下肢深静脉血栓的防治

下肢深静脉血栓的防治 内容概要 DVT的病因及危险因素DVT的分型及临床表现DVT的诊断DVT的治疗及预防 概念 深静脉血栓形成 deepveinthrombosis DVT 是指血液在深静脉血管内不正常的凝结 阻塞管腔 导致静脉回流障碍 全身主干静脉均可发病 尤其是下肢静脉 又以左下肢最为多见 男性略多于女性 病因 1 血流滞缓 2 血管壁损伤或异物置入 3 血液高凝状态 血流滞缓 Kakkar发现血流滞缓是造成血栓形成的重要因素 静脉淤血后造成局部组织缺氧 导致凝血酶积聚 细胞破坏后释放血清素和组胺 凝血酶 血清素和组胺等物质均可诱发血栓的形成 因手术或瘫痪卧床 长时间乘车船旅行 产程过长等都可使血流滞缓 极易引起DVT 血管壁损伤 生理条件下 静脉内皮细胞层含有大量的肝素 蛋白质C 前列腺素等抗凝 防止血小板黏附的物质 静脉内皮中存在的核苷酸外酶 能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集 血管壁损伤后上述抗凝物质受损 且激活内源性及外源性凝血途径 导致血栓形成 血液高凝状态 组织和细胞的损伤 见于休克 创伤 手术 组织坏死和输血反应等 药物所致 见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用 肝素治疗病人有5 产生肝素血小板抗体 疾病所致 见于红细胞增多症 白血病 癌肿 糖尿病 高胱氨酸尿症 高脂血症 红斑狼疮 妊娠和脓毒血症等 血栓形成的过程 血管内膜粗糙 静脉内血流形成漩涡 血小板沉积 血小板继续沉淀形成小梁 小梁周有白细胞粘附血小板小梁间形成纤维蛋白网 网眼内充满红细胞血管腔阻塞 局部血流停滞血液凝固 DVT的临床分期 急性期 指发病后7天以内 亚急性期 指发病第8天 30天 1个月 慢性期 发病30天以后 所指的早期 包括急性期和亚急性期 DVT的分型 根据发病部位的不同可分为以下三种类型 周围型中央型混合型 DVT的分型 周围型 血栓局限于小腿深静脉丛 表现为小腿肿胀疼痛和压痛 Homans征 即直腿伸踝试验 检查时嘱患者下肢伸直 将踝关节背屈时 由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉 引起小腿肌肉深部疼痛 为阳性 提示小腿深静脉血栓形成 DVT的分型 中央型 血栓局限于髂股静脉 表现为患肢肿胀 疼痛和局部沿静脉行程的压痛 可有静脉曲张 DVT的分型 混合型 血栓弥漫于整条患肢深静脉系统 表现为患肢明显肿胀 疼痛和压痛 沿股静脉行程可扪及条索状肿块 病人行走较困难 下肢深静脉血栓形成的类型 DVT的临床表现 DVT病人相当一部分并无症状 当血栓导致血管壁及其周围组织炎症反应 以及血栓堵塞静脉腔 造成静脉血液回流障碍后 可有不同的临床表现 急性期主要表现为 疼痛 下肢肿胀 代偿性浅静脉曲张 全身反应 DVT的临床表现 疼痛 疼痛为最早出现的症状 多出现在小腿腓肠肌 大腿或腹股沟等部位 大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感 活动后加剧 卧床休息或抬高患肢可减轻 一般情况下疼痛出现后逐渐加重 并持续数天 DVT的临床表现 肿胀 下肢肿胀为最主要的表现 除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外 绝大多数为单侧下肢肿胀 如果血栓位于下肢主干静脉 可迅速引起静脉回流障碍 导致患肢肿胀 病变多发于腓肠肌静脉丛或髂 股静脉 除部分血栓可溶解或局限于发病部位外 其余血栓可能向近 远端蔓延累及整个深静脉主干而表现为整个下肢的剧烈肿胀 女性 50岁 左下肢膝以下水肿 DVT的临床表现 浅静脉曲张 浅静脉曲张是浅静脉血栓形成后的激发代偿反应 如果血栓累及深静脉主干 特别是髂 股静脉段 腹股沟的浅静脉曲张 右下肢深静脉血栓致浅静脉曲张 DVT的临床表现 全身反应 静脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反应 体温升高 心率增快 白细胞计数增高等 体温一般不超过38 0 有些起病急促 疼痛剧烈 数小时内整个患肢出现肿胀 体温降低 发绀 足背动脉波动减弱或消失 肿胀肢体可导致有效循环血量的丢失 严重时可导致休克的发生 DVT的诊断 根据患肢肿胀 疼痛 浅静脉曲张的临床表现DVT的诊断一般不难 对临床可疑病例则需进一步通过一些特殊检查来明确诊断 DVT临床可能性评估 临床可能性 低度 0 中度 1 2分 高度 3 若双侧下肢均有症状 以症状严重的一侧为准 常用的检查手段有以下六种 1 下肢周径测量 小腿 髌骨下缘10CM2 多普勒超声检查3 酶联免疫吸附法检测 敏感性大于99 4 下肢上行性静脉造影5 磁共振静脉造影6 多排螺旋CT静脉造影 DVT的诊断血管多普勒超声 多普勒超声 能准确判断主干静脉内是否有血栓 是一种简便有效无创的检查方法 对血栓的检测有较高的敏感性和特异性 可在一定程度上代替静脉造影检查 DVT的诊断静脉造影 静脉造影 是诊断深静脉血栓的金标准 可使静脉直接显影 准确的判断有无血栓及血栓的位置 范围和侧枝循环的情况 其X线表现主要有以下三种类型 闭塞或中断充盈缺损再通 急性肢体缺血综合征 DVT的治疗 1 一般治疗 卧床休息 急性期 发病7天内 患肢制动并给予抬高20 30cm 禁止按摩热敷 2 抗凝治疗 标准疗法 推荐应用低分子肝素皮下注射 q12h 对于严重的肾功能衰竭患者建议应用静脉肝素 DVT的治疗 3 溶栓治疗 常用药物有尿激酶 蕲蛇酶等4 导管溶栓治疗5 手术取栓6 放置下腔静脉滤器7 体位治疗慢性DVT 运动 腿部加压 疼痛及肿胀消除速度比卧床休息恢复的快 DVT的治疗介入放射治疗 下腔静脉滤网的置入 为防止溶栓过程中血栓脱落导