根据病情取舒适体位 3 保持呼吸道畅通 4 氧疗 5 输液护理 6 密切观察病情变化记录心电图 测量血压 体温 脉搏 观察呼吸状态和类型 听诊心肺 SaO2 94 应报告医生 心源性呼吸困难 护理措施 主要是右心衰竭引起 也可见于渗出性心包炎或缩窄性心包炎 导致水肿的原因是由于有效循环血量减少 肾血流量降低 继发醛固酮增多引起的钠和水的潴留 此外 水钠潴留和静脉淤血致使毛细血管压升高 组织液回吸收减少而发生水肿 发生机制 心源性水肿 水肿特点 心源性水肿 水肿从身下垂部位开始 以脚踝内侧 胫前部明显 呈凹陷性 逐渐延及全身 发展缓慢 久病卧床者出现背骶部及会阴部水肿 重者出现胸水 腹水 1 病史既往有心脏疾病病史 了解水肿出现的部位 时间 程度 发展速度 水肿与饮食 体位及活动的关系 询问病人的饮水量及摄盐量等 治疗方法及效果 2 身体评估体检水肿程度 范围 颈静脉充盈 还应注意有无胸水征 腹水征 水肿部位长期受压易致皮肤溃烂 水肿液外渗 软组织坏死形成压疮 3 实验室及其他检查 有无低蛋白血症及电解质紊乱 心源性水肿 护理评估 1 体液过多与钠 水潴留 低蛋白血症有关 2 有皮肤完整性受损的危险与水肿部位循环改变 强迫体位或躯体活动受限有关 心源性水肿 护理诊断 1 钠盐的限制 2 每天测量体重 腹围 记录液体出入量 以观察水肿的消长 3 加强皮肤护理 4 劝慰病人精神放松 避免情绪紧张 使其安静卧床休息 5 维持体液平衡 纠正电解质紊乱 观察体重变化 测量 小时尿量 每日进液量控制在前一天尿量加 ml左右 根据血压 脉搏 呼吸控制和调整滴速 应用利尿剂的病人注意用药后尿量和体重变化 随时测血钾 钠 氯 并按医嘱