内科大查房(修改版).ppt

内科大查房 第四辑 脑卒中 青年 祸兮 福兮 脑血管病科35床病例讨论 病例摘要 CompanyLogo 姓名 孙某某 性别 男 年龄 30岁 于2018 4 29 8 35因 突发全身抽搐 右侧肢体乏力2小时55分 入院 现病史 患者于2小时55分前工作时无明显诱因出现全身抽搐 具体情况不详 持续时间短 可自行缓解 伴有右侧肢体乏力 行颅脑CT平扫 未见异常 既往史 既往测得血压收缩压 140mmHg 其后复查血压正常 入院查体 血压112 73mmHg 心肺腹查体未见明显异常 神志清楚 言语不利 构音障碍 左侧上肢肌力II级 左下肢肌力III级 肌张力正常 右侧肢体肌力肌张力正常 NIHSS评分10分 辅助检查 颅脑CT平扫 未见异常 心电图 窦性心律 正常心电图 凝血功能4项检测 凝血酶原时间测定 PT 15 8秒 纤维蛋白原测定 Fib 6 22g l D 二聚体测定 0 9mg L 肝功能8项检测 血清白蛋白测定 ALB B 23 3g L 随机血糖 6 64mmol L 入院治疗 CompanyLogo 入院初步诊断 1 脑梗死 2 低蛋白血症入院处理 患者发病2小时55分 在溶栓时间窗 3 4 5小时 内 经家属同意后予阿替普酶60mg静脉溶栓治疗 溶栓过程中送磁共振室行颅脑MRI MRA检查 右侧额 颞 枕 顶叶 右侧基底节区 放射冠多发脑梗塞 急性期 双侧筛窦 双侧上颌窦炎症 左侧上颌窦粘膜下囊肿 MRA提示右侧大脑中动脉M1远段闭塞 主要血管分支明显减少 走行僵直 局部变细 考虑右侧大脑中动脉主干闭塞 为明确血管情况 完善磁共振后立即送往介入室行全脑血管造影术检查 术中可见 右侧大脑中动脉上干闭塞 右侧大脑前动脉主干及分支显影正常 经微导管缓慢注入5mg阿替普酶 10分钟后复查造影见右侧大脑中动脉上干再通 上干远端闭塞 大脑前动脉软膜支向大脑中动脉供血区代偿供血 治疗效果 术后 约溶栓2小时后 查体患者左上肢肢体肌力3级 左下肢肌力4级 目前治疗后患者言语功能及左侧肢体乏力症状较前明显好转 左侧肢体肌力IV 级 肌张力正常 右侧肢体肌力肌张力正常 检查结果 影像 CompanyLogo 颅脑MRI 右侧额 颞 枕 顶叶 右侧基底节区 放射冠多发脑梗塞 急性期 检查结果 影像 CompanyLogo 颅脑MRA 右侧大脑中动脉M1远段闭塞 检查结果 造影 CompanyLogo 检查结果 造影 CompanyLogo 病程时间节点 CompanyLogo 5 25发病5 59到我院急诊6 32完成头颅CT 抽血检查8 05办理入住神经内科 请我科二线医师查看病人 考虑脑梗死8 35入住脑血管病科9 02阿替普酶60mg静脉溶栓治疗 同时送磁共振室行颅脑MRI MRA检查10 25于导管室完成股动脉穿刺11 55全脑血管造影术 动脉溶栓治疗完成 3小时37分 讨论一 1 脑梗死的溶栓适应症 2 溶栓后行磁共振检查发现大面积脑梗死 该如何处理 溶栓适应证及禁忌证 CompanyLogo 动脉溶栓 取栓 节选 CompanyLogo 适应症 1 年龄18岁以上2 大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗 建议动脉溶栓 前循环闭塞发病时间6小时以内 后循环大血管闭塞发病时间在24小时内 机械取栓 前循环8小时以内 后循环24小时内 禁忌症 1 CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死 超过大脑半球1 3 2 若进行动脉溶栓 参考静脉溶栓禁忌症标准 问题一 他为什么会得脑梗死 CompanyLogo 患者脑梗死诊断明确 他有哪些常见的脑卒中危险因素 高龄 30岁男性 高血压 既往测得血压收缩压 140mmHg 其后复查血压正常 住院期间监测血压 107 131 60 89mmHg 糖尿病 随机血糖 6 19mmol L 空腹血糖5 52mmol L 糖化血红蛋白测定 6 0 心脏病 心脏彩超 静息状态下心内结构及血流未见明显异常 心电图结果提示窦性心律 正常心电图 血管硬化 颈动脉血管彩超 椎动脉彩超未见异常 双下肢动静脉彩超血管未见异常 血脂异常 血脂7项检测 血清甘油三脂测定 TG B 3 02mmol L 血清总胆固醇测定 CHOL B 8 85mmol L 血清低密脂胆固醇 LDL B 7 83mmol L 高同型半胱氨酸血症 同型半胱氨酸检测 26 30 mol L 高尿酸血症 血尿酸测定 758 9 mol L 讨论二 青年脑卒中的病因 常见的青年脑卒中病因有哪些 CompanyLogo 1 动脉病变 1 动脉粥样硬化2 非动脉硬化 1 动脉夹层2 烟雾病3 炎症性疾病4 辐射所致动脉疾病2 心源性脑卒中 1 心脏瓣膜病和心内膜病变2 心律失常 房颤多见3 卵圆孔未闭4 心脏粘液瘤3 高凝状态 1 抗心磷脂抗体综合征2 高黏血症3 蛋白C和蛋白S缺乏4 其他 1 偏头痛2 口服避孕药3 特发性 其他检查结果 CompanyLogo 静脉血常规 白细胞计数 WBC B 19 79 109 L 血红蛋白测定 HGB B 110g L 红细胞比积测定 HCT B 31 4 中性粒细胞比值 NEUT B 88 9 术前四项 乙肝 丙肝抗体 艾滋病毒抗原抗体 梅毒螺旋体抗体均未见异常 甲状腺功能3项 未见异常 血沉试验 76mm h 2018 05 02干燥综合症2项 系统性红斑狼疮4项 系统性血管炎3项 抗磷脂综合症3项 风湿6项 抗核抗体测定 ANA 均为阴性 肝功能5项 血清谷丙转氨酶 ALT B 5U L 血清白蛋白测定 ALB B 25 2g L 血清总蛋白测定 TP B 57 2g L 凝血功能4项检测 凝血酶原时间测定 PT 15 8秒 纤维蛋白原测定 Fib 6 22g l D 二聚体测定 0 9mg L 胸部正位片 双肺纹理增粗 增多 心肌酶 肌钙蛋白I未见异常 问题二 白蛋白为什么这么低 CompanyLogo 4 29肝功能5项 血清白蛋白测定 ALB B 25 2g L 血清总蛋白测定 TP B 57 2g L 5 1肝功能8项检测 血清白蛋白测定 ALB B 21 3g L 血清总蛋白测定 TP B 45 0g L 5 5肝功能5项检测 血清白蛋白测定 ALB B 23 5g L 血清总蛋白测定 TP B 45 3g L 线索 CompanyLogo 肝肾情况 05 01肾功能5项 血清肌酐测定 Cr B 58 0 mol L 05 05生化常规8项 血清肌酐测定 Cr B 33 0 mol L 血清尿素氮测定2 63mmol L 04 29肝功能5项 血清谷丙转氨酶 ALT B 5U L 泌尿系彩超 双肾 输尿管未见明显异常 腹部 肝胆胰脾 彩超 胆囊壁增厚 白蛋白排出情况 05 0224小时尿蛋白定量 872 8mg 24h 检查期间一直卧床休息 05 824小时尿蛋白 7333 5mg 24小时 疑问 前后检查结果为何差别如此之大 5 1至5 624小时尿量 1510 2350 4300 3570 缺 3940 单位 ml 既往病史 追问病史 患者幼时曾有 肾炎 病史 具体情况不详 16 CompanyLogo 肾病综合征并发症 讨论二 1 该病人能否可确诊为肾病综合征 2 该青年脑梗死是否主要与肾病有关 治疗方案 CompanyLogo 术后继续以调脂 改善侧支循环 补充白蛋白等对症处理 此前予拜阿司匹林抗血小板聚集治疗 5 3起予低分子肝素1支qd抗凝预防血栓形成治疗